慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）診療案

一、診斷：

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民國標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部

分》（GB/T16751.1——1997）o

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病學(xué)》（海燕主編，第2版，人民

衛(wèi)生出版社，1996）及美國腎臟基金會(huì)2002年制訂的K/D0QI“慢性

腎臟病臨床實(shí)踐指南”（海燕，梅，譯.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)

踐指南II,人民衛(wèi)生出版社，2005年）。

癥狀：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦

怠、乏力、嗜睡等；

體征：當(dāng)病人某一系統(tǒng)損害時(shí)，就可有該系統(tǒng)的體征。如：浮腫、

貧血貌、心動(dòng)過速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等，應(yīng)

考慮本病的可能；

經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標(biāo)記物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率

（91Omerularfiltrationrate,GFR）持續(xù)＜60m1/min/1.73m2。3個(gè)

月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣異?；蚰I臟影

像學(xué)檢查異常。

（二）病期診斷

1.代償期：腎單位受損超過50%（GFR50-80ml/min）,血肌

酊維持在133—177umol/L,臨床上無癥狀。

2.失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之50%(GFR50

—20ml/min),血肌酊達(dá)186—442umoi/L,臨床出現(xiàn)乏力、輕度

貧血、食欲減退等癥狀。

3.衰竭期：血肌酊升至451?707umoi/L,病人出現(xiàn)貧血，代性

酸中毒；鈣、磷代紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。

4.尿毒癥期：血肌酊達(dá)707umoi/L,肌酊清除率在10ml/min

以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀重。

(三)證候診斷

本病可分為正虛證及邪實(shí)證，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。

1.正虛諸證：

①脾腎氣虛證：

主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。

次癥：月完腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

②脾腎陽虛證：

主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。

次癥：腰部冷痛，皖腹脹滿，大便爛，夜尿清長，舌淡有齒痕。

脈沉弱。

③氣陰兩虛證：

主癥：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。

次癥：夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉。

④肝腎陰虛證：

主癥：頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。

次癥：大便干結(jié),尿少色黃，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

⑤陰陽兩虛證：

主癥：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟。

次癥：夜尿清長，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

2.邪實(shí)諸證：

①濕濁證:

主癥：惡心嘔吐,肢體困重，食少納呆。

次癥：皖腹脹滿,口中粘膩，舌苔厚膩。

②濕熱證:

主證：惡心嘔吐,身重困倦，食少納呆，口干，口苦。

次癥：月完腹脹滿,口中粘膩，舌苔黃膩。

③水氣證：

主證：全身浮腫，尿量少。

次證：心悸、氣促，甚則不能平臥。

④血瘀證：

主證：面色晦暗，腰痛。

次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀或細(xì)澀。

⑤濁毒證：

主證：惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢、尿量少。

次癥：身重困倦，嗜睡，氣促不能平臥。

二、治療案：

（一）辨證論治口服中藥湯劑、中成藥

(4)肝腎陰虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎

推薦藥：六味地黃湯合二至丸加減。山萸肉12g、熟地20g、淮

山藥20g、茯苓15g、丹皮15g、女貞子12g、旱連草20g、白芍15g、

澤瀉15g、枸杞15g等。

中成藥：金水寶、百令膠囊等。

(5)陰陽兩虛證

治法：陰陽雙補(bǔ)

