中國高尿酸血癥和痛風(fēng)

診斷指南（）高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同曰2次血尿酸水平超過420umol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)可在腎臟沉積引起急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱之為尿酸性腎病。高尿酸血癥高尿酸血癥高尿酸血癥高尿酸血癥高尿酸+痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)是壹種持續(xù)慢性的病理生理過程，其臨床表型具有明顯的異質(zhì)性。高尿酸血癥患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%，已成為繼糖尿病之後又壹常見代謝性疾病。1.85億高尿酸血癥目錄Content3條總則是所有患者都應(yīng)遵守的治療原則10條推薦意見是針對特定目的人群和臨床狀況的提議GRADE分級總則總則1：健康生活方式總則2：終身控制尿酸總則3：定期監(jiān)測靶器官總則1提議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式:包括控制體重、規(guī)律運動；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。痛風(fēng)是生活方式有關(guān)疾病高熱量飲食酗酒體重增加甜味劑果糖豆制品總則2提議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終身關(guān)注血尿酸水平的影響原因，壹直將血尿酸水平控制在理想范圍；血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其有關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的主線原因。大部分患者需終生服用降尿酸藥物部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停藥終身尿酸目的260～420mmol/L總則3應(yīng)告知所有患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是壹種慢性、全身性疾病，可導(dǎo)致多種靶器官的損傷，也許影響預(yù)期壽命，應(yīng)定期監(jiān)測靶器官損害并及時處理有關(guān)合并癥。定期篩查與監(jiān)測靶器官損害高尿酸血癥痛風(fēng)腎結(jié)石糖尿病心腦血管病慢性腎病推薦意見1、痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床分型。3、痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目的。4、高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇。2、無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目的。5、高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的措施和控制目的。推薦意見6、痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。8、難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。9、高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇。7、痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期防止痛風(fēng)發(fā)作措施。10、高尿酸血癥與痛風(fēng)患者有合并癥時有關(guān)藥物的選擇。推薦意見痛風(fēng)的診斷推薦采用ACR/EULAR的分類原則(1B)；無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的診斷根據(jù)(2C)；提議年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者根據(jù)24h尿尿酸排泄量(UUE)和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型(2B)。問題1：痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床分型。必要條件將“至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或觸痛”作為診斷流程準(zhǔn)入的必要條件。充分條件將“在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶，或出現(xiàn)痛風(fēng)石”作為確診的充分條件。若不符合此項充分條件，則依據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果累計賦分，≥８分可臨床診斷痛風(fēng)。新版痛風(fēng)分類原則高尿酸血癥的分型01腎臟排泄不良型02腎臟負(fù)荷過多型03混合型04其他型UUE≤600且FEUA＜5.5%UUE＞600且FEUA≥5.5%UUE＞600且FEUA＜5.5%UUE≤600且FEUA≥5.5%推薦意見血尿酸水平≥540umol/L(2B)或血尿酸水平≥480umol/L且有下列合并癥之壹:高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)(2B)。無合并癥者，提議血尿酸控制在＜420umol/L；伴合并癥時，提議控制在＜360umol/L(2C)。問題2：無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目的。推薦意見痛風(fēng)患者提議血尿酸≥480umol/L時開始降尿酸藥物治療(2C)；血尿酸≥420且合并下列任何狀況之壹時起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲(2B)；問題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目的。推薦意見提議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩和後2～4周開始降尿酸藥物治療；正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不提議停用降尿酸藥物(2B)。提議痛風(fēng)患者控制血尿酸＜360umol/L，合并上述狀況之壹時，控制血尿酸水平＜300umol/L(2B)，不提議將血尿酸長期控制在＜180umol/L(2B)。問題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目的。降尿酸治療時機及目的無癥狀高尿酸血癥痛風(fēng)患者治療時機≥540≥480伴合并癥≥480≥420伴合并癥控制目標(biāo)＜420＜360＜360＜300提議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩和後2～4周開始降尿酸藥物治療，已使用者不停藥不適宜長期控制在180如下推薦意見選藥時應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的壹線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的壹線用藥；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不壹樣作用機制的降尿酸藥物；不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。問題4：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇。降尿酸藥物特點降別嘌醇：關(guān)注超敏反應(yīng)，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量非布司他：尤其適用于慢性腎衰，注意心血管事件。排苯溴馬?。鹤⒁獯罅匡嬎?、堿化尿液、測肝功能腎結(jié)石高危風(fēng)險不推薦使用。慢性肝病謹(jǐn)慎使用。