?婦產(chǎn)科診療?配套課件

第一頁，共三十頁。任務(wù)十分娩期并發(fā)癥

——產(chǎn)后出血第二頁，共三十頁。教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位及時(shí)處理好產(chǎn)后出血。知識目標(biāo)：明確產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理；知道產(chǎn)后出血的病因及預(yù)防。素質(zhì)目標(biāo)：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心產(chǎn)婦，保守醫(yī)密，檢查動(dòng)作輕柔、流暢。

第三頁，共三十頁。

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道出血量>500ml稱之

為產(chǎn)后出血。

多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，

亦是產(chǎn)婦死亡的五大原因之首〔產(chǎn)后出血、妊娠合

并心臟病、重度妊高征、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染〕一、定義第四頁，共三十頁。發(fā)病率〔2%-3%〕

產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。假設(shè)短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時(shí)間過長可引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腦垂體功能減退即席漢氏綜合征。

二、概述第五頁，共三十頁。

子宮收縮乏力〔70%-80%〕胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙三、病因第六頁，共三十頁。1、全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；2、局部因素：子宮過度膨脹；子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮肌水腫及滲血等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。〔一〕、子宮收縮乏力第七頁，共三十頁。

1、胎盤滯留：〔1〕第三產(chǎn)程延長，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉至產(chǎn)后出血〔2〕膀胱充盈已剝離胎盤滯留宮腔〔3〕胎盤嵌頓胎盤剝離不全〔二〕、胎盤因素

第八頁，共三十頁。

2、胎盤粘連或植入〔1〕粘連：胎盤絨毛只穿入子宮壁表層〔2〕植入：胎盤絨毛穿入子宮壁肌層〔3〕完全性粘連或植入無出血；局部性因胎盤局部剝離，局部未剝離，致宮縮不良，已剝離面血竇開放致出血。

第九頁，共三十頁。3、胎盤局部殘留局部胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。第十頁，共三十頁。

產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰側(cè)切術(shù)也可起起失血過多?！踩场④洰a(chǎn)道裂傷第十一頁，共三十頁。

較少見，包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況

凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

〔四〕、凝血功能障礙第十二頁，共三十頁。四、臨床表現(xiàn)及診斷

24小時(shí)內(nèi)流血量>500ml，繼發(fā)失血性休克，貧血及易于感染，席漢氏綜合征。臨床表現(xiàn)隨不同病因、出血多少、出血速度而異。

第十三頁，共三十頁?！惨?、產(chǎn)后出血原因的診斷

根據(jù)出血發(fā)生時(shí)間、量及與胎兒胎盤娩出之關(guān)系可初步診斷其主要原因。有時(shí)出血的原因可互為因果。第十四頁，共三十頁。1、宮縮乏力性出血特點(diǎn)：胎盤剝離后，宮底升高，軟，袋狀，按摩子宮及用宮縮劑后子宮變硬，流血停止或減少。因?qū)m縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤剝離延緩。流出的血液能凝固，子宮輪廓不清。

〔二〕、出血特點(diǎn)

第十五頁，共三十頁。2、軟產(chǎn)道損傷性出血特點(diǎn)：

胎兒娩出后即發(fā)生出血，多為持續(xù)性出血，與宮縮無關(guān)。檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷部位(宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處，子宮下段或陰道穹窿)。第十六頁，共三十頁。

會陰陰道撕裂傷分度1?會陰皮膚及陰道入口粘膜2?裂傷達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可致后壁兩側(cè)溝向上。3?肛門外括約肌撕裂4?直腸陰道膈直腸壁及粘膜撕裂第十七頁，共三十頁。3、胎盤因素出血特點(diǎn)：胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出，陰道大量流血。胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕副胎盤殘留。第十八頁，共三十頁。4、凝血功能障礙出血特點(diǎn)：孕婦產(chǎn)前即有出血傾向。產(chǎn)后出血呈持續(xù)性，開始出血時(shí)血可凝固，后期出血不凝。

第十九頁，共三十頁?！踩?、失血量的測定及估計(jì)1、稱重法濕重-干重=失血量2、容積法專用容器3、面積法4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)(粗略)第二十頁，共三十頁。五、處理

〔一〕、針對宮縮乏力1、按摩子宮2、催產(chǎn)素20單位，肌注或靜脈，麥角新堿0.2mg；然后將催產(chǎn)素10-30單位加10%GS500ml靜滴；3、口服米索或卡孕栓原那么：針對出血原因迅速止血、抗休克、抗感染

第二十一頁，共三十頁。4、宮腔填塞紗布壓迫止血。5、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈止血。6、如出血無法控制，可行子宮切除術(shù)。第二十二頁，共三十頁。

及時(shí)地將損傷的子宮下段、宮頸、陰道或外陰縫合好。

〔二〕、針對軟產(chǎn)道損傷第二十三頁，共三十頁?！踩场⑨槍μケP因素1、胎盤已剝離，但未娩出者，可導(dǎo)尿按摩子宮使之收縮將其排出。如不成功，可徒手取出胎盤。2、胎盤嵌頓者可用阿托品0.5mg或嗎啡10mg肌注，使子宮狹窄環(huán)松弛，取出胎盤。第二十四頁，共三十頁。3、胎盤粘連者需在嚴(yán)密消毒下徒手剝離胎盤。4、胎盤殘留者可用大號刮匙刮取或徒手纏紗布剝離取出。5、胎盤植入者應(yīng)行子宮切除術(shù)。第二十五頁，共三十頁。1、用各種方法控制出血，治療原發(fā)病。2、立即輸新鮮血，補(bǔ)充各種凝血因子。3、考慮羊水栓塞或DIC時(shí)，做DIC全套檢查及相應(yīng)處理。〔四〕、針對凝血功能障礙對于各種產(chǎn)后大出血，都應(yīng)輸血補(bǔ)液抗休克。在產(chǎn)后都應(yīng)給予抗生素控制感染。第二十六頁，共三十頁。六、預(yù)防1、做好孕期保健，對有血液病或出血傾向的孕產(chǎn)婦應(yīng)對其終止妊娠。2、在第一產(chǎn)程應(yīng)防止產(chǎn)婦過度疲勞，防止宮縮乏力的發(fā)生。3、第二產(chǎn)程，當(dāng)胎盤娩出后即肌注催產(chǎn)素20單位，以加強(qiáng)子宮收縮防止出血。保存靜脈通道。4、加強(qiáng)產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)，防止軟產(chǎn)道損傷。第二十七頁，