膝部韌帶急性損傷診療技術(shù)要點(diǎn)

（一）創(chuàng)傷機(jī)制

戰(zhàn)士的訓(xùn)練傷、車禍尤其是摩托車意外事故、對(duì)抗性運(yùn)

動(dòng)，例如足球、滑雪、體操和其他運(yùn)動(dòng)，能夠產(chǎn)生突然的應(yīng)

力或遭受某個(gè)方向強(qiáng)大的暴力，是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的普遍原

因。產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)周圍韌帶撕裂的創(chuàng)傷機(jī)制包括：

1.外展、屈曲以及股骨在脛骨上內(nèi)旋

當(dāng)運(yùn)動(dòng)員負(fù)重的小腿遭受來自外側(cè)傷力的撞擊，使膝關(guān)

節(jié)受到外展屈曲的暴力，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。其嚴(yán)重

性取決于外界暴力的大小。

2.內(nèi)收、屈曲，股骨在脛骨上外旋

內(nèi)收、屈曲知股骨在脛骨上外旋是不常見的，易產(chǎn)生外

側(cè)韌帶的破裂，破裂的程度取決于外力的大小。

3.過伸

伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，暴力直接作用于膝前面，使膝關(guān)節(jié)過伸,

可損傷前交叉韌帶。假如這個(gè)暴力異常強(qiáng)大并持續(xù)作用，后

關(guān)節(jié)囊過度緊張并可發(fā)生破裂，后交叉韌帶也可能撕裂。

4.前后移位

前方暴力作用于股骨，可產(chǎn)生前交叉韌帶的損傷，作用

于脛骨，則容易造成后交叉韌帶的損傷，撕裂程度取決于脛

骨移位的程度。輕微扭傷引起的損害，其嚴(yán)重性可能不同，

從沒有韌帶的破裂到單一韌帶的完全破裂，或者韌帶的復(fù)合

損傷。

應(yīng)該注意的是，關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的撕裂常常是復(fù)合性的。

當(dāng)外展、屈曲及股骨在脛骨上內(nèi)漩，可發(fā)生內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)、

內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷。遭遇強(qiáng)大的暴力時(shí),

前交叉韌帶也可撕裂，內(nèi)側(cè)半月板可能被擠壓在股骨霞和脛

骨平臺(tái)之間，產(chǎn)生半月板周圍的撕裂和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的撕裂，產(chǎn)

生所謂的“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。相反，當(dāng)內(nèi)收、屈曲及股

骨在脛骨上外旋，首先是外側(cè)副韌帶撕裂，但取決于創(chuàng)傷和

移位力量的大小，隨即發(fā)生關(guān)節(jié)囊韌帶、弓狀韌帶復(fù)合體、

胭肌、骼脛束、股二頭肌的損傷。韌帶結(jié)構(gòu)的撕裂將導(dǎo)致關(guān)

節(jié)的不穩(wěn)定，而對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性判斷不僅涉及孤立性結(jié)構(gòu)

損傷，而且涉及復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷。

（二）分類

1968年，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《運(yùn)動(dòng)損傷標(biāo)

準(zhǔn)化命名法》手冊(cè)指出，扭傷指損傷只局限于韌帶（附著到

骨與骨之間的連接組織），而應(yīng)力損傷是指肌肉或肌肉附著

到骨組織上的腱性組織損傷。

根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)叱命名的分類方法，扭傷可分為3種不同程

度損傷：I度韌帶的扭傷，是限于極少韌帶纖維的撕裂，伴

有局部疼痛，無不穩(wěn)定；II度扭傷是指有較多的韌帶纖維的

撕裂，伴有較多的功能喪失和較明顯的關(guān)節(jié)反應(yīng)，但沒有不

穩(wěn)定；in度扭傷是韌帶的完全破裂，伴有明顯的不穩(wěn)定。通

常將I、n和ni度扭傷分別稱為輕度、中度和重度，而ni度

扭傷有明顯的不穩(wěn)定。

進(jìn)一步分度與取決于應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)的不穩(wěn)定程度。如關(guān)節(jié)

面分離5mm或少于5mm為不穩(wěn)定（+）；關(guān)節(jié)面分離5?10nmi

為不穩(wěn)定（++）;關(guān)節(jié)面分離10nlm或者超過10川%為不穩(wěn)定

（+++）。此分類法對(duì)治療方案的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

I度扭傷僅是對(duì)癥治療，幾天后即可恢復(fù)充分的活動(dòng)；III度

扭傷是韌帶的完全破裂，除非有特別的禁忌證，常需要手術(shù)

修補(bǔ)，韌帶修補(bǔ)的目的是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和正常張力。m度扭

傷中，常規(guī)的手術(shù)結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過保守治療的結(jié)果。n度扭傷

伴有中等度的局部損傷和關(guān)節(jié)反應(yīng)，但沒有明顯的不穩(wěn)定，

可應(yīng)用保守治療，而且韌帶需要保護(hù)。恢復(fù)各種活動(dòng)必須推

遲到急性期反應(yīng)消退，并完全康復(fù)。最好的保護(hù)是應(yīng)用長腿

石膏固定應(yīng)用膝關(guān)節(jié)支具，因?yàn)樵陧g帶的愈合過程中，未成

熟的膠原至少在6周內(nèi)要保持最小的張力。

（三）病史和臨床表現(xiàn)

仔細(xì)詢問病史和局部檢查，通常能夠明確膝關(guān)節(jié)韌帶急

性損傷的部位、分類和損傷的嚴(yán)重程度。損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的位

置、負(fù)重情況，直接暴力或間接暴力，以及肢體損傷的部位

等了解都是重要的。

損傷后應(yīng)盡早地進(jìn)行全面、正確、系統(tǒng)的物理檢查，以

關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，并施加內(nèi)翻應(yīng)力。完全伸直位和屈曲30。兩個(gè)位

