xxxx人民醫(yī)院

臨床診療規(guī)范

（血液腫瘤專業(yè)）

2015年10月

目錄

一、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2

二、胃癌診療規(guī)范14

三、乳腺癌診療規(guī)范20

四、宮頸癌規(guī)范化診治指南29

五、食管癌規(guī)范化治療33

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

一、概述

原發(fā)性肺癌(以下簡稱肺癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生

統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

(-)高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史

(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。

(二)臨床表現(xiàn)。

1、肺癌早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時,常出現(xiàn)以下癥狀：

(1)刺激性干咳。

(2)痰中帶血或血痰。

(3)胸痛。

(4)發(fā)熱。

(5)氣促。

當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，

或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2、當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：

(1)癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

(2)癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水膽等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。

(3)癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。

(4)癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。

(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、

鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水

腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等

頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。

(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)

考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。

(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的

可能。

1、痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷

方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞

學(xué)的診斷。

2、經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)(TTNA):TTNA可以在CT或B超引

導(dǎo)下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。

3、胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細(xì)

胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。

4、胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高

陽性檢出率。

5、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如

果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進

一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。

(七)血液免疫生化檢查。

1、血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患

者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、

乳勵兌氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2、血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷,

故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估

的參考：

(1)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA):目前血清中CEA的檢

查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測.

(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE):是小細(xì)胞

肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。

(3)細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1):對肺鱗

癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。

(4)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC):對肺

鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。

(八)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺

癌時，應(yīng)當(dāng)進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷

時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進一步選擇診療方案，必要時

臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷。

（九）肺癌的鑒別診斷。

1、良性W瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性

肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈屢和肺隔離癥等。這些良性病變在

影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。

2、結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨

床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞

學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞

學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），

但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的

指標(biāo)。

3、肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕

微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。

4、其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、

肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。

三、病理評估

1、鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目：鱗狀紐胞癌重點篩查CK14、CK5/6、

34PE12和p63肺腺癌重點篩查CK7和TTF-I肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、

AE1/AE3.CD56、CgA、NSE和Syn。

2、需要時可選做用藥及預(yù)后相關(guān)的檢測項目：HER2、VEGF、p53、pl70.

Top2A、PCNA、Ki-67。

四、肺癌的分期

（一）非小細(xì)胞肺癌。

目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年

第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009I

肺癌TNM分期中T、N、M的定義。

（1）原發(fā)腫瘤（TI

Tx:原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管

鏡沒有可見的腫瘤。

To:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis:原位癌。

Ti:腫瘤最大徑43cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞,支氣管鏡下腫瘤侵犯

沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管\

Tia:腫瘤最大徑42cm。

Tib:腫瘤最大徑＞2cm且43cm。

T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3cm;但不超過7cm;

累及主支氣管，但距隆突22cm;累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性

肺炎，但不累及全肺。

T2a:腫瘤最大徑45cm,且符合以下任何一點：腫瘤最大徑＞3cm;累及主

支氣管，但距隆突22cm;累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性fl市炎，

但不累及全肺。

T2b:腫瘤最大徑＞5cm且47cm。

T3:任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤1

膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及

隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑＞7cm;與原發(fā)灶同葉的單個

或多個的衛(wèi)星灶。

T4:任］可大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、

氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)（NX

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。

No:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ni:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，

包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。

N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。

N3:轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴

結(jié)。

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（MX

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。

Mo:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mi：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mia：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對

側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

Mib:胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔

積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）

又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這

種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。

（二1小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期

和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）

2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。

五、治療

（-）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫

瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合

治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療

手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，

延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為

主。

（二）外科手術(shù)治療。

1、手術(shù)治療原則。

2、手術(shù)適應(yīng)證。

（1）1、n期和部分ma期（T3NI-2MO；TI-2N2MO；T4NO；MO可完全性切

除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（TI-2NO-IMO1

（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的W期非小細(xì)胞肺癌。

（3）部分mb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者,包

括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

（4）部分IV期非小細(xì)胞肺癌,有單發(fā)對側(cè)月他專移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

（5）臨床高度懷疑B市癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考志手

術(shù)探查。

3、手術(shù)禁忌證

（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手

術(shù)者。

(2)絕大部分診斷明確的IV期、大部分Wb期和部分Dia期非小細(xì)胞肺癌，

以及分期晚于TKNOIMO期的小細(xì)胞肺癌。

(三)放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性

放療等。

(四)肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療

(EGFR-TKI治療'化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌

握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、

體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及

時評估化療療效,密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng),并酌情調(diào)整藥物和(或)劑量。

