DB44/T2658—2025下肢動脈硬化中西醫(yī)結(jié)合健康管理指南2025-07-24實施2025-07-24實施I 1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14縮略語 25風(fēng)險評估 26管理內(nèi)容 37中醫(yī)防治 78隨訪 9 參考文獻 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實施。本文件由廣東省中醫(yī)標準化技術(shù)委員會(GD/TC31)歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、廣東省第二中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市增城區(qū)中醫(yī)院。本文件主要起草人：劉文導(dǎo)、王洪雨、劉明、黃亞蘭、李普升、常鋼、李錦偉、吳林耿、魏啟明、朱曉峰、莫偉、陳俊偉、李承志、郭友、沈立平、陳文嘉。1本文件提供了下肢動脈硬化的風(fēng)險評估、健康管理、中醫(yī)防治、隨訪等方面的建議。本文件適用于指導(dǎo)下肢動脈硬化患者的健康管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。下肢動脈硬化AtherosclerosisofLowerExtremities由于動脈粥樣硬化性斑塊形成，導(dǎo)致下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，從而引起病變肢體血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病。它是全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的具體表現(xiàn)，主要累及大中動脈。下肢動脈硬化閉塞癥AtherosclerosisObliterans下肢動脈硬化發(fā)展到一定程度，導(dǎo)致血管管腔狹窄甚至閉塞，引起肢體缺血癥狀的一種疾病。踝部動脈收縮壓與上臂(肱動脈)收縮壓的比值。下肢運動后產(chǎn)生疲乏、疼痛或痙攣，導(dǎo)致行走受限，短時間休息后(常少于10min)疼痛和不適感可緩解的一種癥狀。患肢在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，預(yù)示肢體存在近期缺血壞死風(fēng)險的一種癥狀。脫疽gangrene發(fā)生于四肢末端，嚴重時趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。24縮略語下列縮略語適用于本文件。ABI:踝肱指數(shù)(ankle-brachialindex)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor)ARB:血管緊張素受體阻滯劑(angiotensinreceptorblocker)ASO:下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosisobliterans)CLTI:慢性肢體威脅性缺血(chroniclimb-threateningischaemia)CTA:計算機斷層血管造影(computedtomographyangiography)DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy)DSA:數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography)HbA1c:糖化血紅蛋白(glycatedhaemoglobin)LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇(low-densitylipoproteincholesterol)MRA:磁共振血管造影(magneticresonanceangiography)TBI:趾肱指數(shù)(toe-brachialindex)5風(fēng)險評估5.1風(fēng)險因素下肢動脈硬化的危險因素，包括年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、自身免疫性疾病病史、慢性炎癥、家族史、女性更年期、吸煙史、飲酒史、高脂飲食、久坐不動的生活方式、睡眠障礙、緊張的生活方式等。