置均應(yīng)檢查，以評(píng)價(jià)外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷程度。

不穩(wěn)定的程度取決于結(jié)構(gòu)的撕裂和撕裂的嚴(yán)重性，以及

膝關(guān)節(jié)在屈曲或伸直位時(shí)所受的應(yīng)力。當(dāng)側(cè)副韌帶撕裂時(shí),

膝關(guān)節(jié)伸直位試驗(yàn)，完整的交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊緊張，易察

覺輕微的外翻或內(nèi)翻不穩(wěn)定，當(dāng)屈膝試驗(yàn)時(shí)，后關(guān)節(jié)囊與交

叉韌帶也松弛，將出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)定。在膝伸直位，應(yīng)力試

驗(yàn)的明顯陽性，顯示出明顯的內(nèi)翻和外翻不穩(wěn)定，這表明除

了側(cè)副韌帶破裂外，還可能同時(shí)存在交叉韌帶的破裂。

3.Lachman試驗(yàn)

對(duì)于腫脹而疼痛的膝關(guān)節(jié)，Lachman試驗(yàn)是非常有用的。

患者仰臥檢查臺(tái)上，檢查者在患側(cè)；患肢輕度外旋，膝關(guān)節(jié)

輕度屈曲，在完全伸直到15。屈曲之間，用一手穩(wěn)定股骨,

另一手放在脛骨近端的后面，而檢查者拇指放在前面內(nèi)側(cè)關(guān)

節(jié)緣，用手掌和4個(gè)手指直接向前用力提起脛骨，此時(shí)脛骨

與股骨的關(guān)系被拇指感覺到，若脛骨前移說明陽性。若從側(cè)

面觀察時(shí)，骰骨下極、骸韌帶和脛骨的近端有1個(gè)輕微凹陷。

前交叉韌帶破裂時(shí)，脛骨前移，能韌帶傾斜消失。

4.抽屜試驗(yàn)

患者仰臥于檢查臺(tái)一側(cè)，懿關(guān)節(jié)屈曲45。，屈膝90。，

足放在臺(tái)上，檢查者坐于患者足背上以固定足，雙手放在膝

關(guān)節(jié)的后面，以觀察腓腸肌是否完全松弛。輕柔的并重復(fù)將

小腿的近側(cè)部分前拉后推，注意脛骨在股骨上的移動(dòng)。本試

驗(yàn)要在3個(gè)位置進(jìn)行：開始脛骨在中立位，以后在30。外旋

位和內(nèi)旋位試驗(yàn)；內(nèi)旋30。位能使后交叉韌帶足夠的緊張而

使陽性前交叉韌帶試驗(yàn)消失。記錄每個(gè)旋轉(zhuǎn)位置的移位程度,

并與正常膝關(guān)節(jié)比較。

與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較，脛骨前移6?8皿的前抽屜癥提示

前交叉韌帶撕裂。前交叉韌帶測(cè)試前，必須肯定脛骨不是因

后交叉韌帶松弛而引起的向后移位。對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者而

言，后抽屜試驗(yàn)陽性被誤認(rèn)為是前抽屜試驗(yàn)陽性者并不少見,

克服的方法是根據(jù)對(duì)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)的高度確定受傷一側(cè)的脛

骨相對(duì)于股骨的前后位移。注意韌帶穩(wěn)定測(cè)試時(shí)，脛骨平臺(tái)

有無異常旋轉(zhuǎn)。

5.Slocum試驗(yàn)

Slocum旋轉(zhuǎn)軸移試驗(yàn)是前抽屜試驗(yàn)的一種改良。用脛骨

在股骨上的不同旋轉(zhuǎn)位置進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)，來評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的

旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。在15°內(nèi)旋位、30。外旋位及中立位進(jìn)行試驗(yàn)

觀察，并記錄脛骨在股骨上向前移位的程度。脛骨中和位前

抽屜試驗(yàn)陽性，如將脛骨外旋30。，前抽屜試瞼增強(qiáng)，而當(dāng)

脛骨15。內(nèi)旋時(shí)測(cè)試，位移程度減少，這表明膝關(guān)節(jié)前內(nèi)旋

轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。相反，則表示膝前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

6.其他操作檢查

許多用于診斷韌帶損傷和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的操作檢查，對(duì)某

些特定的關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷能提供更多的幫助。

（五）影像學(xué)檢查

常規(guī)及應(yīng)力位X線片、關(guān)節(jié)造影、MR、CT和B超都對(duì)診

斷有所幫助。X線片應(yīng)視為常規(guī)，MR能明確反映韌帶損傷情

況，有條件者可以作為診斷的補(bǔ)充。而其他檢查的意義則相

對(duì)較小。

LX線檢查

常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位X線片，以及骸骨

軸位。如在麻醉下或疼痛較輕時(shí)可允許拍攝應(yīng)力位X線片。

兒童的螺間隆起部位骨軟骨的撕脫比交叉韌帶破裂更常見;

而成人也可見到交叉韌帶或側(cè)副韌帶止點(diǎn)的骨片撕脫。在急

性損傷中，成人膝關(guān)節(jié)常規(guī)X線片經(jīng)常是正常的。

2.MR檢查

MR對(duì)交叉韌帶撕裂幾乎具有100%的敏感率。對(duì)交叉韌

帶的部分撕裂的診斷則更顯優(yōu)越性。但在進(jìn)行MR檢查時(shí)，

為獲得矢狀位上完整的ACL影像,應(yīng)將下肢外旋15°?20。。

3.其他

造影、CT、B超等手段的診斷價(jià)值尚難以肯定。

（六）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類

過去韌帶損傷不穩(wěn)定的分類是根據(jù)脛骨移位的方向分

為內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)、前側(cè)和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。這種分類過于簡(jiǎn)