黃嘌呤氧化酶克制劑非布司他20mg/d，最大80mg/d；苯溴馬隆25mg/d，最大100mg/d推薦意見提議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿PH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時，定期監(jiān)測晨尿PH值(2C)，可用簡易尿PH儀自行監(jiān)測(2C)。PH值＜6.0時，提議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿PH值維持在6.2～6.9，以減少尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解(2C)。問題5：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的措施和控制目的。堿化尿液措施及目的碳酸氫鈉枸櫞酸制劑最佳晨尿PH值晨尿PH＜66.2～6.9PH＞7低PH尿是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因苯溴馬隆可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率推薦意見痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1B)；有消化道出血風(fēng)險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，提議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶２(COX-2)克制劑(2B)；問題6：痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。推薦意見痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，提議首選全身糖皮質(zhì)激素治療(2B)；疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥７分，或≥２個大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或壹種藥物療效差的患者，提議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用(2C)。問題6：痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療小劑量秋水仙堿：有效且不良反應(yīng)明顯減少，盡早使用。首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg，1～2次/d。NSAID：一線用藥，建議早期足量服用。依托考昔與吲哚美辛和雙氯芬酸療效相當(dāng)，建議優(yōu)先考慮塞來昔布與阿司匹林聯(lián)用。糖皮質(zhì)激素效果與NSAID相似，但能更好緩解關(guān)節(jié)活動痛，建議口服強的松0.5mg/(kg·d)，3～5d停藥，其他激素按照等效抗炎劑量交換對于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作(疼痛VAS≥７)、多關(guān)節(jié)炎或累及≥２個大關(guān)節(jié)者，建議使用２種或以上鎮(zhèn)痛藥治療，但不建議口服NSAID和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。推薦意見痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量(0.5～1mg/d)秋水仙堿防止痛風(fēng)發(fā)作，至少維持３～６個月(1A)；對于腎功能不全患者，提議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量(2B)；不能耐受秋水仙堿的患者，提議小劑量NSAID(不超過常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素(強的松≤10mg/d)防止發(fā)作，至少維持３～６個月(2B)；提議小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量以防止或減少痛風(fēng)發(fā)作(2B)。問題７：痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期防止痛風(fēng)發(fā)作措施。降尿酸初期防止痛風(fēng)長期降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵。都要維持3～6個月。由于痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。小劑量秋水仙堿(0.5～1mg/d)，至少維持3～6個月。eGFR35～59，最大用量0.5mg/d；eGFR10～34，最大用量0.5mg/d，隔日1次；eGFR＜10，禁用。對秋水仙堿不耐受的患者，推薦使用小劑量NSAID(不超過常規(guī)劑量的50%)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的二線藥物。萘普生250mgbid、消炎痛50mgbid對于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性腎功能不全，推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素(強的松≤10mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。推薦意見難治性痛風(fēng)是指具有如下三條中至少壹條：(1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360umol/L；(2)規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；(3)存在多發(fā)性和(或)進(jìn)展性痛風(fēng)石(2C)。問題8：難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。推薦意見治療方面提議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療(2B)；疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難治性痛風(fēng)患者，可考慮使用白細(xì)胞介素1(IL-1)或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑(2C)；如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，可考慮手術(shù)治療(2C)。問題８：難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。國內(nèi)未上市推薦意見高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病患者推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期，個體化選擇降尿酸藥物及劑量(1C)；提議eGFR＜30時，降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他(2C)。問題９：高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇。當(dāng)合并慢性腎臟疾病時全部經(jīng)腎臟代謝eGFR≥60起始劑量100mg/d最大劑量800mg/deGFR15～59起始劑量50mg/d最大劑量200mg/deGFR＜15禁用別嘌醇主要在肝臟代謝降尿酸效果及腎臟的保護(hù)作用更佳eGFR＜30起始劑量20mg/d最大劑量40mg/d非布司他主要經(jīng)膽道排泄eGFR＞30不受影響eGFR＜30不推薦使用腎結(jié)石，慢性肝病慎用苯溴馬隆推薦意見高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時，提議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑(2C)，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單