血流動力監(jiān)測各指標(biāo)及臨床意義

血流動力學(xué)監(jiān)測的每個參數(shù)都有他的臨床意義，怎樣結(jié)合其它參數(shù)或臨床等等都

是我們應(yīng)該掌握和經(jīng)常思考的，而且只有在臨床中不斷運用、思考才能真正理解這些參

數(shù)。本文介紹了直接測量所得指標(biāo)：上肢動脈血壓、心率、中心靜脈壓、右心房壓、右

心室壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、心輸出量。由直接測量指標(biāo)所派生的指標(biāo)：心'

臟排血指數(shù)、心臟搏出量、肺血管阻力、心室做功指數(shù)和PICCO參數(shù)：血管外肺水、

胸內(nèi)血容量。介紹了臨床應(yīng)用于判斷左心功能、疾病的鑒別、心功能狀態(tài)的治療原則、

指導(dǎo)疾病的治療等。供大家參考。

1s主要監(jiān)測指標(biāo)

1.1直接測量所得指標(biāo)

1.1.1上肢動脈血壓(AP)正常值:收縮壓12.0?18.7kPa(90~140mmHg),舒張壓8.0~

12.0kPa(60~90mmHg)。心排量、全身血管阻力、大動脈壁彈性、循環(huán)容量及血液粘度

等均可影響動脈血壓。一般用袖帶血壓計測量。在休克或體循環(huán)直視心臟手術(shù)時，應(yīng)以

撓動脈穿刺直接測量為準(zhǔn)⑴。血壓是反應(yīng)心排量水平和保證器官有效灌注的基礎(chǔ)，過高

時增大左室后負(fù)荷和心肌耗氧，過低不能保證重要器官有效灌注。當(dāng)MAP低于75mmHg

時，心肌供血曲線變陡下降，因此，MAP75~80mmHg,是保證心肌供血大致正常的最

低限度陽。對原有高血壓病人，合理的MAP應(yīng)略高于此。

1.1.2心率(HR)正常值：60~100次/min。反映心泵對代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改

變、心功能改變的代償能力。心率適當(dāng)加快有助于心輸出量的增加，<50次/min或>160

次/min,心輸出量會明顯下降網(wǎng)。

113中心靜脈壓(CVP)正常值：0.49~1.18kPa(572cmH20)。體循環(huán)血容量改變、右

心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP發(fā)生變化，胸腔、腹腔內(nèi)壓變化亦可影

響CVP測定結(jié)果。在無條件測定PCWP時，CVP對血容量的估計及輸液的監(jiān)測有一定

價值。一般CVP增高見于右心衰，嚴(yán)重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映血容量不

足，但補液時需考慮左心功能(：LVEDP)⑷。

1.1.4右心房壓(RAP)正常值：。?1.07kPa(0?8mmHg)。反映循環(huán)容量負(fù)荷或右心室前

負(fù)荷變，匕比CVP更為準(zhǔn)確。心包積液及右心衰竭時可造成相對性右室前負(fù)荷增加，

右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時右房壓不能完全代表右室前負(fù)荷。超過10mmHg升

高，升高見于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，縮窄性心包炎、

心包積液、心肌病、肺動脈高壓或肺動脈口狹窄。當(dāng)血容量不足時，降低。

1.1.5右心室壓(RVP)正常值：收縮壓2.00~3.33kPa(15?25mmHg),舒張壓0~

1.07kPa(0-8mmHg)o異常：收縮壓＞30mmHg,舒張壓＞10mmHg0收縮壓一般反映肺血

管阻力及右心室后負(fù)荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義同RAP。

1.1.6肺動脈壓(PAP)正常值：收縮壓2.00?3.33kPa(15~25mmHg),舒張壓1.07~

1.87kPa(8-14mmHg),平均壓1.33?2.67kPa(10~20mmHg)。異常:收縮壓＞30mmHg,

舒張壓＞20mmHg。反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力的大小，肺動脈平均壓超過3.33kPa

時稱肺動脈高壓癥；在肺實質(zhì)及肺血管無病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負(fù)