單化，沒有涉及多方向的不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)損傷性韌帶斷裂,

常造成復(fù)合多向不穩(wěn)定，假如沒有糾正，則不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)

的正常功能。

每個(gè)不穩(wěn)定的特別分類取決于在應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，脛骨與股

骨的移位關(guān)系。對(duì)于急性損傷患者，應(yīng)在麻醉下檢查，否則

可能不正確，或不完全正確。分類對(duì)于慢性不穩(wěn)定更有意義。

以下膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分類是美國矯形運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)的研究和教

學(xué)委員會(huì)提出的。這是1個(gè)解剖學(xué)分類，膝關(guān)節(jié)損傷不穩(wěn)定

的分類是來自韌帶損傷的結(jié)果，有以下幾種。

1.單平面不穩(wěn)定(直向不穩(wěn))

(1)單平面內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：膝關(guān)節(jié)充分伸展，外翻應(yīng)力

試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)陽性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，脛骨遠(yuǎn)離股骨而移動(dòng)，

提示內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、前交叉韌帶、后斜韌帶

和后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部破裂。此外還可能有后交叉韌帶的破裂。

但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不能完全確定后交叉韌帶一定發(fā)生破裂。

屈曲外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，提示僅限于內(nèi)側(cè)間隔韌帶的撕裂。

膝屈曲位，經(jīng)骨離開股骨移動(dòng)；當(dāng)完全伸直時(shí)不發(fā)生移動(dòng)。

不穩(wěn)定的程度取決于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受累的嚴(yán)重性。屈膝30。位，

外展試驗(yàn)陽性，提示輕微的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，而個(gè)別人可能正常，

要與對(duì)側(cè)比較。

(2)單平面外側(cè)不穩(wěn)定：伸膝內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開，脛骨遠(yuǎn)離股骨而移動(dòng)，提示外側(cè)關(guān)節(jié)

囊韌帶、外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱、骼脛束、弓狀韌帶、前

交叉韌帶和常見的后交叉韌帶破裂。這是一個(gè)重要的不穩(wěn)定、

接近嚴(yán)重的脫位。屈膝30。位發(fā)現(xiàn)有單平面外側(cè)不穩(wěn)定，可

能存在輕微的外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的撕裂或者可能正常，檢查時(shí)要

與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。

（3）單平面后側(cè)不穩(wěn)定：測(cè)試后抽屜試驗(yàn)時(shí)，脛骨在

股骨上向后移位。提示后交叉韌帶，弓狀韌帶（部分或完全），

斜韌帶（部分或完全）破裂。Hughston認(rèn)為在急性損傷、后

抽屜試驗(yàn)陰性時(shí)，不能證明后交叉韌帶是完整的。急性損傷

時(shí)，后抽屜試驗(yàn)陽性，Hughston認(rèn)為弓狀韌帶和胭斜韌帶一

樣存在撕裂。最初僅看到單純的后交叉韌帶損傷，而且，超

過這個(gè)時(shí)間，單平面后不穩(wěn)定甚至可能發(fā)展到包括后內(nèi)側(cè)和

后外側(cè)角的不穩(wěn)定。這些附加的部分，在治療單平面后側(cè)不

穩(wěn)定時(shí)，要求仔細(xì)評(píng)價(jià)。

（4）單平面前側(cè)不穩(wěn)定：脛骨中立位測(cè)試前抽屜試驗(yàn)

時(shí)，脛骨在股骨上向前移動(dòng)，提示單平面前不穩(wěn)定，斷裂結(jié)

構(gòu)包括前交叉韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶（部分或完全）和內(nèi)側(cè)

關(guān)節(jié)囊韌帶（部分或完全）。當(dāng)前交叉韌帶破裂伴有內(nèi)側(cè)和

外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶即刻的或繼而產(chǎn)生的牽伸時(shí)，脛骨中立位前

抽屜試驗(yàn)也可呈現(xiàn)陽性。雖然實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)部分的前交叉韌

帶破裂時(shí)，即能引出前抽屜征，但臨床出現(xiàn)不穩(wěn)定表明整個(gè)

韌帶的功能完全喪失。Hughston認(rèn)為脛骨在中和位、脛骨兩

股同時(shí)向前半脫位，內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)囊的中1/3必定撕裂。

這種類型不穩(wěn)定，當(dāng)脛骨內(nèi)旋時(shí)，試驗(yàn)變成陰性，這是因?yàn)椋?/p>

在內(nèi)旋位時(shí)，后交叉韌帶變得緊張，脛骨中和旋轉(zhuǎn)位，前抽

屜試驗(yàn)時(shí)，兩株相等的移位，而脛骨內(nèi)旋，移位可減少，表

明前內(nèi)、前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并可用Jerk試驗(yàn)證實(shí)。

2.旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定

(1)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)

向前向外旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開。提示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、

內(nèi)側(cè)副韌帶、胭斜韌帶和前交叉韌帶的破裂。

(2)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：屈膝90°,前抽屜試驗(yàn)不明

顯或只是脛骨前移，脛骨外側(cè)平臺(tái)在股骨上向前旋轉(zhuǎn)，可有

過度的關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開。膝關(guān)節(jié)屈曲，脛骨在股骨上過度