化療的適應(yīng)證為：PS評分W2(附件6,ZPS評分，5分法)，重要臟器功能

可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。

1、晚期NSCLC的藥物治療。

(1)一線藥物治療。

含笆兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療;

有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件

7。對一線治療達到疾病控制(CR+PR+SD)的患者，有條件者可選擇維持治療。

(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以

及靶向藥物EGFR-TKL

(3)三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。

2、不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推

薦化療藥物為足葉乙試/順的或卡鉗(EP/EC)與紫杉醇或多西紫杉醇/鉗類。序

貫治療化療藥物見一線治療。

3、NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。

完全切除的期NSCLC,推薦含柏兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。

輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。

新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉗兩藥、2個周期的術(shù)前新

輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手

術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療

療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。

4、小細(xì)胞肺癌(SCLC)的藥物治療。

局限期小細(xì)胞肺癌(n-in期)推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿?/p>

薦EP或EC方案。

廣泛期小細(xì)胞肺癌(IV期)推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、

EC或順粕加拓?fù)涮婵?IP)或加伊立替康(IC\

二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓勵患者參加新藥臨床研究。

5、肺癌化療的原則。

(l)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜進行化療。

(2)白細(xì)胞少于3.0X10VL,中性粒細(xì)胞少于1.5X109/L、血小板少于6

xlOio/L,紅細(xì)胞少于2X1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜

化療。

(3)肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重

并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

(4)在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：

治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原

方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達3-4級，對患者生命有明顯威脅時,

應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療

時改用其他方案。

(5)必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除

常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，笆類藥物除卡鉗外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測

血常規(guī)。

(6)化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價

標(biāo)準(zhǔn)。

(五)非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式。

LI期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

(1)首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開

胸或VATS等術(shù)式。

(2)對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱

隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

(3)完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。

(4)完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。

(5)切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患

者，推薦術(shù)后化療加放療。

2、n期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

(1)首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清

除術(shù)。

(2)對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔

淋巴結(jié)清除術(shù)。

(3)完全性切除的n期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。

(4)當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距

病灶最近的肋骨上下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。

(5)切緣陽性的II期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患

者，推薦術(shù)后化療加放療。

3、m期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式

是III非小細(xì)胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除f口不可切除

兩大類。其中：

(1)可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：

①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。

②N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)

腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱

隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。

③一些T,No-i的患者：a)相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺

癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b)

其他可切除之T4N0-I期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)

切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含伯方

案化療。

④肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+

輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。

(2)不可切除的高部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：

①影像學(xué)檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細(xì)胞肺癌。

②大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。

③T4N2-3的患者。

④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為Ml,

不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。

4、IV期非小細(xì)胞肺癌的治療。

IV期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體

(EGFR)是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

IV期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。

(1)孤立性轉(zhuǎn)移IV期肺癌的治療。

①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切

除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。

②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可

考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。

③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進

行治療。

(2)IV期肺癌的全身治療。

①E、GFR敏感突變的IV期非小細(xì)胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治

療。

②對EGFR野生型或突變狀況未知的IV期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分

為PS=O~1,應(yīng)當(dāng)盡早開始含粕兩藥的全身化療。對不適合鉗類治療的患者，

可考慮非笆類兩藥聯(lián)合化療。

③PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對

PS>2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。

④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。

⑤一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以

及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。

⑥評分為PS>2的IV期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。

在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧?/p>

改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

（六）小細(xì)胞肺癌分期治療模式。

1、I期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC4-6周期工

2、n-ni期SCLC:放、化療聯(lián)合。

（1）可選擇序貫或同步。

（2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。

（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI\

3、IV期SCLC:化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。

一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進展患者推薦進入臨

床試驗。3?6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。

6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。

六、診療流程和隨訪

（一）肺癌診療流程。

肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。

（二）隨訪。

對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進

行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢

查等，旨在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估生活質(zhì)量等。隨訪頻率為治

療后2年內(nèi)每3~6個月隨訪一次，2~5年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年隨

訪一次。

常用的NSCLC一線化療方案

化療方案劑量用藥時間時間及周期

(mg/m2)

NP:

長春瑞濱25dl,d8

順粕80dlq21dx4

TP:

紫杉醇13S-17Sdl

順粕75dl

或卡笆AUC=5-6dlq21dx4

GP:

吉西他濱1250dl,d8

順粕75dl

或卡鉗AUC=5-6dlq21dx4

DP:

多烯紫杉醇75dl

順鉗75dl

或卡粕AUC=5-6dlq21dx4

附：肺癌診療流程

二.胃癌診療規(guī)范

一、概述

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年,

胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)

果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，

而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌

(Helicobacterpylori,H.pylori)感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響

胃癌發(fā)生的重要因素。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進行胃癌的診

斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨

床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、

腹瀉、便秘、發(fā)熱等。

（二）體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫

及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消

化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

（三）輔助檢查。

1、內(nèi)鏡檢查。

（1）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)

本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。

（2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,

推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR1內(nèi)鏡下粘膜下層

切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。

（3）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。

2、組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行

規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病

變或可疑性浸潤的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進一步確診后選

擇治療方案。

（1）胃鏡活檢標(biāo)本處理。

（2）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

①彳氐級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍

正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核

染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。

②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮

原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在

低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分

裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。

③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團巢或孤立的腺上皮細(xì)

胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。

④粘膜下癌:即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層,

未侵及胃固有肌層。

⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜內(nèi)浸澗癌和粘膜下浸潤癌,無論有無

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。

(3)病理評估。

(4)病理類型。

①早期胃癌大體類型。

I：隆起型

na:表面隆起型

nb:平坦型

nc：表面凹陷型

m:凹陷型

②進展期胃癌的大體類型。

隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。

潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。

浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍

或隆起。

③組織學(xué)類型。

A.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法(附件2X

B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。

(5)病理報告內(nèi)容。

預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。

陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。

3、實驗室檢查。

(1)血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。

(2)尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。

4、影像學(xué)檢查。

(1)計算機斷層掃描(CT):CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、

局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的

常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行

增強CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。

(2)磁共振(MRI)檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦

對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)

移狀態(tài)，可酌情使用。

(3)上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣

鋼雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對疑有幽門梗阻的患者

建議使用水溶性造影劑。

(4)胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和

其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。

(5)超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定

價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有

無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。

三、鑒別診斷

(一)良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉(胃腺

瘤或腺瘤性息肉Y胃巨大皺裳癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底

靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。

(二)胃部其他惡曲中瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。

四、治療

(-)治療原則。

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一

般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療(multidisciplinaryteam,MDT)

模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治

或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。

1、早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療

或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。

2、局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的

綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)

或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期

胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放

療I

3、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)?/p>

時機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)

積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。

（二）手術(shù)治療。

（三）放射治療。

1、適應(yīng)證。

胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改

善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌;

術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放

療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（1）胃癌根治術(shù)后（R0）,病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）

者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；

（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）,可以考慮術(shù)前同步放化

療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)；

（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后

同步放化療；

（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；

（5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮

腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。

2、同步放化療的化療方案。

宜采用以5-氟尿口密咤（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。

（四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨

床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力

狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化

療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評

價標(biāo)準(zhǔn)（附件5）或參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。不良反應(yīng)評價標(biāo)

準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)。

1、姑息化療。

目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身

狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。

常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嗑咤（5-FU1卡培他濱、替吉奧、順粕、

表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利粕、伊立替康等。

化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順粕

（FP1卡培他濱+順鉗、替吉奧+順粕、卡培他濱+奧沙利粕（XELOX1FOLFOX、

卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，

常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）,DCF及其改良方案等。

對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿口密咤類藥物或紫杉類藥物的單藥化

療。

對HER-2表達呈陽性免疫組化染色呈+++或免疫組化染色呈++且FISH

檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療

藥物曲妥珠單抗。

2、輔助化療。

輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為lb期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分

期為n期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后

3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案

推薦氟尿喀咤類藥物聯(lián)合粕類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為lb期、體力

狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿喀嚏類藥物的單藥化

療。

3、新輔助化療。

對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+）,推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采

用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及

其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意

判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根

據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。

（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇

治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩

解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹

水、中醫(yī)中藥治療等。

五、隨訪

胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)

測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、

影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項目。

隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次,3-5年每6月一次，5年后每年一

次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補充維生

素B12和葉酸。

三、乳腺癌診療規(guī)范

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重

危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的

實體腫瘤之一。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、休格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進行乳腺

癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，

常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期

出現(xiàn)。

1、乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，

多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少

數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2、乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳

半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾

病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢

液應(yīng)進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3、皮膚改變。乳腺癌弓I起皮膚改變可出現(xiàn)多種休征，最常見的是腫瘤侵犯

Coopers韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)"酒窩征〃。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會