荷。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分

流得先天性心臟病和原發(fā)性肺動脈高壓癥時，增高。肺動脈收縮壓降低見于：低血容量，

肺動脈狹窄，瓣上或瓣下狹窄，Ebstein畸形，三尖瓣狹窄，三尖瓣閉鎖。

1.1.7肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)正常值：0.80~1.60kPa(6~12mmHg)。反映肺靜脈壓

狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力較低，故PCWP能較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期

壓力(LVEDP),從而反映了左心室前負(fù)荷大小。要注意在下列情況下PCWP可能高于

151:①二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。②肺靜脈阻塞。③肺泡內(nèi)壓

LVEDP

增高（如持續(xù)正壓通氣）o在左心室壁病變僵硬時，PCWP可能低于LVEDP。

PCWP升高見于左心衰竭、心、源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心室順應(yīng)性

下降和血容量過多時；當(dāng)血容量不足時，則降低。監(jiān)測的目的在于，給左心室以一個最

適宜的前負(fù)荷，使之保持在不足以引起肺充血的范圍內(nèi)，同時又要根據(jù)原理，用足夠的

前負(fù)荷使心肌纖維適當(dāng)?shù)纳扉L以達(dá)到最大的心排血量。臨床上對心臟病病人，一般以

PCWP略高（即1478mmHg）為正常值，這樣可充分發(fā)揮Frank—Starling定律的代償

機制，維持心輸出量的要求，又不至于發(fā)生肺郁血。急性心肌梗死時，監(jiān)測尤為重要，

因為能反映左心室收縮功能受損的程度、射血功能及左心室壁心肌的順應(yīng)性。研究證明

網(wǎng)，急性心肌梗死時，心室長度一張力曲線的頂峰發(fā)生在范圍內(nèi)。若大于此值，心功能極

少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水腫。發(fā)生關(guān)系如下⑺-<18mmHg無肺

充血現(xiàn)象：在18?24mmHg開始出現(xiàn)肺充血，肺片可見肺門血管陰影擴大；在25?30mmHg

呈輕度至中度肺充血，胸片可見肺周圍模糊和腺泡周圍呈花瓣狀陰影的融合；>30mmHg

可發(fā)生急性肺水腫，胸片呈‘蝴蝶狀”肺泡性肺水腫的表現(xiàn)。

118心輸出量（CO）CO正常值：4~6L/min。用溫度稀釋法所得的結(jié)果實際上是右室輸

出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等4個因素影響。表示

為:CO=SV（心室每搏量）xHR（心率）。

1.2由直接測量指標(biāo)所派生的指標(biāo)

2。CI低于2.50l/min/m2時可出現(xiàn)心衰，

1.2.1心臟排血指數(shù)CI正常值：2.6~4.0L/min/m

低于i.8|/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克⑻。

122心臟搏出量（SV）正常值：60~90ml0SV反映心臟每搏泵血能力，影響因素有：

心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷，一些作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi)8受體及能改變心肌漿網(wǎng)鈣離

子釋放的藥物能明顯增加SV;在一定范圍內(nèi)，增加心臟的前負(fù)荷或后負(fù)荷亦可適當(dāng)增

加SV,但在心肌有嚴(yán)重?fù)p傷時心肌耗氧量會增加。

-5

123肺血管阻力(PVR)及肺血管阻力指數(shù)(PVRI)PVR正常值：100~250dyn.s?cm°

2-cm%反映右心室后負(fù)荷大小，肺血管及肺實質(zhì)病變時亦

PVRI220?320dyn-s.m

可影響結(jié)果。

124全身血管阻力(SVR)及全身血管阻力指數(shù)(SVRI)SVR正常值：600?112

25

?5。SVRI2000-2400dyn-s-m-cm-0反映左心室后負(fù)荷大?。惑w循環(huán)中

dyn-s-cm

小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。體循環(huán)

總阻力增加，見于高血壓及休克伴有小動脈痙攣(低排高阻型)O但血管活性藥物的應(yīng)

用亦可引起體循環(huán)阻力的增加或降低⑼。

2。反映左心室肌收縮能力，

1.2.5左心室做功指數(shù)(LVSWI)正常值：40-60Kg/min.m

如果LVSWI低于正常，說明左室收縮無力，高于正常則反映左室收縮力加強，但此時

心肌耗氧量亦增加。

2。反映右心室肌收縮能力。

1.2.6右心室做功指數(shù)(RVSWI)正常值：5?10Kg/min.m

1.3PICCO參數(shù)