的內(nèi)旋，這表明外側(cè)關(guān)節(jié)囊，部分弓狀韌帶復(fù)合體和前交叉

韌帶的部分或全部破裂。此不穩(wěn)定在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)更易

發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用特殊的試驗(yàn)(如Slocum前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定試驗(yàn))

在膝關(guān)節(jié)接近伸直時(shí)，脛骨外側(cè)平臺(tái)向前半脫位。表明前交

叉韌帶的破裂，并可累及外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。

(3)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，脛骨外側(cè)平臺(tái)

在股骨上向后旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙張開。表明胭肌腱、弓狀

韌帶復(fù)合體(部分或完全)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊?guī)У钠屏?，和后?/p>

叉韌帶過度牽引或后交叉韌帶完整性的喪失。重要的是識(shí)別

這種類型的不穩(wěn)定，與后交叉韌帶撕裂而造成的單平面后側(cè)

不穩(wěn)定的區(qū)別。在后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定中，脛骨的后外側(cè)角離

開股骨的后側(cè)，當(dāng)進(jìn)行外旋反屈試驗(yàn)，或反向旋轉(zhuǎn)軸移試驗(yàn)

時(shí)，關(guān)節(jié)的外側(cè)間隙張開。

（4）后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：應(yīng)力試驗(yàn)下，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)

圍繞股骨向后旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開，表明內(nèi)側(cè)副韌帶、

內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、胭斜韌帶、前交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)

部破裂，半膜肌牽伸或半膜肌止點(diǎn)嚴(yán)重?fù)p傷。過伸和外翻應(yīng)

力能夠造成這些結(jié)構(gòu)的撕裂，而當(dāng)后交叉韌帶僅僅中等度牽

伸時(shí)，前交叉韌帶即可撕裂，脛骨后內(nèi)側(cè)角在股骨上向后下

陷，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開。

3.復(fù)合不穩(wěn)定

（1）前外側(cè)-前內(nèi)側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：常見的復(fù)合不穩(wěn)

定。脛骨中立位前抽屜試驗(yàn)顯著陽性，脛骨兩株同時(shí)向前移

位；當(dāng)脛骨外旋時(shí)，移位明顯增加；當(dāng)脛骨內(nèi)旋位試驗(yàn)時(shí),

移位程度減少。前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定試驗(yàn)陽性。內(nèi)翻和外翻應(yīng)

力試驗(yàn)可顯示不同程度不穩(wěn)定。

（2）前外側(cè)-后外側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：外旋反屈試驗(yàn),

脛骨外側(cè)平臺(tái)向后旋轉(zhuǎn)時(shí)，可顯示前外側(cè)-后外側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)

不穩(wěn)定。當(dāng)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定試驗(yàn)時(shí)，脛骨外側(cè)平臺(tái)在股骨

上可有過度向前移位，膝外側(cè)（內(nèi)翻）不穩(wěn)定表明膝關(guān)節(jié)外

側(cè)大部分結(jié)構(gòu)以及前交叉韌帶斷裂。

（3）前內(nèi)側(cè)-后內(nèi)側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：當(dāng)內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)

結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破裂，可出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)-后內(nèi)側(cè)復(fù)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，

試驗(yàn)時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開以及脛骨向前旋轉(zhuǎn)。如果進(jìn)一

步試驗(yàn)，將出現(xiàn)脛骨向后旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)角下陷，所有

內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括半膜肌肌腱復(fù)合結(jié)構(gòu)、后交叉韌帶和前交叉韌

帶的聯(lián)合破裂。

（4）其他復(fù)合不穩(wěn)定：韌帶破裂所造成的大多數(shù)不穩(wěn)

定是單純的或直向的類型，但往往是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的因素，或

復(fù)合的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的結(jié)果。重要的是建立正確診斷，制訂適

當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

（七）急性韌帶損傷的處理原則

對(duì)急性韌帶損傷的早期診斷和處理對(duì)提高療效和避免

晚期不穩(wěn)的發(fā)病率是至關(guān)重要的。爭(zhēng)取在無痛下進(jìn)行應(yīng)力檢

查，必要時(shí)進(jìn)行急診的MR或關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)早期獲得明確

診斷具有積極意義。而明確的診斷對(duì)治療方案的選擇尤其是

決定是否一期手術(shù)修復(fù)是十分重要的依據(jù)。許多臨床和實(shí)驗(yàn)

研究證明，完全斷裂后失去張力的韌帶在損傷后如不早期處

理，將很快發(fā)生膠原纖維的變性，并將因此失去修復(fù)的機(jī)會(huì)

而不得不采取替代重建的手術(shù)。因此，對(duì)已經(jīng)明確診斷的韌

帶斷裂并且預(yù)計(jì)到保守治療效果不好的病例，應(yīng)爭(zhēng)取早期手

術(shù)。同時(shí)，對(duì)選擇保守治療的病例也同樣應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期的處

理。

（A）非手術(shù)治療

對(duì)于所有工、II度扭傷和部分HI度扭傷，可應(yīng)用保守治

療。膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)后，可初步判斷損傷的程度，然后關(guān)節(jié)

穿刺，再次檢查，一旦緊張的、疼痛的關(guān)節(jié)血腫吸出后，應(yīng)

力試驗(yàn)變得更精確?？赡艿脑挘嘘P(guān)節(jié)鏡檢查可進(jìn)一步明確

診斷。當(dāng)選擇非手術(shù)治療時(shí)，肢體用長腿石膏固定，膝關(guān)節(jié)

屈曲45。。一旦小腿能控制后即可拄拐散步，并允許用足尖

著地負(fù)重。肢體屈曲位固定4?6周。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)支具，膝

關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)是允許的，而伸展限制至45。。及時(shí)進(jìn)行股四