5.2檢驗檢查項目宜采用以下檢驗檢查項目：a)測量血壓，檢測血糖、血脂、腎功能等；b)四肢動脈觸診評估動脈搏動，動脈聽診評估血管雜音，記錄間歇性跛行時間和距離，對比雙側(cè)肢體皮膚溫差，肢體抬高試驗(Burger試驗)評估動脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形c)雙側(cè)下肢動脈CDUS、CTA、MRA、DSA,以及ABI或TBI等?？茩z查；d)心、腦、肺、腎等臟器的功能檢查、血管檢查，以及眼底檢查等。5.3判斷標準5.3.1下肢動脈硬化高風(fēng)險人群納入標準滿足以下任一因素，且即為下肢動脈硬化高風(fēng)險人群：a)年齡≥65歲；b)年齡50歲～64歲，有動脈粥樣硬化的危險因素(如糖尿病、吸煙史、血脂異常、高血壓)、慢性腎病或下肢動脈硬化家族史；c)年齡<50歲，患有糖尿病和1個動脈粥樣硬化的額外風(fēng)險因素；3腸系膜動脈狹窄或腹主動脈瘤)。ASO患者按表1評估下肢缺血嚴重程度；有臨床癥狀的ASO患者，包括癥狀性ASO和分級臨床分期012中度跛行3456宜關(guān)注四種生活方式(合理膳食、控制體重、運動鍛煉、控制吸煙、限制飲酒)的管理和三種理化因素(血壓、總膽固醇、空腹血糖水平)的控制目標。每天≥500g,保證每天攝入300g～500g蔬菜，多吃深色蔬菜(如深綠色菜),每天攝入200g~350g新鮮水果，不能以果汁代替肉類每天牛奶150g～300g,尤其低糖、脫脂奶制品每天吃大豆25g左右，或者豆制品(如南豆腐125g,北豆腐75g,豆腐絲55g每周≥200g,尤其深海魚類4表2膳食建議(續(xù))每天<6g,注意烹飪時少放鹽，也要少吃腌制食品以及黃醬、腐乳等，還可以選擇“低鈉鹽”食用油每天不超過20g,多選用茶油、橄欖油、菜籽油，葵花籽油、玉米油運動鍛煉包括但不限于以下建議：a)健康成年人宜每周至少150min中等強度有氧運動；b)有氧活動盡可能每次持續(xù)10min以上，每周4天～5天；c)65歲及以上老年人，慢性病患者或殘疾人，即使不能達到健康成年人的運動水平，也推薦根據(jù)身體狀況堅持進行身體活動，避免久坐不動；d)習(xí)慣久坐且有CVRFs的患者，劇烈運動前宜對健康狀況進行評估；e)下肢動脈硬化患者宜進行低至中等強度的有氧運動，以增加總體無痛步行距離。6.1.2.3控制吸煙控?zé)煱ǖ幌抻谝韵陆ㄗh：a)大力開展宣傳教育，使其深刻認識煙草對健康的危害；b)發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的重要作用，督導(dǎo)戒煙，必要時進行藥物治療和隨訪。6.1.2.4限制飲酒嚴格限制酒精攝入量，每周≤100g。肝腎功能不良、高血壓、心房顫動、心功能不全、懷孕或青少年個體不宜飲酒。6.1.3藥物干預(yù)對于無動脈粥樣硬化性心血管疾病征象的無癥狀A(yù)SO患者，不建議抗血小板治療，也不推薦低劑量阿司匹林預(yù)防心血管疾病。無癥狀A(yù)SO糖尿病患者可考慮使用阿司匹林(每天75mg或100mg)進行一級預(yù)防。6.1.4管理目標宜保持在正常范圍(18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2)。宜通過生活方式干預(yù)或早期藥物治療將大多數(shù)成年人的收縮壓控制在120mmHg～129mmHg。對降壓治療耐受性差的人群，宜盡可能降低至合理且可達到的最低血壓水平。飲食控制和運動宜作為預(yù)防和控制2型糖尿病的基本措施。在生活方式干預(yù)不能使血糖控制達標時，宜及時采用藥物治療。伴有糖尿病的ASO患者，宜將HbA1c控制在<7%?；颊哳A(yù)期壽命有限或治療風(fēng)險大于獲益時宜將HbA1c控制在<8.5%。5控制飲食、改善生活方式宜作為治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，將LDL-C作為降脂治療的首要干預(yù)靶標。無癥狀A(yù)SO患者的LDL-C控制目標為<2.6mmol/L(100mg/dl)或降低幅度≥50%。生活方式的干預(yù)是最基本的健康管理措施，具體按本文件6.1.2的建議執(zhí)行。另注意足部護理，防止?jié)兊陌l(fā)生發(fā)展。二級預(yù)防宜采用藥物治療基礎(chǔ)疾病、緩解患肢疼痛、改善步行距離等，以及血運重建以改善癥狀、避免進展、提高生活質(zhì)量。