1.3.1血管外肺水(extravascularlungwater-EVLW)總的肺水量二肺血含水量+血管外肺水

量EVLW-分布于血管外的液體，任何原因弓I起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都

會導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能。正常EVLW<500mlo意

義為反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散

功能四；指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效?；預(yù)示疾病嚴(yán)重程度皿；評價降低毛

細(xì)血管通透性、消炎以及機械通氣對其影響網(wǎng)。

1.3.2胸內(nèi)血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)TBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)，優(yōu)

于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓，不受機械通氣及通氣時相的影響1141

2.臨床應(yīng)用

2.1判斷左心功能”）：描繪左心功能曲線是衡量心泵功能的適用指標(biāo)，對判斷預(yù)后及指

導(dǎo)治療均有意義。以測得的肺小動脈楔嵌壓（與左心室舒張末壓大致相同）為橫坐標(biāo)，

其對應(yīng)的心臟指數(shù)或每博作功指數(shù)為縱坐標(biāo)來描繪。正常左心室功能曲線很陡，左心功

能受損害時曲線變平坦。有兩種情況：

2.1.1PCWP<14mmHg,可用增加血容量辦法（如短時間內(nèi)快速補液）使PCWP升至

20mmHg,在左心功能座標(biāo)圖上描出前后兩點，可連一線（圖3）有三種情況：連線向

上，示心功能好；連線平坦，示心功能較差；連線向下，示心功能差。

2.1.2如PCWP>20mmHg,可交替結(jié)扎四肢或

快速利尿來減少回心血量和降低前負(fù)荷，然后

測出PCWP下降值，亦取前后兩點連一線（圖

4）o

若原來Cl>2.5L/min/M2,而且PCWP下

降后連線向下（A）,為心功能好。

若原來Cl<2.5L/min/M2,而且PCWP下

降后連線平坦（B）,為心功能差。R4判財左心功jfe《二》

2.2疾病的鑒別

2.2.1右心室梗死［161-血流動力學(xué)表現(xiàn)為右心室舒張末壓升高，而肺小動脈楔嵌壓代表左

心室舒張末壓正常。室間隔穿孔：血流動力學(xué)表現(xiàn)為右心室壓力明顯升高、右心室血氧

增高，以及出現(xiàn)高大波。

2.2.2心源性與非心源性肺水腫的鑒別，在排除影響PCWP因素后，可用PCWP指標(biāo)來

鑒別，PCWP>2.4kPa（18mmHg）時心源性可能性大，>3.3kPa（25mmHg）時則心源性水腫可

以肯定，<1.9kPa（14mmHg）則基本排除心源性肺水腫。

2.2.3急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類似心源性休克，血流動力學(xué)均可表現(xiàn)為PAP、PVR升高，

MAP、Cl降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高仞。

224急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時均可出現(xiàn)SV、Cl、MAP下降，RAP與PCWP升

高值相近，但后者RAP監(jiān)測波形呈“平方根號”樣特征性改變。

225血流動力學(xué)監(jiān)測對區(qū)別不同類型休克亦有鑒別意義口司。心源性休克常出現(xiàn)CI下降、

心臟前負(fù)荷增加；低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷下降、CI降低、SVRI增加；過敏性

休克時全身血管擴張而阻力降低、心臟前負(fù)荷下降、CI減少；感染性休克按血流動力學(xué)

可分為高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。

2.3不同心功能狀態(tài)的治療原則1e)危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測的目的是確定輸液量、

血管活性藥物應(yīng)用的種類和劑量、以及利尿藥的應(yīng)用，以便維持有效的血液灌注，保證

充足的氧供，同時又不過多增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)綜合分析，

及時解決主要矛盾。

1.一般型Cl>2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa,本組病人無需特殊處理，當(dāng)HR>100

次/分，動脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg),可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B阻滯劑。

