中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范管理制度?

一、目的為加強(qiáng)中醫(yī)科病歷書寫質(zhì)量管理，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于我院從事中醫(yī)科醫(yī)療工作的所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等在病歷書寫過程中的管理。三、病歷書寫基本要求1.真實(shí)性：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情及診療過程，嚴(yán)禁任何人偽造、篡改病歷內(nèi)容。2.完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃及病程記錄等所有必要信息，確保病歷資料的完整無缺。3.及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間要求及時(shí)書寫病歷，不得拖延，確保病歷能夠及時(shí)反映患者的病情變化及診療情況。4.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。不得使用不規(guī)范的簡化字、外文縮寫詞等。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。四、病歷書寫內(nèi)容及規(guī)范（一）住院病歷1.入院記錄-一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等，信息務(wù)必準(zhǔn)確無誤。-中醫(yī)診斷：明確中醫(yī)病名、證型，診斷依據(jù)應(yīng)充分，需詳細(xì)描述中醫(yī)四診所得資料（望、聞、問、切），以及辨證分析過程。-西醫(yī)診斷：按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)明確西醫(yī)診斷名稱，如有多個(gè)診斷應(yīng)按主次順序排列，并注明確診依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn)。-現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)（包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、緩解因素等）、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果等，尤其要突出中醫(yī)特色癥狀的描述。-既往史：記錄患者過去的健康狀況，曾患疾?。ò▊魅静∈贰㈩A(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等）及治療情況，注意與現(xiàn)病有關(guān)的疾病要重點(diǎn)描述。-個(gè)人史：記錄患者的生活習(xí)慣、飲食偏好、情志狀態(tài)、婚育史、家族史等信息，對(duì)某些與遺傳相關(guān)的疾病或具有中醫(yī)體質(zhì)傾向的疾病，家族史的記錄尤為重要。-體格檢查：應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、中醫(yī)望、聞、切診及西醫(yī)各系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。-輔助檢查：記錄患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的各種檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、心電圖等檢查結(jié)果，并注明檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)。-診療計(jì)劃：根據(jù)中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，包括中醫(yī)治療原則（如扶正祛邪、調(diào)理臟腑等）、具體治法（如中藥方劑、針灸、推拿等）、西醫(yī)治療措施（如藥物治療、手術(shù)治療等），以及治療的預(yù)期目標(biāo)和注意事項(xiàng)。2.病程記錄-首次病程記錄：應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（簡要概括患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等）、中醫(yī)辨證分析（詳細(xì)闡述中醫(yī)辨證思路及證型判斷依據(jù)）、西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。-日常病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情變化及診療情況隨時(shí)書寫，一般每天記錄1次，病情變化較快或病情較重者應(yīng)隨時(shí)記錄。內(nèi)容包括患者的癥狀、體征變化，中醫(yī)治療方案的調(diào)整（如中藥方劑的加減變化、針灸穴位的調(diào)整等），西醫(yī)治療措施的實(shí)施及效果評(píng)估，輔助檢查結(jié)果的分析，上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及執(zhí)行情況等。病程記錄應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想，充分反映中醫(yī)特色治療的應(yīng)用及療效觀察。-上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)記錄查房意見，包括對(duì)病情的分析、診斷的評(píng)價(jià)、治療方案的指導(dǎo)意見等，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審閱并簽字確認(rèn)。-會(huì)診記錄：患者因病情需要請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診申請(qǐng)的原因、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師姓名及科室等信息。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后及時(shí)書寫會(huì)診意見，包括對(duì)病情的看法、診斷建議、治療意見等，并簽字確認(rèn)。-疑難病例討論記錄：對(duì)診斷困難或治療效果不佳的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織科室內(nèi)部或多學(xué)科疑難病例討論。討論記錄應(yīng)包括討論日期、主持人、參加人員、患者病情摘要、討論意見（每位參與討論人員的發(fā)言要點(diǎn)）、最終討論結(jié)論等內(nèi)容。-手術(shù)記錄：手術(shù)科室的患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)人員、手術(shù)經(jīng)過（包括手術(shù)切口、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理方法等）、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施等內(nèi)容。中醫(yī)手術(shù)相關(guān)記錄還應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)手術(shù)理論指導(dǎo)及特色操作要點(diǎn)。-階段小結(jié)：住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)每1個(gè)月書寫1次階段小結(jié)，內(nèi)容包括患者目前的病情、診療經(jīng)過、治療效果、下一步診療計(jì)劃等。-出院小結(jié)：患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院小結(jié)。出院小結(jié)內(nèi)容包括患者基本信息、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)情況（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等）、出院醫(yī)囑（包括中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)、飲食起居注意事項(xiàng)、西醫(yī)用藥方法及復(fù)診時(shí)間等）。（二）門診病歷1.初診病歷：應(yīng)記錄就診日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息，主癥（患者就診的主要痛苦癥狀）、現(xiàn)病史（簡要描述本次發(fā)病的時(shí)間、病情發(fā)展過程等）、既往史、過敏史，中醫(yī)四診資料（望、聞、問、切）、中醫(yī)診斷（病名、證型）、西醫(yī)診斷（如有）、治療方案（包括中藥方劑、中成藥、針灸、推拿等治療方法）、醫(yī)囑（包括飲食、休息等注意事項(xiàng)）等內(nèi)容。2.復(fù)診病歷：記錄復(fù)診日期、上次診療后的病情變化（癥狀緩解或加重情況、有無新出現(xiàn)的癥狀等）、中醫(yī)四診變化情況、對(duì)上次治療方案的效果評(píng)估、調(diào)整后的治療方案及醫(yī)囑等內(nèi)容。五、病歷書寫的審核與修改1.自我審核：病歷書寫完成后，書寫醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行自我審核，檢查病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正書寫錯(cuò)誤和缺陷。2.上級(jí)審核：上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診斷的準(zhǔn)確性、辨證論治的合理性、治療方案的可行性等內(nèi)容。對(duì)存在的問題應(yīng)及時(shí)指出，并督促下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改完善。上級(jí)醫(yī)師審核后應(yīng)在病歷上簽字確認(rèn)。3.修改要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，也應(yīng)遵循上述修改要求。六、病歷的保管與借閱1.保管-住院病歷：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷整理完善，交由科室病歷管理員統(tǒng)一核對(duì)、簽收后，送醫(yī)院病案室保管。病案室應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、上架保存，確保病歷的安全、完整，便于查閱。-門診病歷：門診病歷由患者自行保管，患者復(fù)診時(shí)應(yīng)攜帶既往門診病歷，以便醫(yī)師了解病情變化及診療情況。2.借閱-院內(nèi)借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，借閱人員應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過3天，如需延期應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。-院外借閱：外單位因特殊原因需要借閱病歷的，應(yīng)憑單位介紹信及相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。院外借閱病歷一般不允許借出醫(yī)院，如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科定期組織對(duì)中醫(yī)科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查方式包括定期抽查和不定期專項(xiàng)檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，以及中醫(yī)特色的體現(xiàn)等方面。科室病歷管理員應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查自糾，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.考核評(píng)價(jià)：將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對(duì)病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)