6.2.2.2藥物治療6.2.2.2.1抗血栓治療6.2.2.2.1.1慢性癥狀性ASO患者的長期抗血栓治療：每次隨訪時需專業(yè)評估有無高危下肢表現(xiàn)或高危合并癥，有無高出血風(fēng)險，以及是否需要長期抗凝。無高危下肢表現(xiàn)或高危合并癥的患者，宜采用單一抗血小板療法，如阿司匹林或氯吡格雷；高危下肢表現(xiàn)或高危合并癥，但無高出血風(fēng)險的患者，宜采用雙通道抗凝，其用法為阿司匹林(100mg,口服，每天1次)和利伐沙班(2.5mg,口服，每天2次);需要長期抗凝的患者，宜采用單一口服抗凝藥治療，如利伐沙班。6.2.2.2.1.2血管腔內(nèi)血運重建術(shù)后慢性癥狀性ASO患者的長期抗血栓治療：首先評估是否需要長期抗凝，以及是否有出血風(fēng)險，并根據(jù)以下4種情況執(zhí)行：a)無需長期抗凝、出血風(fēng)險不高者，術(shù)后宜采用雙通道抗凝，其用法為阿司匹林(100mg,口服，每天1次)和利伐沙班(2.5mg,口服，每天2次);b)無需長期抗凝、出血風(fēng)險高者，宜采用雙聯(lián)抗血小板至少1個月，不宜長期雙聯(lián)抗血小板，1個月～3個月后可改成單一抗血小板治療；c)需要長期抗凝、出血風(fēng)險不高者，術(shù)后1個～3個月宜采用單一抗血小板聯(lián)合口服抗凝藥治療，以后長期口服抗凝藥維持治療；d)需要長期抗凝、出血風(fēng)險高者，可單一口服抗凝藥治療1個月～3個月再重新評估抗血栓方案。6.2.2.2.2降血壓治療ASO患者降血壓治療的主要建議：a)伴有高血壓的ASO患者，ACEIs或ARBs宜作為一線降壓藥物；b)伴有單側(cè)腎動脈狹窄的ASO患者，建議抗高血壓藥物包括ACEIs和ARBs;6c)伴有雙側(cè)腎動脈狹窄的ASO患者，如果患者可以密切監(jiān)測腎功能，可以考慮使用包括ACEIsd)伴有高血壓的ASO患者，如果耐受，建議將收縮壓目標控制在120mmHg～129mmHg;e)對于年齡≥85歲，或患有癥狀性直立性低血壓，或嚴重虛弱，或預(yù)期壽命<3年的患者，宜考慮個體化的、更寬松的血壓目標(例如<140/90mmHg);f)如果治療期間收縮壓達到或低于目標值(120mmHg～129mmHg),但舒張壓未達到目標值(≥80mmHg),可考慮強化降壓治療，使舒張壓達c)建議LDL-C的最終目標為<1.4mmol/L(55mg/dL),LDL-C較基線降低50%以上；d)如果不能達到LDL-C目標值，可聯(lián)合使用e)如果最大耐受劑量的他汀類藥物和依折麥布不能使LDL-C達到目標值，建議使用PCSK9抑f)他汀類藥物不耐受且心血管風(fēng)險較高的ASO患者，如果依折麥布不能建議單用貝派地酸或與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9型(PCSK9)抑制劑聯(lián)合使用；g)對于CLTI患者，生活方式干預(yù)和他汀類藥物治療后如果甘油三酯仍>1.5mmol/L,可以考慮a)建議嚴格控制血糖(HbA1c<7%),減少ASO患者微血管并發(fā)癥；b)建議根據(jù)患者的合并癥、糖尿病病程和預(yù)期壽命來個性化設(shè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)的目標二甲雙胍、吡格列酮、二肽基肽酶4抑制劑(西他列汀、阿格列汀、利格列汀)、格列美脲、d)如果需要增加降糖藥物，宜優(yōu)先聯(lián)合使用二甲雙胍；6.2.2.3.2對于重度間歇性跛行和CLTI患者，應(yīng)由血管?？漆t(yī)生綜合評估后制定個體化血運重建方7對于合并潰瘍和壞疽的患者，宜進行清創(chuàng)換藥、負壓治療、植預(yù)防繼發(fā)性感染。如已經(jīng)是終末期肢體缺血或存在嚴重感染(如氣性壞疽),緊急截肢是挽救生命的首證候特點：患趾(指)墜脹疼痛加重，夜難入寐，步履沉重乏力，活動艱難；患趾(指)膚色暗紅或紫暗，下垂時更甚，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有證候特點：皮膚干燥、毳毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)多呈干性壞疽；口干方藥：陽和湯加減(地黃、黃芪、當(dāng)歸、干姜、懷牛膝、地龍、麻黃)。方藥：桃紅四物湯加味(川芎、當(dāng)歸、生熟地、赤芍、柴胡、枳殼、桃仁、紅花、炙甘草)。8中成藥：活血通脈膠囊、脈絡(luò)疏通顆粒等。