2.肺瘀血型Cl>2,5l/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為降低

PCWP,

可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴張藥。

3.低血容量型Cl<2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為適當(dāng)靜脈輸

液，增加心臟前負(fù)荷，提高心排量。

4.左心功能不全型CK2.5Ll/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為提高

CL降低PCWP,使用血管擴張劑、利尿劑，必要時加用正性肌力藥物。

5.心源性休克型CK1.8l/min/m2,PCWP>4.0kPa(30mmHg),治療目標(biāo)為提高CI、

降低PCWP,以正性肌力藥及血管擴張藥為主，同時可采用主動脈內(nèi)氣囊反搏治療。

2,CVP或RAP升高，PCWP下降。

6.右心室梗死型CK2.5l/min/m

血流動力學(xué)分型

表1不同心功能狀杰的治療原則

____ClPCWP治療原則

4~=~~一不需要治療---------

n-__f荷(利尿、擴靜脈藥)

JU_i——

TV1一蒿-F-加力口

vIf施n+iv

2.4右室心肌梗死的血流動力學(xué)參數(shù)變化及治療

參數(shù)變化：RA平均壓>10mmHg,RA/PAWP>0.65,右心房壓力曲線呈“W或'M型右

心室壓力曲線呈“平方根號”改變，如合并左室梗死，PAWP亦可增加。

治療：PAWP<15mmHg時應(yīng)擴容；

PAWP>18mmHg時應(yīng)用正性肌力藥物、血管擴張劑。

(20]

2.5心衰合并血容量不足

PAWP=18mmHg.嚴(yán)密監(jiān)測下擴容，如PAWP上升達(dá)18?20mmHg,CI上升，則維持補液，根據(jù)

PAWP調(diào)整;如補液后CI無升高或出現(xiàn)肺淤血征象，則停止補液.

[21]

2.6血流動力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用

血管擴張劑對血壓影響隨co變化：如果周圍循環(huán)阻力降低，CO上升，BP上升，PAWP

下降不明顯在15-18MMHG,則允許。如果血壓下降，PAWP明顯下降，則加用血管收

縮劑如多巴胺。

[22]

2.7低血壓狀態(tài)(CK2.2,PAWPV12)處理步驟及治療選擇

首先給予容量負(fù)荷250ML,然后分三種情況：

2.7.1CK2.2,PAWP<12,則重復(fù)容量負(fù)荷.

2.7.202.2,12<PAWP<18,則繼續(xù)補液，觀察CI和PAWP變化.

2.7.3PAWP>18時，如CK2.2,則為心原性，則用利尿劑和正性肌力藥；如Cl>2.2則用

利尿劑和硝酸鹽.

2.8了解肺換氣功能及全身氧動力學(xué)狀況：根據(jù)動脈和混合靜脈血血氣結(jié)果、吸入氧濃度

等，可經(jīng)有關(guān)公式計算出肺的換氣功能和全身氧動力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治I23]OSVO2

數(shù)值正常60-80%：反應(yīng)氧供等于氧需，等于89-95%時為氧耗小或氧釋放大，體溫過低，

麻醉，高氧血癥，左向右分流。小于60%時為寒戰(zhàn)，高熱，焦慮。低灌注，貧血，低氧

面癥。

參考文獻

1.劉大為.血流動力學(xué)監(jiān)測常用參數(shù)的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006.82(4):286

2?沈洪,急危重癥中無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護的臨床應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)

學(xué),2006,15(3):190-192.

3.崔乃杰，劉兵主編.實用危重病急救醫(yī)學(xué).天津:天津科技盤儀出版公司.1993,168?1903.

4.錢學(xué)賢主編.現(xiàn)代冠心病監(jiān)護治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.1993,240-245

5.崔巍，王艷冰,血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用及意義.中國醫(yī)藥指南雜志,2004,(9):730

6.張文武主編.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2000,287-1291

7.邵孝主編.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)(下皿).北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版

1997,1831-1839,1922-1928

8.管向東，吳健鋒.Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管在重癥加強治療病房中常規(guī)應(yīng)用是必要的.中國

危重病急救醫(yī)學(xué)，2006,18(6):259、

9.陸國平,張靈恩.感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)測.中國實用兒科雜志,2007.22(8):568

10.曾元英，宋建平.血管外肺水在鑒別心源性和非心源性呼吸困難的臨床價值