安全生產(chǎn)目標(biāo)自評(píng)表

自評(píng)單位：（公司代碼）-AMZP-2013-01

序號(hào)安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)完成情況改進(jìn)與建議

自評(píng)人:審核人:自評(píng)時(shí)間:年月日

安全生產(chǎn)目標(biāo)考評(píng)表

被考評(píng)單位：（公司代碼）-AMKP-2013-01

序號(hào)單位安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)完成情況修正或更新

考評(píng)單位:考評(píng)人:考評(píng)時(shí)間:年月日

法律法規(guī)及其他要求符合性檢查表

（公司代碼）-FGYF-2013-01

適用的法律法規(guī)及其符合性（執(zhí)行情況及存在

文件名稱(chēng)改進(jìn)措施

他要求的問(wèn)題）

檢查單位:檢查人:年月日

安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議記錄

（公司代碼）-AWHJ-2013-01

時(shí)間地點(diǎn)

主持人記錄人

參加

人員（簽

字）

缺席

人員

會(huì)議紀(jì)要:

決議事項(xiàng):

安委會(huì)會(huì)議決議事項(xiàng)落實(shí)情況反饋表

（公司代碼）-ATVJL-2013-01

要求完成日完成的實(shí)際完成

序號(hào)需要落實(shí)的決議事項(xiàng)責(zé)任單位

期情況日期

核查人:審核人:核查時(shí)間:年月日

車(chē)間、班組安全例會(huì)會(huì)議記錄

（單位代碼）-CBLJ-2013-01

時(shí)間地點(diǎn)

主持人記錄人

參加

人員

缺席

人員

會(huì)議內(nèi)容

會(huì)議紀(jì)要:

決議事項(xiàng):

安全生產(chǎn)合理化建議登記表

（公司代碼）-HLHJ-2013-1

姓名工作單位工作崗位

現(xiàn)狀分析：

實(shí)施內(nèi)容及采取合理化建議后達(dá)到的預(yù)期效果：

基層單公司領(lǐng)

位審核導(dǎo)審核

意見(jiàn)意見(jiàn)

年月日年月日

說(shuō)明：本表版面不夠，自行可增添附頁(yè)。

安全生產(chǎn)投訴表

（公司代碼）-AQTS-2013-01

投訴人投訴時(shí)間

投訴

事項(xiàng)

投訴

人對(duì)處

理的

意見(jiàn)

單位意

見(jiàn)

安全生產(chǎn)投訴事件調(diào)查處理表

（公司代碼）-ATDC-2013-01

核查人核查時(shí)間

被投訴

核查單位

單位

投訴事

件的確

認(rèn)情況

處理意

見(jiàn)

處理意

見(jiàn)的落

實(shí)情況

被核查單位負(fù)責(zé)人（簽字）:核查單位負(fù)責(zé)人（簽字）:

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)計(jì)劃

（公司代碼）-ABZP-2013-01日期：年月日

自審日期工作負(fù)責(zé)人計(jì)劃完成日期

自評(píng)

目的

參加

人員

自評(píng)

內(nèi)容

準(zhǔn)備

工作

自評(píng)

方案

編制人:批準(zhǔn)人:

供應(yīng)商登記表

（公司代碼）-GYSD-2013-01日期：年月日

單位名稱(chēng)

地址

法定代表人聯(lián)系人電話(huà)

主要供應(yīng)

的物資

供應(yīng)活動(dòng)

存在的危

險(xiǎn)性

序號(hào)各種資質(zhì)有效期

供應(yīng)期間

安全表現(xiàn)

評(píng)估

填表人:審核人:

承包商登記表

（公司代碼）-CBSD-2013-01日期：年月日

單位名稱(chēng)

地址

法定代表人聯(lián)系人電話(huà)

承包范1韋1

承包活動(dòng)

存在的危

險(xiǎn)性

序號(hào)各種資質(zhì)有效期

承包期間

安全表現(xiàn)

評(píng)估

填表人:審核人:

文件發(fā)放紀(jì)錄表

（公司代碼）7JFJ-2013-01

文件類(lèi)別文件編號(hào)

文件標(biāo)題

發(fā)放人抄送份存檔份

序領(lǐng)取

接收單位接收人發(fā)放日期原文件是否已收回

號(hào)份數(shù)