7.3.3熱毒蘊結(jié)證治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味(金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草)。7.3.4熱毒傷陰證治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯加減(黃芪、石斛、當(dāng)歸、金銀花、牛膝、紫花地丁、蒲公英、菊花、人參、甘草)。中成藥：通塞脈片(膠囊)等。7.3.5氣虛血瘀證治法：補氣養(yǎng)血。方藥：八珍湯合補陽還五湯加減(熟地、當(dāng)歸尾、黨參、白術(shù)、地龍、黃芪、茯苓、川芎、當(dāng)歸、中成藥：八珍丸、復(fù)方丹參片等。7.4外治法7.4.1無缺血性下肢潰瘍ASO宜選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；或用毛冬青水煎，待溫后浸泡患肢；也可選用當(dāng)歸、桑枝、威靈仙、蘇木，水煎熏洗；或用附子、干姜、吳茱萸等份研粉，蜜調(diào)，敷于患肢涌泉穴，如發(fā)生藥疹立即停用；或以紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿。7.4.2有缺血性下肢潰瘍ASO但潰瘍面積小者，宜用毛冬青煎水浸泡后，外敷生肌玉紅膏保護傷口；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，宜用“蠶食”方式清除壞死組織，根據(jù)炎癥控制情況，宜在?？漆t(yī)7.5中醫(yī)適宜技術(shù)7.5.1針灸或艾灸適用：寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、氣虛血瘀等證候。治法：溫經(jīng)通絡(luò)。處方：涌泉穴、足三里等，每日1次10次為一療程，每療程間隔3天，共2個療程。不良反應(yīng)：應(yīng)注意艾灸存在燙傷皮膚的可能。7.5.2耳穴埋豆方法：以耳穴取心、肝、脾、胃、腎、肝、神門、交感及相應(yīng)部位的耳部反射點，壓耳豆每次3min~5min,3次/天，一般埋豆3天～5天。7.5.3中藥沐足7.5.3.1寒濕阻絡(luò)證治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。推薦方藥：桂枝、附子、生川烏、生草烏、蘇木、雞血藤、地膚子。7.5.3.2血脈瘀阻證9治法：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。推薦方藥：乳香、沒藥、忍冬藤、伸筋草、冰片、花椒。7.5.3.3氣虛血瘀證治法：補氣活血，化瘀通痹。推薦方藥：紅花、牛膝、川芎、威靈仙、花椒、忍冬藤、黃芪、赤芍。8.1下肢動脈硬化高風(fēng)險人群與無癥狀A(yù)SO隨訪內(nèi)容主要包括危險因素的控制情況、是否戒煙戒酒、無癥狀者是否出現(xiàn)下肢缺血相關(guān)癥狀等，建議3個～6個月評估一次危險因素(如血壓、血糖、血脂)的控制情況是否達到目標值。8.2.1隨訪內(nèi)容主要包括處理CVRFs、優(yōu)化藥物治療依從性、識別疾病進展、評估患者心理健康和患肢功能。對于有癥狀的或血運重建術(shù)后的ASO患者，宜每年進行隨訪，包括測量ABI或TBI,CDUS檢查。8.2.2對于血運重建的ASO患者，根據(jù)血運重建術(shù)前的病變嚴重程度、血運重建的類型(血管腔內(nèi)治療、旁路移植術(shù)或雜交手術(shù))和患者的身體狀況，隨訪監(jiān)測的內(nèi)容既包括血運重建部位，還需關(guān)注整條患肢和對側(cè)肢體，以及一般心血管不良事件。8.2.3對于伴有其他部位動脈硬化的ASO患者，建議每3個～6個月評估一次心腦血管疾病風(fēng)險。根據(jù)China-PAR心血管病風(fēng)險評估模型(見附錄A),中?；蚋呶Ｈ巳航ㄗh每年至少體檢一次，體檢的內(nèi)容包括心血管癥狀評估、臨床心血管全面檢查(包括十二導(dǎo)聯(lián)心電圖)、篩查胸腹主動脈瘤等。8.2.4對于伴有慢性腎衰的患者，建議每1個～6個月檢查腎功能(尿素、肌酐、電解質(zhì)、估計腎小球濾過率)。CLTI患者的隨訪宜重點關(guān)注一般心血管情況、血運重建失敗的預(yù)防、傷口愈合和對側(cè)肢體狀況。