頭肌和繩肌等長性的功能操練，石膏拆除后，開始制訂進(jìn)一

步的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。但不允許患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，特別是禁

止運(yùn)動(dòng)，除非關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍恢復(fù)到正常，所有肌群的力量恢

復(fù)到正常肢體的90%。當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，仍然應(yīng)用彈力繃

帶保護(hù)3?4個(gè)月。這是愈合的韌帶中恢復(fù)膠原纖維定向應(yīng)

力所需要的最少時(shí)間。此外，老年患者不強(qiáng)求恢復(fù)強(qiáng)有力的

活動(dòng)，均可采用非手術(shù)治療方法。

（九）手術(shù)治療

作為一般的原則，對(duì)急性期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的撕裂的

手術(shù)方案以修復(fù)手術(shù)為主，而對(duì)晚期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則以重

建為主。但對(duì)于急性病例的韌帶結(jié)構(gòu)嚴(yán)重的撕裂或是膠原纖

維的完全失張力，如ACL/PCL的體部纖維完全性的撕裂，修

補(bǔ)手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致修復(fù)的結(jié)構(gòu)無法達(dá)到正常交叉韌帶的功

能而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。因此，即便是急性損傷，在某些情況

下，仍然需要施行韌帶的替代重建手術(shù)。

值得注意的是韌帶修復(fù)手術(shù)應(yīng)該是考慮到整個(gè)膝關(guān)節(jié)

穩(wěn)定的手術(shù)，而不應(yīng)該僅僅局限于單純的某一個(gè)韌帶的撕裂。

因此，術(shù)前手術(shù)方案的確定包括切口的選擇都要充分地考慮

到手術(shù)的可擴(kuò)展性。

1.急性內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破裂的修復(fù)

(1)手術(shù)顯露與探查：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)

屈曲60。，懿關(guān)節(jié)外展外旋位。內(nèi)側(cè)正中切口，自內(nèi)收肌結(jié)

節(jié)上2cm開始，經(jīng)微弧形向下通過內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，與骸骨和骸

韌帶內(nèi)側(cè)平行并用距3cm,沿脛骨前內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，止于

關(guān)節(jié)線下方約5cm處。切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，并將

上述組織作為一層，由前方中線向后解剖，直至膝部后內(nèi)角。

必須廣泛暴露手術(shù)野，識(shí)別和糾正所有病理狀態(tài)。辨認(rèn)隱神

經(jīng)的縫匠肌肌支，并加以保護(hù)，其通常由縫匠肌和股薄肌之

間分出，供應(yīng)整個(gè)小腿到踝部內(nèi)側(cè)的感覺。暴露膝后內(nèi)側(cè)區(qū)

域的血腫，有助于識(shí)別損傷的主要部位。在直視下施行膝關(guān)

節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)，觀察有無韌帶和骰骨的不穩(wěn)定。從縫匠肌脛骨

止點(diǎn)后方到后內(nèi)側(cè)角，沿縫匠肌前緣縱向切開內(nèi)側(cè)伸肌支持

帶。屈膝位，牽開縫匠肌和鵝足的其他結(jié)構(gòu)，檢查內(nèi)側(cè)副韌

帶脛骨止點(diǎn)，其位于縫匠肌前緣的深面和遠(yuǎn)側(cè)。另一個(gè)方法

可沿縫匠肌前緣縱向切開伸肌支持帶，將鵝足止點(diǎn)從脛骨止

點(diǎn)切斷，將肌腱翻向近端，將膝后內(nèi)側(cè)角區(qū)域內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌帶、

斜韌帶、半膜肌復(fù)合體完全暴露。暴露內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)關(guān)

節(jié)囊結(jié)構(gòu)，切開霞旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)并徹底檢查。系

統(tǒng)檢查骸骨關(guān)節(jié)面、股骨和脛骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)半月板及前

交叉韌帶。當(dāng)半月板實(shí)質(zhì)內(nèi)撕裂時(shí)，切除不可恢復(fù)的部分;

若交叉韌帶撕裂則給予修補(bǔ)。再次測(cè)試關(guān)節(jié)應(yīng)力，更好地識(shí)

別內(nèi)側(cè)韌帶損傷的部位。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶從鵝足深面的脛骨部

撕裂，將它牽向近端，暴露其下的中部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。暴

露后關(guān)節(jié)囊，找出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間的間隔，并切

開半膜肌鞘。解剖出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與后關(guān)節(jié)囊之間間隙。維

持膝關(guān)節(jié)屈曲位，容易暴露后關(guān)節(jié)囊到內(nèi)側(cè)中線，在暴露操

作過程中小心牽開血管。進(jìn)一步暴露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。內(nèi)側(cè)

關(guān)節(jié)囊撕裂經(jīng)常發(fā)生在近內(nèi)懿起點(diǎn)部，向后內(nèi)側(cè)角呈現(xiàn)

形或“Z”形撕裂。關(guān)節(jié)囊韌帶深層的半月板股骨部撕裂，

常使無癥狀的內(nèi)側(cè)半月板周圍附著部分離，內(nèi)側(cè)半月板仍連

接。較薄弱的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的半月板脛骨部分的撕裂，常

伴有半月板或其周圍附著部的撕裂。關(guān)節(jié)囊韌帶修補(bǔ)時(shí)，所

有周圍附著部撕裂均須修補(bǔ)。中部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶和胭韌帶

部分常出現(xiàn)不同程度撕裂，其撕裂范圍必須確定。后內(nèi)側(cè)關(guān)

節(jié)囊撕裂，常延伸到后內(nèi)側(cè)角周圍，并累及后關(guān)節(jié)囊和脛骨

的止點(diǎn)。

（2）修復(fù)方法：當(dāng)發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊中部撕裂時(shí)，牽

