鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行管理規(guī)定?

一、總則1.為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全管理，確保醫(yī)療質量安全核心制度有效執(zhí)行，保障醫(yī)療服務的安全性和有效性，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門的要求，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況，制定本規(guī)定。2.本規(guī)定適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員及相關職能部門，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量，防范醫(yī)療風險，確保患者安全。二、醫(yī)療質量安全核心制度范圍本規(guī)定所涉及的醫(yī)療質量安全核心制度包括但不限于以下18項：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。三、制度執(zhí)行要求首診負責制度1.首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責到底。2.首診醫(yī)師不得以任何理由拒診患者，若遇病情復雜或涉及多科室問題，應及時邀請相關科室會診或向上級醫(yī)師、科主任報告。3.患者需轉科或轉院時，首診醫(yī)師應負責書寫病歷摘要、安排轉科或轉院相關事宜，并向接收科室或醫(yī)院詳細交代病情。三級查房制度1.科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，重點檢查疑難、危重患者的診療情況，審查新入院患者的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療方案。2.主治醫(yī)師每日查房1次，對所管患者進行系統(tǒng)檢查，及時了解病情變化，制定和調整治療方案，指導住院醫(yī)師工作。3.住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次，密切觀察患者病情變化，及時處理醫(yī)療問題，書寫病程記錄，向上級醫(yī)師匯報病情。會診制度1.普通會診：患者病情需要多學科協(xié)作診療時，經(jīng)治醫(yī)師應及時填寫會診申請單，注明會診目的、要求及患者病情摘要，送被邀請科室。被邀請科室應在接到會診申請后24小時內安排醫(yī)師前往會診。2.急會診：對急、危、重患者，需要其他科室協(xié)助診療時，經(jīng)治醫(yī)師應立即電話通知被邀請科室，并在會診申請單上注明“急會診”字樣。被邀請科室接到通知后，應在10分鐘內到達現(xiàn)場會診。3.會診醫(yī)師應詳細了解患者病情，認真進行體格檢查，提出明確的會診意見，并書寫會診記錄。分級護理制度1.根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定患者的護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2.護士應按照不同護理級別要求，認真落實各項護理措施，密切觀察患者病情變化，做好基礎護理和?？谱o理，確?；颊甙踩?。3.護理級別應根據(jù)患者病情變化及時調整，并做好記錄。值班和交接班制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應實行24小時值班制度，各科室應明確值班人員職責，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。2.值班人員應堅守崗位，履行職責，不得擅自離崗、串崗。遇有特殊情況需要調班時，應提前向科室負責人報告并征得同意。3.交接班時，值班人員應認真填寫交接班記錄，包括患者病情、治療情況、特殊檢查及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。接班人員應認真閱讀交接班記錄，全面了解患者情況，對重點患者進行床旁交接。疑難病例討論制度1.對診斷不明、治療效果不佳、病情復雜或存在醫(yī)療爭議的疑難病例，科室應及時組織疑難病例討論。2.討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，全科醫(yī)師參加，必要時可邀請相關科室專家、護理人員及其他專業(yè)人員參加。3.討論前，主管醫(yī)師應詳細匯報患者病史、檢查結果、診療經(jīng)過及目前存在的問題。討論時，參會人員應充分發(fā)表意見，共同分析病情，提出明確的診斷和治療方案。討論結束后，應做好記錄。急危重患者搶救制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立健全急危重患者搶救流程和應急預案，確保急危重患者得到及時、有效的救治。2.醫(yī)護人員應熟練掌握急危重患者的搶救技術和操作規(guī)范，具備應急處理能力。3.患者出現(xiàn)危急情況時，首診醫(yī)師應立即組織搶救，并及時通知上級醫(yī)師和相關科室。在搶救過程中，應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。4.搶救工作結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，完善搶救方案。術前討論制度1.對擬行手術的患者，尤其是重大手術、疑難手術、新開展手術或存在手術風險的患者，必須進行術前討論。2.術前討論由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員及相關人員參加。3.討論內容包括患者病情評估、手術適應癥、手術方案、麻醉方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等。討論結果應形成書面記錄，所有參加討論人員應簽字確認。死亡病例討論制度1.患者死亡后，科室應在一周內組織死亡病例討論。特殊情況下，應及時進行討論。2.討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，主管醫(yī)師匯報患者病史、診療經(jīng)過、死亡原因等。參會人員應認真分析患者死亡原因，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施。3.討論記錄應詳細、準確，包括討論時間、地點、參會人員、討論內容及結論等，所有參加討論人員應簽字。查對制度1.臨床科室在開具醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、標本采集、給藥、輸血、手術等操作過程中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，確?