推薦藥量：金匱腎氣丸合二至丸加減。肉桂(另煽)10g、仙靈脾15g、

山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、澤瀉15g、淮山藥20g、女貞子12g、

旱連草20g、熟附子9g(先煎)等。

中成藥：金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒等。

2.邪實(shí)諸證

(1)濕濁證

治法：祛濕化濁

藥物：法香砂六君子湯加減，半夏12g、白術(shù)15g、皮15g、白蔻

仁12g、春砂仁15g(后下)等。

中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。

(2)濕熱證

治法：清熱利濕

藥物：以黃連溫膽湯加減，黃連12g、黃苓12g、大黃15g、枳

實(shí)15g、竹茹12g0

中成藥：黃葵膠囊等。

（3）水氣證

治法：行氣利水

藥物：以豬苓湯加減治療，豬苓15g、澤瀉15g、茯苓皮15g、

意成仁20g等。

中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。

（4）血瘀證

治法：活血化瘀

藥物：以桃紅匹物湯加減，丹參15g、桃仁10g、當(dāng)歸15g、紅花12g、

赤芍15g、澤蘭12g、田七3g（沖服）等。

中成藥：阿酸哌嗪片等。

（5）濁毒證

治法：泄?jié)犷枚?/p>

推薦藥：大黃、崩大碗（積雪草）等。

中成藥：尿毒清顆粒等。

（二）腸道給藥療法

根據(jù)病情，可給予中藥保留灌腸，生大黃（后下）15—30g、附子10g、

煨牡蠣50g、蒲公英50g、甘草6g等藥物，水煎取液200ml，保持溫度37-38。

患者排盡大便，側(cè)臥位，操作者將導(dǎo)管用蠟油潤滑管端，緩緩插入肛門約

5-8cm,用膠布固定，松開螺絲夾、滴速每分鐘滴左右，滴完拔管，讓患者

臥床休息，盡量保留灌腸45分鐘以上。T殳每日1次,體質(zhì)尚可，病情危重

者可1日2次，5—7天為一療程。也可隔日1次,或12次。亦可采用大腸水

療儀、中藥結(jié)腸透析機(jī)等設(shè)備進(jìn)行治療。

（三）其他療法

根據(jù)病情，可選擇中藥離子導(dǎo)入等療法。

（四）科基礎(chǔ)治療

包括治療原發(fā)病，消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電

解質(zhì)紊亂、糾正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等?？蓞⒖肌赌I臟

病學(xué)》第3版C每燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

（五）護(hù)理

1.飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。

2.生活護(hù)理：慎起居、適勞逸、避風(fēng)寒。

3.情志護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。

【療效評(píng)價(jià)】

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（中國

醫(yī)藥科技出版社，2002年）。

1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)

顯效：臨床癥狀積分減少＞60%。

有效：臨床癥狀積分減少能30%。

穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%。

無效：臨床癥狀無改善或加重。

2.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

顯效：

(1)臨床癥狀積分減少＞60%。

(2)生肌酊清除率或腎小球?yàn)V過率增加＞20%。

(3)血肌酊降低＞120%;

以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。

有效：

(1)臨床癥狀積分減少*30%。

(2)生肌酊清除率或腎小球?yàn)V過率增加＞10%。

(3)血肌酊降低＞10%。

以上(1)為必備,(2)、(3)具備I項(xiàng)，即可判定。

穩(wěn)定：

(1)臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%。

(2)生肌酊清除率或腎小球?yàn)V過率無降低，或增加＜10%。

(3)血肌酥無增加，或降低＜10%。

以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。

無效：

(1)臨床癥狀無改善或加重。

(2)生肌酊清除率或腎小球?yàn)V過率降低。

(3)血肌酊增加。

以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。

(二)評(píng)價(jià)法

1.中醫(yī)主要癥狀積分表。

癥狀輕度(1分)中度(2分)重度(3分)

頭暈輕微，偶爾發(fā)生，不頭暈較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，頭暈重，行走欲仆，終日

頭暈

影響活動(dòng)及工作休息可安不緩解，影響活動(dòng)及工作

偶感疲乏，程度輕微，不

一般活動(dòng)即感乏力，間歇休息亦感疲乏無力，持續(xù)

倦怠乏力耐勞力、可堅(jiān)持輕體力勞

出現(xiàn)，免費(fèi)支持日常活動(dòng)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)

動(dòng)

腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉

腰酸膝軟晨起腰酸膝軟，捶打可止腰酸難忍，膝軟不欲行走

重

手足有時(shí)怕冷，不影響衣經(jīng)常四肢怕冷，比一般人全身明顯怕冷，著衣較常

畏寒肢冷

著，遇風(fēng)出現(xiàn)明顯，夜晚出現(xiàn)人并一秀節(jié)

食欲欠佳。口味不香，食食欲不振，口味不香，食食欲甚差，無饑餓感，食

納呆

量減少不超過1/4量減少1/4—1/2量減少1/2以上

口干夜間口干口干少津口干欲飲

晨起口苦口苦食不知味口苦而澀

惡心每日泛惡1一2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上

嘔吐每日泛惡1—2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上

皖腹稍脹，可以忍受，不院腹脹滿，空腹緩解，飲月完腹脹滿，終日不解，難

院腹脹滿

影響飲食食減少以忍受

夜尿量多色白，每夜3—4夜尿量多色白，每夜5次

夜尿清長夜尿量多色白，每夜2次

次以上

大使不實(shí)大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，133次

大便干結(jié)大便干結(jié)，每日1行大便秘結(jié)，兩日1行大便秘結(jié)，數(shù)日1行

水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水腫全身水腫

中醫(yī)主要癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀療效率=（治療前總積分一治療后總積分）/治療前總

積分X100%

2、主要實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要針對(duì)腎功能（血肌酊、血尿素氮、生肌酊清除率）等主要指

標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

腎病綜合征診療案

腎病綜合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫為

特征的一組臨床癥候群。腎病綜合征有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)性腎病

綜合征的主要病理類型有微小病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎

病、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、膜增殖性腎炎等；繼發(fā)性腎病綜合征常

見于狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎、糖尿病腎病等。

一、診斷

（-）疾病診斷

1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十一五”級(jí)規(guī)劃教材《科

學(xué)》（仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）和《實(shí)用中醫(yī)科學(xué)》

第二版（永炎、世蕓主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009年1

腎病綜合征在中醫(yī)學(xué)中主要屬于“水腫”疇。根據(jù)水腫的病因病

機(jī)不同，又可分為陰水、陽水，或風(fēng)水、皮水、正水等。

2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《科學(xué)》第七版(陸再英等主編，人民衛(wèi)