開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，用不吸收縫線間斷縫合，線結(jié)放置在關(guān)節(jié)

外，屈膝90。。當(dāng)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊自股骨附著部撕裂，從股骨

段上的前內(nèi)側(cè)部鉆孔，出口在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)的后面。用

縫線將后關(guān)節(jié)囊的上緣，通過骨鉆孔拉到它正常的止點(diǎn)，在

前內(nèi)側(cè)骨上打結(jié)。當(dāng)后關(guān)節(jié)囊在脛骨附著部撕裂，重新附著

到脛骨后面新鮮的邊緣。在脛骨踝的前內(nèi)側(cè)面鉆3個(gè)平行的

隧道，出口在后關(guān)節(jié)緣下方，原先縫合關(guān)節(jié)囊的縫線通過這

些鉆孔到脛骨的前面，其中央的洞通過兩根縫線。鉆孔前，

脛骨后緣磨粗糙呈新鮮骨創(chuàng)面，使后關(guān)節(jié)囊容易重新附著到

骨上。屈膝60°,用縫線將后關(guān)節(jié)囊的邊緣附著到止點(diǎn)上，

縫線在脛骨前面汀結(jié)。

內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊復(fù)合體、斜韌帶或半膜肌復(fù)合體撕裂的修補(bǔ),

主要取決于撕裂的類型。撕裂韌帶的兩端，用多根縫線間斷

縫合，再用褥式張力縫線加強(qiáng)縫合。當(dāng)韌帶附著在骨組織上

的撕脫，可遺留一株露骨面，用帶齒墊的螺絲釘或用“U”

形釘，將韌帶固定在骨組織上。

如內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶和斜韌帶的股骨附著部

的骨片撕脫，用形釘或帶齒墊的螺絲釘重新固定。用

間斷縫合修補(bǔ)垂直或斜形撕裂。接著修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層。

當(dāng)股骨附著部撕裂，用“U”形釘、帶齒墊的螺絲釘，或間

斷縫合，將它連接到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。

當(dāng)韌帶的中間部分撕裂時(shí)，縫合相鄰的兩斷端，并用張

力縫線進(jìn)行褥式縫合，以加強(qiáng)修補(bǔ)。

當(dāng)脛骨止點(diǎn)撕脫時(shí)，將末端重新固定到關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端一側(cè),

并通過脛骨上鉆孔，間斷縫合到骨上，或用“U”形釘固定，

或掀起的骨瓣，將韌帶放在骨瓣下，用“U”形釘可靠地固

定。

當(dāng)廣泛撕裂和組織完全修補(bǔ)后，某些輔助措施可以提供

加強(qiáng)或動(dòng)力性支持。例如，將半膜肌腱縫合到后內(nèi)側(cè)角，以

加強(qiáng)幗斜韌帶。其他包括半膜肌腱縫到內(nèi)側(cè)副韌帶后方，縫

匠肌和股薄肌前移、股內(nèi)側(cè)肌前移等。

修復(fù)完成后，放松止血帶，充分止血，逐層縫合，放置

引流管，大腿內(nèi)翻應(yīng)力下石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲45。~60°,

脛骨輕度內(nèi)旋。

（3）術(shù)后治療：術(shù)后第一天起即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭

肌和胭繩肌操練。一般是完全固定4周，以后可使用膝關(guān)節(jié)

支具，允許自由屈曲，限制30。的最后伸直活動(dòng)。維持6?

8周，其后仍須月彈力繃帶保護(hù)，直至術(shù)后6個(gè)月方可恢復(fù)

較劇烈的運(yùn)動(dòng)。

2.急性外側(cè)結(jié)構(gòu)撕裂的修復(fù)

（1）手術(shù)顯露和探查：患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)近

90°屈曲，應(yīng)用止血帶，自徐上2cn）處開始，做外側(cè)正中切

口，與骼脛束纖維方向一致，旁開骸骨、骸腱外側(cè)3cm,做

與其平行的直切口。切口遠(yuǎn)端超過骼脛束止點(diǎn)的Gerdy結(jié)節(jié),

距關(guān)節(jié)線約4cmc切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露整個(gè)

膝關(guān)節(jié)的外側(cè)面，顯露骸骨前正中到后外側(cè)角，檢查深層結(jié)

構(gòu)，有血腫提示病理改變顯著的部位，識(shí)別股二頭肌腱深面

和圍繞腓骨頸的腓總神經(jīng)，小心保護(hù)。嚴(yán)重外側(cè)間隔破裂病

例，有可能發(fā)生腓總神經(jīng)牽伸或撕裂。腓總神經(jīng)的功能狀態(tài)

在術(shù)前要注意檢查并加以記錄。嚴(yán)重的外側(cè)撕裂，股二頭肌

在腓骨的止點(diǎn)可能伴有小骨片的撕脫，骼脛束也可能撕裂。

當(dāng)廣泛暴露完成后，檢查骼脛束、股二頭肌和腓總神經(jīng)，膝

關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)可作為韌帶和關(guān)節(jié)囊不穩(wěn)定的定位，通常與出

血區(qū)域相符合。在前外側(cè)做1個(gè)平行于骸骨的關(guān)節(jié)囊切口，

暴露關(guān)節(jié)的內(nèi)部，注意檢查外側(cè)半月板和交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)

在4字位（懿屈曲、外旋、足跟對(duì)著對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)）將允許關(guān)