1辦公室

2安全科

3設(shè)備科

4技術(shù)科

5財(cái)務(wù)科

6

7

8

9

10

11

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

上級(jí)文函登記表

（公司代碼）-SWHD-2013-01

備

序號(hào)日期來(lái)文函單位文函號(hào)及標(biāo)題批送領(lǐng)導(dǎo)處理結(jié)果

注

來(lái)訪登記表

（公司代碼）-LFDJ-2013-01

序備

來(lái)訪人來(lái)單位時(shí)間訪問(wèn)內(nèi)容接待人出單位時(shí)間

號(hào)注

文件修訂申請(qǐng)表

（公司代碼）-WJXS-2013-01

文件名稱(chēng)文件號(hào)

申請(qǐng)修訂部門(mén)編制部門(mén)

需要修訂的內(nèi)容：

修訂原因：

申請(qǐng)人：日期：

修訂部分內(nèi)容：

申請(qǐng)人：日期：

審核意見(jiàn)：

審核人：日期：

批準(zhǔn)意見(jiàn)：

批準(zhǔn)人：日期：

修訂文件的實(shí)施情況：

修訂人：日期：

文件修訂記錄表

（公司代碼）-WJXJ-2013-01

文件號(hào)文件名稱(chēng)修改時(shí)間修改原因

文件借閱記錄表

（公司代碼）-WJYJ-2013-01

序約定歸借閱實(shí)際歸

文件號(hào)文件名稱(chēng)借閱人批準(zhǔn)人

號(hào)還時(shí)間時(shí)間還時(shí)間

安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲登記表

（公司代碼）-AJCD-2013-01

序號(hào)姓名部門(mén)工種安全表現(xiàn)及評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲日期

填表人:批準(zhǔn)人:

安全生產(chǎn)先進(jìn)單位審批表

（公司代碼）-AXDS-2013-01時(shí)間：年月日

單位名稱(chēng)

填表人單位負(fù)責(zé)人

主

要

事

跡

安

安全

委

管理

科長(zhǎng)（簽字）會(huì)主任（簽字）

科意

意

見(jiàn)

（蓋章）見(jiàn)（蓋章）

年月日年月日

安全生產(chǎn)先進(jìn)個(gè)人審批表

（公司代碼）-AXGS-2013-01

姓名性另IJ崗位

所在單位

主

要

事

跡

安

單

全

位

科

意

意

見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）科長(zhǎng)（簽字）

見(jiàn)

（蓋章）（蓋章）

年月口年月口

安

委

會(huì)主任（簽字）

忌（蓋章）

見(jiàn)

年月日

安全隱患排查表

單位：（公司代碼）-AQYP-2013-01

排查時(shí)間

檢查人員

排查路線(xiàn)

排查方案

隱患及其

地點(diǎn)

整改意見(jiàn)

備注

記錄人:單位負(fù)責(zé)人:

安全檢查記錄表

檢查形式：（公司代碼）-AQJJ-2013-01

檢查單位

參檢人員

受檢部門(mén)

陪檢人員

檢查方案及

內(nèi)容

存

在

問(wèn)

題

整

改

忌士9

見(jiàn)

受檢單位負(fù)

安全部門(mén)負(fù)責(zé)人

責(zé)人

備注：

記錄員:時(shí)間:年月日

安全隱患整改通知單

檢查形式：（公司代碼）-AYZT-2013-01

檢查單位檢查時(shí)間年月日

參檢人員限期整改時(shí)間年月日

受檢單位記錄人員

隱患內(nèi)容

整改建議

受檢單位

檢查單位負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)人

備注:

隱患治理情況登記表

（公司代碼）-YHZD-2013-01

隱患等級(jí)

序號(hào)時(shí)間隱患情況責(zé)任人隱患治理情況備注

（一般/重大）

變化管理表

（公司代碼）-BHGL-2013-01

否

屬于哪種是變化變化帶來(lái)的

化

變化的類(lèi)型變變化時(shí)間控制措施

變化類(lèi)型內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)

企業(yè)改制

機(jī)構(gòu)或職能、

相關(guān)方

法律法規(guī)和其他

要求

工藝技術(shù)條件

人員變化

采用新技術(shù)、工

藝

采用新設(shè)備和材

料等

其他類(lèi)型

填表人:年月日審核人:年月日

班前會(huì)議記錄本

班年月H星期（公司代碼）BQHJ20]30]

