病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度總則1.目的為了規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)行為，提高病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.基本原則病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病例書(shū)寫(xiě)的基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)病例由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病例。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求病例應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病例資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病例應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用俗語(yǔ)。3.書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求門(mén)（急）診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時(shí)完成。病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院、死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。4.書(shū)寫(xiě)格式要求病例首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)）要求填寫(xiě)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)日期應(yīng)當(dāng)年、月、日、時(shí)、分，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。出院記錄：出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄：死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。病例書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制1.科室自查各科室應(yīng)當(dāng)建立病例質(zhì)量管理制度，由科室主任負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)院定期檢查醫(yī)院成立病例質(zhì)量控制委員會(huì)，定期對(duì)全院病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病例書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。檢查方式可以采用隨機(jī)抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并提出整改意見(jiàn)。3.結(jié)果反饋與整改病例質(zhì)量控制委員會(huì)應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。被檢查科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況書(shū)面報(bào)告給病例質(zhì)量控制委員會(huì)。4.獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金等處罰。對(duì)因病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。病例的保管與借閱1.保管要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，妥善保管病例。病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序排列，裝入病歷夾，存放在病歷柜中。住院病例應(yīng)當(dāng)在患者出院后由科室整理后交病案室統(tǒng)一保管。病案室應(yīng)當(dāng)建立病案索引系統(tǒng)，便于查詢(xún)和管理。門(mén)（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的條件，方便患者查閱和復(fù)印門(mén)（急）診病歷。2.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱、借閱病例的，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定辦理手續(xù)：查閱、借閱住院病例應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《病歷查閱、借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任同意，報(bào)病案室批準(zhǔn)后，在病案室指定地點(diǎn)查閱、借閱。查閱、借閱門(mén)（急）診病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)同意后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)查閱、借閱。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病案室，不得轉(zhuǎn)借他人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱登記制度，記錄病歷借閱的時(shí)間、內(nèi)容、借閱人等信息。任何單位或者個(gè)人不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，具備完善的用戶(hù)認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)加密、安全審計(jì)等功能。電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得虛構(gòu)、篡改病歷內(nèi)容。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用俗語(yǔ)。2.書(shū)寫(xiě)流程醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中登錄后，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)提示進(jìn)行病例書(shū)寫(xiě)。電子病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)保存病歷內(nèi)容。對(duì)已完成的病歷內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核和修改，確保病歷質(zhì)量。電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行提交和歸檔。3.質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷質(zhì)量控制制度，定期對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并提出整改意見(jiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。特殊病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.急診病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出。急診病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“急診”字樣，并注明就診時(shí)間。急診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。2.搶救病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。3.會(huì)診病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)完整，包括患者基本信息、病情摘要、會(huì)診目的等。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并