節(jié)充分內(nèi)翻，完全看到外側(cè)半月板和外側(cè)間隔。若外側(cè)半月

板撕裂，可完全或部分切除半月板，盡可能保留其周圍緣。

但如果半月板周圍能夠縫合，可在完成外側(cè)和后外側(cè)暴露后

進(jìn)行修補(bǔ)。當(dāng)骼脛束和股二頭肌是完整的，找出骼脛束后緣

和股二頭肌前緣之間的間隔。銳性分離并向前牽開骼脛束,

向后牽開股二頭肌和腓總神經(jīng)，暴露外側(cè)正中和后外側(cè)關(guān)節(jié)

囊結(jié)構(gòu)。如骼脛束的后1/3在霞上的附著部松弛，或發(fā)現(xiàn)撕

裂時(shí)，必須固定到脛骨前肌結(jié)節(jié)。在外側(cè)結(jié)構(gòu)撕裂時(shí)，后外

側(cè)角經(jīng)常承受最嚴(yán)重的損傷。通過撕裂的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，可

暴露后間隔的內(nèi)部。當(dāng)關(guān)節(jié)囊撕裂不大時(shí)，徹底檢查外側(cè)半

月板后角和后交叉韌帶在脛骨的止點(diǎn)，可在外側(cè)副韌帶和胭

肌之間垂直切開關(guān)節(jié)囊，胭肌腱從后面起點(diǎn)經(jīng)關(guān)節(jié)囊的裂孔

并附著到外側(cè)副韌帶的深面和前面，注意不要切斷。外側(cè)關(guān)

節(jié)囊韌帶是堅(jiān)韌增厚的關(guān)節(jié)囊，剛好在外側(cè)副韌帶前面，在

嚴(yán)重的外側(cè)破裂中，可能伴有脛骨關(guān)節(jié)緣的骨片撕脫。小心

用探針輕柔地探查并牽拉胭肌腱，明確是否撕裂。在后外側(cè)

靜力性韌帶破裂中，外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶能避免損傷，因?yàn)槠涫?/p>

動(dòng)力性肌腱，可以有一定程度的拉長。假如用探針牽拉時(shí),

肌腱結(jié)構(gòu)雖然是完整的，但其張力是松弛的，提示在胭肌裂

隙后下方肌肉肌魔連接部有撕裂。識(shí)別外側(cè)副韌帶并明確撕

裂部位，包括股骨起點(diǎn)的撕裂，或韌帶中部，或來自腓骨附

著部的撕裂。如腓骨頂點(diǎn)部撕裂，即是股二頭肌腱、外側(cè)副

韌帶腓骨的附著部、弓狀韌帶以及豆腓韌帶，腓骨莖突附著

部常常是合并在一起撕脫的。其次明確胭肌是否撕裂，胭肌

腱經(jīng)半月板后外側(cè)面冠狀韌帶的裂隙，伸延到外側(cè)副韌帶深

面，止于外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前面的股骨霞。

（2）修復(fù)方法：用連續(xù)縫合閉合前外側(cè)關(guān)節(jié)囊切口中

的滑膜組織，關(guān)節(jié)囊和支持帶用間斷建合。假如胭肌腱撕裂,

應(yīng)首先修補(bǔ)。假如股骨附著部的胭肌腱撕裂，往往同時(shí)伴有

外側(cè)副韌帶自股骨上撕裂，將縫線通過股骨的鉆孔，捆扎在

股骨內(nèi)上株的骨橋上使其重新附著到骨床上。假如胭肌腱本

身撕裂，將兩斷端縫合。

外側(cè)副韌帶的修補(bǔ)方法取決于撕裂的平面，來自股骨或

腓骨附著部的撕裂，可用縫線固定附著到骨上。外側(cè)副韌帶

伴有撕脫的骨片通常較小，不能用螺絲釘或"U”形釘固定。

假如撕裂在韌帶本身，將兩斷端用不吸收縫線縫合，并用6?

8cm長的新鮮股二頭肌腱的剝離條，其遠(yuǎn)端仍與腓骨附著部

相連，以加強(qiáng)修補(bǔ)。剝離條的寬度超過外側(cè)副韌帶，縫合到

外側(cè)副韌帶上，用縫線固定到韌帶的股骨附著部。假如外側(cè)

正中關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂，可通過脛骨平臺(tái)的鉆孔，固定到脛骨

內(nèi)側(cè)面的骨橋上。

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)方法類似于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將后外

側(cè)關(guān)節(jié)囊牽到脛骨關(guān)節(jié)面下方，用縫線通過脛骨關(guān)節(jié)面下的

鉆孔，由前到后固定到脛骨上。固定前將脛骨后面附著部的

骨面磨粗糙，或用鑿做一個(gè)新鮮骨創(chuàng)面，以保證后外側(cè)關(guān)節(jié)

囊的愈合。

若弓狀韌帶和豆腓韌帶復(fù)合體從腓骨莖突附著部撕裂，

需用不吸收縫線健合。如在上端撕裂，固定到腓腸肌外側(cè)頭

深面的骨膜上。假如撕裂在韌帶本身，在張力下應(yīng)用多根不

吸收縫線間斷縫合。將后外側(cè)角的外側(cè)緣向前推進(jìn)，并縫合

到外側(cè)正中關(guān)節(jié)囊的后緣，以及外側(cè)副韌帶的后緣。必須縫

合后外側(cè)角周圍的弓狀韌帶復(fù)合體，以增加外側(cè)間隔的張力。

將腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣盡可能牽向前面，縫合重建弓狀韌

帶復(fù)合體，間斷縫合骼脛束后緣和股二頭肌之間的間隔。假

如骼脛束和骸外側(cè)支持帶從經(jīng)骨前肌結(jié)節(jié)松弛，暴露近端反

折部，用“U”形釘固定到脛骨的前外側(cè)如骼脛束的后1/3

部撕裂，或從外上牌近外側(cè)肌間隔分離，可固定到骨床上。

如修補(bǔ)后不夠牢固，可應(yīng)用股二頭肌腱、腓腸肌和骼脛

束的移位以加強(qiáng)修補(bǔ)。放松止血帶后，仔細(xì)止血，分層縫合

切口，放置引流管。大腿石膏固定，屈膝60。位固定。

(3)術(shù)后處理：與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)術(shù)相同。

3?急性前交叉韌帶撕裂的修復(fù)