生出版社，2008年)和《腎臟病臨床與進(jìn)展》(法雷等主編，人民

軍醫(yī)出版社，2006年)。

(D大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5克；

(2)低蛋白血癥，血漿白蛋白低于30克/升；

(3)高脂血癥；

(4)顏面、匹肢、甚至全身浮腫，浮腫程度可輕可重。

其中第1、2條是必備條件。

腎病綜合征診斷成立后，尚需進(jìn)一步明確是原發(fā)性，還是繼發(fā)性腎病

綜合征，以及病理診斷。

(二)癥候診斷

1.風(fēng)水侵

主癥：先見眼瞼及顏面浮腫，然后迅速波及全身，肢肢疫重，小

便不利，其中兼見惡風(fēng)寒、鼻塞、咳嗽，苔薄白脈浮而緊的風(fēng)寒證和

兼咽喉腫痛、舌紅苔黃脈浮數(shù)的風(fēng)熱征

2.濕熱中阻

主癥：遍身浮腫，皮色潤澤光亮，胸腹痞悶，煩熱口渴，大便干

結(jié)，小便短赤，或皮膚有瘡瘍拜腫，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

3.瘀血阻

主癥：面浮肢腫，遷延日久，皮膚甲錯(cuò)，或見紅絲赤縷瘀點(diǎn)瘀斑,

或腰痛尿赤，舌淡或紅，舌邊有瘀點(diǎn)，舌下筋系瘀紫，苔薄黃或膩，

脈細(xì)澀。

4.腎陽氣虛

主癥：晨起面浮，傍晚時(shí)腫，或腫不甚，但腰酸身重，形體困

倦，甚則疲于行立，不耐久坐，舌淡紅，苔薄，脈偏沉細(xì)。

5.脾腎陽虛

主癥：面色胱白，形寒肢冷，一身惡腫，按之沒指，甚者可伴

胸腹水，乃至胸悶氣急，小便短少，太便清薄，舌淡體胖，苔薄或膩,

脈沉細(xì)。

6.肝腎陰虛

主癥：浮腫不甚，但口干、咽喉干痛、頭暈?zāi)垦?，性情急躁?/p>

腰酸尿赤、盜汗煩熱、舌紅、脈細(xì)弦數(shù)。

7.正氣衰憊，濁毒留

主癥：面色萎黃，眼瞼虛腫，神疲乏力，語音低怯，胸腹痞悶，

嘔吐厭食，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿反多。其甚者則昏憒，

抽搐瘙癢，黑糞，舌淡無華，苔膩或腐，受之無力。

二、治療案

(-)辨證口服中藥湯劑

1.風(fēng)水侵：

治法：祛風(fēng)寒、行水濕；或祛風(fēng)熱，行水濕

藥：風(fēng)寒為主者用麻杏五皮飲加減：麻黃6g,杏仁10g,

皮10g,茯苓皮20g,生皮6g,桑自皮20g,大腹皮10g,車前

子草各20go

風(fēng)熱為主者用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減:麻黃6g,膏10g,

杏仁10g.連翹10g,魚腥草20g,黃苓10g,白茅根30g,蘆根30g,

桔梗10g,赤小豆30g,車前子20g。

2.濕熱中阻：

治法：分利濕熱

藥：疏鑿飲子加減，羌活10g,大黃6g,商陸10g,澤瀉20g,

赤小豆30g,川椒目10g,挨榔10g,大腹皮10g,茯苓皮20g。

藥后仍大便不通，濕熱郁閉而病勢急迫者，可仿已椒苗黃丸及

巴黃丸意倍大黃，加漢防已，拿苗子有皮膚瘡瘍療腫者，可加金銀花、

連翹或蒲公英紫花地丁等清熱解毒藥。

3.瘀血阻：

治法：益腎行瘀

藥：桃紅四物湯加味：土地20g,赤芍15g,當(dāng)歸20g,川芳10g,

桃仁10g,紅花10g,海藻15g,益母草30g。瘀阻甚者，加水蛭、

白藥研服，兼氣虛者加入身、黃黃、仙靈脾，肝腎陰虛者，加生地黃、

女貞子、知母；脾腎陽虛者，加白術(shù)、附子，有熱邪者，加金銀花、

紫花地丁。

4.腎陽氣虛：

治法：補(bǔ)益腎氣

藥：濟(jì)生腎氣丸加減：熟地20g,山藥15g,山茱萸10g,澤瀉

15§,茯苓15g,車前子20g,懷牛膝10g,黨參20g,白術(shù)20g,仙

靈脾10g,桑技10g,慧茂仁20g形體困儻明顯者加仙鶴草、紅棗以

強(qiáng)力消困，亦可用生黃黃研粉吞服，以增強(qiáng)療效。

5.脾腎陽虛：

治法：溫補(bǔ)脾腎，通陽利水

藥：真武湯合實(shí)脾飲加減：附子10g,白術(shù)15g,干6g,桂枝10g,

檳榔10g,大腹皮10g,茯苓15,澤瀉20g,葫蘆殼15g,白芍15g。

兼惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，咳嗽鼻塞等風(fēng)寒外感者，去干、白術(shù)，加麻

黃、細(xì)辛。喘促不能平臥，證情急迫者，合已椒苗黃丸攻逐水濕，以

助陽氣伸展。

6.肝腎陰虛：

治法：滋補(bǔ)肝腎、兼化水濕

藥：二至丸合杞菊地黃丸加減：地黃20g,山茱萸15g,山藥15g,

枸杞子15g,菊花15g,女貞子I5g,丹皮10g,旱蓮草20g,茯苓20g,

澤瀉20g,益母草30g。水腫甚者，加車前子草