一、上班交待安全事項(xiàng)及班前檢查情況

二、傳達(dá)上級(jí)、公司、車(chē)間文件

三、生產(chǎn)任務(wù)（包括作業(yè)地點(diǎn)、人員、工作量）

四、安全注意事項(xiàng)及對(duì)作業(yè)地點(diǎn)的事故隱患處理方法

本班在冊(cè)人數(shù)：主持會(huì)議人:

實(shí)際到會(huì)人數(shù)：班長(zhǎng):

安全隱患確認(rèn)表

地點(diǎn)：（公司代碼）-AQYQ-2013-01

序號(hào)確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)結(jié)果

班前班中班后

存在問(wèn)題采取措施執(zhí)夕亍人完成時(shí)間

確認(rèn)人簽字:時(shí)間:年月日

交接班記錄

（公司代碼）-JJBJ-2013-01日期：年月日

交班人接班人

上班交接問(wèn)題本班記事

夜

班

值班人員

交班人接班人

上班交接問(wèn)題本班記事

白

班

值班人員

交班人接班人

上班交接問(wèn)題本班記事

中

班

值班人員

年度安全措施計(jì)劃表

（公司代碼）-NACJ-2013-01年月日

序號(hào)安措項(xiàng)目使用單位費(fèi)用（萬(wàn)元）備注

總計(jì)

計(jì)劃人:審核人:

年度安措項(xiàng)目申報(bào)表

單（立：（公司代碼）-NACS-2013-01

安全隱患或整改措施（技術(shù)改造、安全設(shè)施檢測(cè)需要資金

序號(hào)備注

存在問(wèn)題及維護(hù)、配備監(jiān)控設(shè)施及安全器材等）（萬(wàn)元）

總計(jì)

填報(bào)人:審核人:年月日

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況年匯總表

（公司代碼）-AFSH-2013-01

使用資金

序號(hào)計(jì)劃項(xiàng)目項(xiàng)目單位完成情況備注

（萬(wàn)元）

總計(jì)

填報(bào)人:審核人:年月日

安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況月統(tǒng)計(jì)表

（公司4代碼）-AFYT-2013-01

使用資金

序號(hào)計(jì)劃項(xiàng)目項(xiàng)目單位月進(jìn)展情況備注

（萬(wàn)元）

總計(jì)

重點(diǎn)要害部位出入人員登記表

（公司代碼）-ZBCD-2013-01編號(hào):

來(lái)訪人員來(lái)訪人數(shù)

工作單位出庫(kù)人數(shù)

所持證件來(lái)訪車(chē)輛

批準(zhǔn)入庫(kù)（站）

來(lái)訪車(chē)輛類(lèi)型

單位

批準(zhǔn)入庫(kù)（站）

來(lái)訪車(chē)輛車(chē)牌照

人姓名

入庫(kù)（站）時(shí)間20年月日時(shí)分

對(duì)來(lái)訪人員例行

檢查情況

出庫(kù)（站）時(shí)間20年月日時(shí)分

來(lái)訪事由及詳細(xì)經(jīng)過(guò)

值班人員簽名:

績(jī)效監(jiān)測(cè)與測(cè)量結(jié)果記錄表

（公司代碼）-JXJC-2013-01

序

監(jiān)測(cè)與測(cè)量項(xiàng)目名監(jiān)測(cè)與監(jiān)測(cè)測(cè)量監(jiān)測(cè)與測(cè)改進(jìn)

號(hào)改進(jìn)跟蹤

稱(chēng)測(cè)量人時(shí)間量結(jié)果要求

1安全、健康目標(biāo)完成率

安全、健康委員會(huì)會(huì)

2

議情況

所屬單位安全例會(huì)

3

召開(kāi)情況

安全、健康投入

4

項(xiàng)R完成率

特種人員培訓(xùn)計(jì)劃

5

完成率

負(fù)責(zé)人及安全員培

6

訓(xùn)計(jì)劃完成率

7全員培訓(xùn)計(jì)劃完成率

8安全設(shè)備設(shè)施完好率

設(shè)備設(shè)施定期檢測(cè)、

9

檢驗(yàn)計(jì)劃完成率

10排查隱患整改率

11重要危險(xiǎn)源監(jiān)控率

職業(yè)病危害標(biāo)準(zhǔn)布

12

點(diǎn)監(jiān)測(cè)率

13應(yīng)急演練計(jì)劃完成率

事件、事故調(diào)查

14

處理完成率

15新法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)貫徹率

危險(xiǎn)作業(yè)安全許可

16

證持證率

個(gè)人防護(hù)用品正確

17

穿著率