目前普遍認(rèn)為，除了交叉韌帶撕裂伴有骨片撕脫外，簡(jiǎn)

單的初期修補(bǔ)的成功率較低。除非是伴有骨片的撕脫，用簡(jiǎn)

單的縫合修補(bǔ)很少會(huì)成功。對(duì)ACL實(shí)質(zhì)部分的嚴(yán)重?fù)p傷，具

有重建手術(shù)指征。包括交叉韌帶的重建和用適當(dāng)?shù)闹車P(guān)節(jié)

囊和側(cè)副韌帶修補(bǔ)來加強(qiáng)。

(1)手術(shù)顯露和探查：患者仰臥在手術(shù)臺(tái)上，應(yīng)用空

氣止血帶，麻醉下檢查膝關(guān)節(jié)，以確定預(yù)先沒有發(fā)現(xiàn)的韌帶

損傷，或在關(guān)節(jié)鏡檢查后再行修補(bǔ)。膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，通

過內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部切開前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、滑膜，清除關(guān)節(jié)血腫并沖

洗、檢查脛骨和股骨骸的關(guān)節(jié)面、骸骨下關(guān)節(jié)面和骸上滑囊、

外側(cè)半月板，牽開脂肪墊，可看到前交叉韌帶，其可能在3

個(gè)位置中的1個(gè)部位有撕裂，即股骨止點(diǎn)的撕裂、韌帶本身

的撕裂和脛骨止點(diǎn)伴有脛骨踝間棘骨片的撕脫。而螺間兢的

撕脫骨折是最好的修補(bǔ)指征。韌帶很少從股骨止點(diǎn)上撕脫1

塊骨片，這說明前交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)比股骨止點(diǎn)更可靠的

附著在骨上。因此，股骨附著部比脛骨附著部撕裂更多。許

多前交叉韌帶破裂是發(fā)生在韌帶本身，因而導(dǎo)致修補(bǔ)技術(shù)上

的困難，使修補(bǔ)效果不確切。修補(bǔ)韌帶破裂的相近兩端難以

獲得適當(dāng)?shù)膹埩?，更重要的是由于韌帶血供發(fā)生障礙，修補(bǔ)

效果不肯定。中間部分的撕裂通常發(fā)生在近端，經(jīng)韌帶向后、

向遠(yuǎn)端延伸，而近端殘余部分多半是韌帶的后外側(cè)束；遠(yuǎn)端

殘余部分是前內(nèi)側(cè)束拉長的纖維。中央部撕裂通常采用重建

手術(shù)。一旦前交叉韌帶破裂在手術(shù)探查時(shí)得到證實(shí)，并識(shí)別

了其他的關(guān)節(jié)內(nèi)病理，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口應(yīng)向近端和遠(yuǎn)側(cè)延

伸，后側(cè)皮瓣向后剝離，檢查內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶

有無出血，或組織間隙的損傷，如果懷疑有后內(nèi)側(cè)韌帶的異

常，應(yīng)進(jìn)一步檢查膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角。當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板已經(jīng)破裂,

并需要切除時(shí)，可通過后內(nèi)切口，將后角切斷，切除半月板。

并在修補(bǔ)時(shí)，使斜韌帶和中部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)緊張。盡量修

補(bǔ)撕裂的半月板，半月板次全切除或保留半月板的邊緣，也

將具有一些穩(wěn)定功能。假如廣泛的內(nèi)側(cè)或外側(cè)修補(bǔ)或重建是

需要的，應(yīng)首先修補(bǔ)前交叉韌帶。沿股內(nèi)側(cè)肌外側(cè)緣切于股

四頭肌肌腱，允許骸骨向外側(cè)脫位，完全暴露并探查前交叉

韌帶和牒間凹。必要時(shí)切開韌帶表面滑膜，確定韌帶撕裂部

位。根據(jù)ACL斷裂的部位和性質(zhì)確定修復(fù)方法。

（2）修復(fù)方法：如前交叉韌帶是從脛骨止點(diǎn)上伴有骨

片撕脫，可將骨塊復(fù)位固定。骨片的固定方法，取決于骨片

的大小。骨塊較大時(shí)可用沉頭螺絲釘固定，骨片不太大時(shí),

可用不吸收縫線以Bunnell縫合法經(jīng)骨隧道縫合固定。務(wù)必

使交叉韌帶基底部的骨片解剖復(fù)位，并恢復(fù)交叉韌帶的張力。

前交叉韌帶從股骨附著部撕裂，要重新附著到股骨黑間

凹頂部的后方，而不是附著到株間凹的前部。膝關(guān)節(jié)極度屈

曲，清除股骨外聯(lián)后方內(nèi)側(cè)面部分的軟組織，以顯露韌帶附

著部位。韌帶撕裂端貫穿多根縫線，通過股骨外株鉆2個(gè)平

行的骨孔，當(dāng)其他韌帶修補(bǔ)完成后，膝屈曲45。?50。，縫

線分成兩組穿過骨隧道結(jié)扎在骨的外側(cè)面。

當(dāng)前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部分的撕裂