對于旁路移植術(shù)治療的患者，術(shù)后4周～6周宜進行臨床評估、測量ABI(或TBI)以及CDUS檢查，此后分別于3、6、12和24個月進行復(fù)查。血管腔內(nèi)治療后的監(jiān)測內(nèi)容包括臨床評估復(fù)發(fā)的癥狀或體征，測量ABI,與首次CDUS結(jié)果進行比較，以評估臨床癥狀、足部狀況、ABI和CVRFs,必要時進行經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓的測量。(資料性)A.1心腦血管病風(fēng)險評估工具提供了一款針對中國人心腦血管病(包括急性心肌梗死、冠心病死亡和腦卒中)發(fā)病風(fēng)險進行評估和健康指導(dǎo)的實用工具，本工具適用于20歲及以上、無心腦血管病史的人A.2本模型共納入11項指標如下：b)年齡(歲);d)腰圍(cm);e)總膽固醇(mg/dl或mmol/L);g)當(dāng)前血壓水平(mmHg);b)給出心腦血管病發(fā)病風(fēng)險分層，包括10年風(fēng)險分層：低危(<5%)、中危(5%～9.9%)或高危(≥10%)終生風(fēng)險(從目前生存至85歲時發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險)分層：低危(<32.8%)或高危(≥32.8%)。[3]DB44/T1425—2014中醫(yī)診療指南評價規(guī)范.[4]下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2016,10(1):1-18.managementofchroniclimb-threateningischemia[J].JournalofVascularSurgery,2019,69(6S):3S-125S.e40.[6]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)第2版[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2021.[7]GORNIKHL,ARONOWHD,GOODNEYPP,etal.2024ACC/AHSVM/SVN/SVS/SIR/VESSGuidelinefortheManagementofLowerDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2024,1[8]中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南[J].中國循環(huán)雜志，2019,34(1):4-28.[9]KAASENBROODL,BHATTDL,DORRESTEIJNJAN,etWithoutRecurrentCarModel[J].JournaloftheAmericanHeartAssociation,2018,7(16):e009217.[10]陳志強，譚志健.中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)第3版[M].北京：科學(xué)出版社，2018.[11]JAFFMichaelR.,WHITRevascularizationandExpansionoftheTKneeArteries:ASupplementtotheInter-SocietyConsensusfortheManagementArterialDisease(TASCII)[J].AnnalsofVascularDiseases,2015,8(4):343-357.威脅性缺血治療的全球血管指南(全譯)[J].Globalvascularguidelinesonthemanagementofchroniclimb-threateningischemia,2021,06(Z1):1diseasepreventioninclinicalpractice[J].EuropeanHeartJournal,202managementofatrialfibrillationdevelforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)[J].EuropeanHeartJournal,2024,45(36):3314-3414.ofelevatedbloodpressureandhypertension[J].EuropeanHeartJournal,2024:ehae178.andincidentperip