設(shè)備維修

配件生產(chǎn)

設(shè)備安裝

礦用設(shè)備維修安全

資質(zhì)證申請書

申報單位：（蓋章）

申報時間：_______________________________

礦用設(shè)備維修安全管理辦公室制

填表說明

一、填表時要電腦打印，如實填報。

二、企業(yè)自愿申請，并遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)規(guī)定。

三、表1、主要填寫工商注冊登記的基本信息，主要負責(zé)人信息。如申請單位屬非

法人機構(gòu)的，還需填寫所隸屬法人單位的相關(guān)信息。如注冊地址與生產(chǎn)地址不一致，應(yīng)

提供生產(chǎn)所在地工商行政管理部門出具的相關(guān)證明。

四、表2、填寫所需申報維修設(shè)備（安裝）名稱、規(guī)格型號。

五、表3、填寫主要技術(shù)人員、主要檢驗人員。

六、表5、填寫主要生產(chǎn)設(shè)備。

七、表6、填寫主要檢驗設(shè)備。

八、表7、填寫企業(yè)簡介

九、表8、企業(yè)法人簽字并加蓋單位公章

十、本表需附以下資料。

附件1、營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證，組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件。

附件2、工程技術(shù)人員證書復(fù)印件。

附件3、房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同復(fù)印件。

附件4、上一年度業(yè)績合同復(fù)印件。

附件5、用戶信息反饋證明。

附件6、產(chǎn)品圖紙及工藝流程圖。

附件7、應(yīng)能反映產(chǎn)品外觀及車間設(shè)備的彩色照片。

表1

基本情況登記表

單位名稱

工單位地址

商

注法定代表人

冊

登

注冊資本

記

信

息企業(yè)類型

注冊號

成立時間

生產(chǎn)

地址

單位負責(zé)人

負

聯(lián)

責(zé)

技術(shù)負責(zé)人系

人

電

信

話

息質(zhì)量負責(zé)人

聯(lián)系人（手機）

聯(lián)系電話

傳真郵政編碼

（座機）

通訊地址電子信箱

2

表3

人員情況登記表

職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)

主要技術(shù)人員名單

姓名性別學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號碼

主要檢驗人員名單

姓名性別學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號碼

4

表4

主要生產(chǎn)設(shè)備登記表

名稱規(guī)格型號數(shù)量用途

生產(chǎn)設(shè)備總數(shù)臺（件）生產(chǎn)設(shè)備原值（萬元）

5

表5

主要檢驗設(shè)備（儀表）登記表

名稱規(guī)格型號數(shù)量主要檢驗項目（用途）

檢驗設(shè)備（儀表）總數(shù)：臺（件）檢驗設(shè)冬（儀表）原值：（萬元）

6

表6:

單位簡介

7

表7

申請單位承諾

本單位申請礦用設(shè)備維修安全資質(zhì)證，遵守礦用設(shè)備維修安全資質(zhì)證

管理暫行辦法相關(guān)規(guī)定，積極配合礦用設(shè)備維修安全資質(zhì)證的申請、審定

等相關(guān)工作。取得維修資質(zhì)證后，將嚴格遵守維修資質(zhì)證規(guī)定從事礦用設(shè)

備維修，接受有關(guān)維修資質(zhì)的管理檢查監(jiān)督及處罰。具體承諾如下：

1、申辦材料如實有效；

2、申辦維修（安裝）產(chǎn)品不得侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)；

3、嚴格按照維修資質(zhì)證備案的技術(shù)文件維修（安裝）產(chǎn)品，不擅自變更

產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及其它重要技術(shù)條件；

4、不合格及不完善產(chǎn)品不出廠；

5、正確使用礦用設(shè)備維修安全資質(zhì)證；

6、維修（安裝）產(chǎn)品單位工商注冊信息或維修條件發(fā)生變化，或產(chǎn)品技

術(shù)文件和受控主要零（元）部件、材料發(fā)生變化，應(yīng)向礦用設(shè)備維修安全

管理辦公室提出變更申請；

7、接受礦用設(shè)備維修安全管理辦公室及下屬有關(guān)單位的監(jiān)督檢查、按

規(guī)定進行年審、換證。

8、接受礦用設(shè)備維修安全資質(zhì)證管理規(guī)定的相關(guān)處罰，直致承擔法律

責(zé)任。

法定代表人（簽字）：

申請單位（蓋章）：

年月日

8

主管上級部門意見

蓋章：

年月日

專家評審組意見

簽字:

年月日

資質(zhì)證辦公室意見

簽字:

年月日

批準單位意見

簽字：

年月B

9

通訊