；颊呱矸轀蚀_、治療正確。2.藥房在調配藥品時，應認真核對處方信息，確保藥品名稱、劑量、用法、用量準確無誤。3.護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑和各項護理操作時，應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。手術安全核查制度1.手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同執(zhí)行，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前進行。2.核查內容包括患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、物品準備情況等。3.三方共同確認核查內容無誤后，在手術安全核查表上簽字。手術分級管理制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應根據(jù)手術的難易程度、風險程度等，對手術進行分級管理。手術醫(yī)師應根據(jù)其職稱、技術水平等，確定其手術權限。2.醫(yī)師應在規(guī)定的手術權限范圍內開展手術，如需開展超出權限的手術，應按照規(guī)定程序進行審批。3.醫(yī)院應定期對手術醫(yī)師的手術能力進行評估，根據(jù)評估結果調整手術權限。新技術和新項目準入制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展新技術、新項目前，應進行充分的論證和評估，確保技術成熟、安全有效，并符合倫理要求。2.申請開展新技術、新項目的科室應提交可行性報告，包括技術原理、操作流程、預期效果、風險評估及應對措施等。3.醫(yī)院應組織相關專家對新技術、新項目進行評審，評審通過后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，方可開展。4.新技術、新項目開展過程中，應密切觀察患者情況，及時總結經(jīng)驗，確保醫(yī)療安全。危急值報告制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應明確危急值項目及報告范圍，檢驗、檢查科室在發(fā)現(xiàn)危急值時，應立即電話通知臨床科室，并做好記錄。2.臨床科室接到危急值報告后，應及時對患者進行評估和處理，并在病程記錄中詳細記錄危急值內容、處理措施及結果。3.醫(yī)院應定期對危急值報告制度的執(zhí)行情況進行檢查和分析，不斷完善危急值管理。病歷管理制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立健全病歷管理制度，明確病歷書寫、審核、歸檔、保管、借閱等流程和要求。2.醫(yī)務人員應嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求，及時、準確、完整地書寫病歷。病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，表述準確，字跡清晰。3.病歷完成后，應及時提交給科室質控醫(yī)師進行審核，審核合格后歸檔保存。4.病歷保管期限應符合國家相關規(guī)定，借閱病歷應嚴格履行審批手續(xù)，確保病歷安全?？咕幬锓旨壒芾碇贫?.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.醫(yī)師應根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物的適應癥等，合理選用抗菌藥物。不同級別的抗菌藥物應按照規(guī)定的權限開具處方。3.醫(yī)院應加強對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測和分析，定期開展抗菌藥物合理使用培訓和考核，提高醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用水平。臨床用血審核制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立臨床用血審核制度，規(guī)范臨床用血申請、審核、輸血治療等行為。2.臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情和實際需要，合理申請用血，并填寫臨床用血申請單。輸血科應認真審核用血申請，確保用血安全。3.輸血過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者情況，如有不良反應，應及時處理并記錄。4.醫(yī)院應定期對臨床用血情況進行評估和分析，不斷提高臨床用血合理性。信息安全管理制度1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應加強信息安全管理，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的正常運行和患者信息的安全保密。2.醫(yī)院應建立信息安全管理制度和應急預案，明確信息系統(tǒng)操作權限、數(shù)據(jù)備份與恢復、網(wǎng)絡安全防護等要求。3.醫(yī)務人員應嚴格遵守信息安全規(guī)定，妥善保管個人賬號和密碼，不得擅自泄露患者信息。4.醫(yī)院應定期對信息系統(tǒng)進行維護和安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。四、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院成立醫(yī)療質量安全管理委員會，負責對醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。委員會應定期召開會議，分析制度執(zhí)行過程中存在的問題，提出改進措施。2.職能部門應按照職責分工，對各科室醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況進行日常檢查和不定期抽查。檢查內容包括制度落實情況、醫(yī)療文書書寫質量、患者安全管理等。3.建立健全醫(yī)療質量安全考核機制，將醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)務人員績效考核體系。對制度執(zhí)行不力、導致醫(yī)療質量問題或醫(yī)療安全事故的科室和個人，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理。五、培訓與教育1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應定期組織醫(yī)務人員開展醫(yī)療質量安全核心制度培訓，確保全體醫(yī)務人員熟悉制度內容和要求。新入職