醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度?

醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度一、總則1.為加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作遵循“預(yù)防為主、綜合治理”的原則，全院各部門、全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。二、組織與職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和具有一定醫(yī)院感染管理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)包括：制定和修訂醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范和流程；審議醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和預(yù)算；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題；監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況；組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理相關(guān)的培訓(xùn)、科研和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等。醫(yī)院感染管理部門1.醫(yī)院感染管理部門是醫(yī)院感染管理工作的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。配備足夠數(shù)量、具備專業(yè)知識(shí)和技能的專職人員。2.醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)包括：對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并組織實(shí)施；開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置；對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌、隔離等工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；組織醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理等。臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士和兼職醫(yī)院感染監(jiān)控人員。2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)包括：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)；督促本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程；監(jiān)測(cè)本科室醫(yī)院感染病例，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門；組織本科室人員開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的學(xué)習(xí)；協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置等。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好個(gè)人防護(hù)。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和疑似醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和處置工作。3.積極參加醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本技能。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、病原菌分布及耐藥性等監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)變化。2.開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染管理的需要，對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析室等）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。3.醫(yī)院感染病例報(bào)告：臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。確診為醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務(wù)部門，并在12小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》上報(bào)。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境（如病房、手術(shù)室、治療室、換藥室等）、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，確保消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。四、消毒滅菌與隔離1.消毒滅菌管理-醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度，選擇合適的消毒或滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品必須選用滅菌方法處理；中度危險(xiǎn)性物品可選用中水平或高水平消毒方法；低度危險(xiǎn)性物品宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理。-消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌操作規(guī)程，對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌處理，確保滅菌質(zhì)量。-加強(qiáng)對(duì)消毒滅菌設(shè)備的維護(hù)和管理，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.隔離管理-醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者疾病的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播等），采取相應(yīng)的隔離措施，設(shè)置隔離病房或隔離區(qū)域，并標(biāo)識(shí)明確。-醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施，正確使用個(gè)人防護(hù)用品（如口罩、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等），避免交叉感染。-對(duì)感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，限制其活動(dòng)范圍，防止感染擴(kuò)散。對(duì)疑似感染患者應(yīng)單間隔離，待明確診斷后，采取相應(yīng)的隔離措施。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制：成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施方案，對(duì)抗菌藥物的采購(gòu)、使用、監(jiān)測(cè)等進(jìn)行管理和監(jiān)督。2.嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情和病原菌情況，按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，合理選用抗菌藥物。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估：醫(yī)院感染管理部門、藥劑科應(yīng)定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物使用的合理性，對(duì)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排名公示，并對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)和培訓(xùn)。4.開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警：檢驗(yàn)科應(yīng)定期開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)向臨床科室和醫(yī)院感染管理部門反饋細(xì)菌耐藥信息。醫(yī)院感染管理部門根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)警措施，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。六、醫(yī)療廢物管理1.建立健全醫(yī)療廢物管理制度：明確醫(yī)療廢物管理部門、產(chǎn)生科室、收集轉(zhuǎn)運(yùn)部門等各環(huán)節(jié)的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置流程。2.醫(yī)療廢物分類收集：各科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，分別收集于專用的包裝袋或容器內(nèi)，并貼上相應(yīng)的標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行集中暫存。醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線，將醫(yī)療廢物從產(chǎn)生科室轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍纥c(diǎn)，并做好交接記錄。4.醫(yī)療廢物處置：醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物交由其進(jìn)行無(wú)害化處置，確保醫(yī)療廢物處置符合國(guó)家環(huán)保要求。七、職業(yè)安全防護(hù)1.加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)和技能。2.提供必要的防護(hù)用品：醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服等，并確保防護(hù)用品的正確使用。3.職業(yè)暴露處置：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露（如銳器傷、黏膜暴露等）后，應(yīng)立即按照職業(yè)暴露處置流程進(jìn)行局部處理，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和相關(guān)科室。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況，對(duì)暴露者進(jìn)行評(píng)估和隨訪，必要時(shí)給予預(yù)防用藥和醫(yī)學(xué)觀察。八、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)全院各部門、各科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.將醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作納入醫(yī)