出現(xiàn)"橘皮樣改變"。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮

內(nèi)并生長，形成"皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)〃。

4、乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距

乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭

濕疹樣癌，即乳頭Pagets病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫

屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5、腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)

腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出

現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋

巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸

到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往

腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌\絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進行乳腺觸診。

（三）影像學(xué)檢查。

對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議

進行乳腺X線檢查。

2、乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺

超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息

及病理形態(tài)得出的最后診斷。進行組織病理學(xué)診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、

確切的臨床情況，及時、足量的組織標(biāo)本。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴張癥

（漿細(xì)胞性乳腺炎\乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位

原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細(xì)

地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影

及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,可以進行外科手術(shù)活檢行病理組

織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌

增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線

技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴張、乳汁潴留、導(dǎo)管

內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找

癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確

診斷。

四、治療

(一)治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，

聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的

生活質(zhì)量。

L非浸潤性乳腺癌的治療。

(1)小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年；絕經(jīng)后口服他

莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視

情況進行乳房重建。

(2)導(dǎo)管原位癌：

①局部擴大切除并全乳放射治療。

②全乳切除，視情況進行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移

時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的

患者在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診

必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

2、浸潤性乳腺癌的治療。

(1)保乳手術(shù)加放射治療。

(2)乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進行乳房重建。

(3)全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進行乳房重建。

(4)老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內(nèi)分

泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。

1、手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和

全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需

了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀

況。

（三）放射治療。

1、早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形

調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為工期、激素受體陽性的患者可以考慮選

擇單純內(nèi)分泌治療。

2、乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或井口內(nèi)分泌治療者，具有下列高危

因素之一，需術(shù)后放射治療：

①原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。

②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個。

③Tl、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包含某一項高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于

40歲，激素受體阻性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%,Her-2/neu

過表達等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。

3、乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。

放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放

射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。

對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如

果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助

赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血

分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%,同時避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量,

尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4、乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部

位。胸壁單個復(fù)發(fā)原貝L上手術(shù)切除腫瘤后進行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先

進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖

骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括

患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防

部位的放射治療劑量為DT50Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補量至

DT60-66Gy/6-6.5周/'30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者,必要時設(shè)小野

局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

(四)化療。

1、晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患

者生存時間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等

其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進展速

度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，

個體化用藥。

(1)符合下列某一條件的患者首選化療：

①年齡小于35歲；

②疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；

③ER/PR陽性；

④存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

(2)化療藥物與方案。

①多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蔥環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、

卡培他濱、吉西他濱、粕類藥物等；

②應(yīng)根據(jù)患者特點、治療目的，制定個體化方案；

③序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者,

注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；

④聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

⑤既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇慈環(huán)類藥物為

主方案，或慈環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，意環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含

紫杉類藥物的治療方案。而慈環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他

濱、吉西他濱、柏類等單藥或聯(lián)合化療。

2、可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病

等1腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、

有無脈管瘤栓等X治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜

合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險，可進行術(shù)后輔助化療。

（1）適應(yīng)證。

①腋窩淋巴結(jié)陽性；

②對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1?3個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、

HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級I級等其它多項預(yù)后較好的因素，或者患者無

法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；

③對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素

的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑22cm、分級n?ni級、脈管瘤栓、HER2

陽性、ER/PR陰性等）；

（2）化療方案與注意事項。

①首選含意環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)璘酰

胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟服喀咤）；

②慈環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；

③意環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT;

④老年、較低風(fēng)險、意環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非慈環(huán)類聯(lián)合化療

方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋嶺、F氟眠嚏W定）或TC（T多西

他賽、C環(huán)磷酰胺）；

⑤不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減

少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；

⑥輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時進行；

⑦育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；

⑧所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

3、新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保孚碎，在手術(shù)或手術(shù)

加局部放射治療前，首先進行全身化療。

（1）適應(yīng)證：

①臨床分期為mA（不含T3,N1,MO}WB、WC;

②臨床分期為nA、IIB、mA（僅T3,N1,MO）期，除了腫瘤大小以外,

符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。

（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含意環(huán)類和（或）紫杉類藥

物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：

①慈環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表

阿霉素、F氟眼口密陡）；

②慈環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；

③意環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽；P紫杉醇）；

④其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

⑤HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。

（3）注意事項。

①化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；

②明確病理組織學(xué)診斷后實施新輔助化療；

③不建議I期患者選擇新輔助化療；

④一般周期數(shù)為4-8周期；

⑤應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按

照實體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價療效；

⑥無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更

換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

⑦新輔助化療后根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留

乳房手術(shù)；

⑧術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確

定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。

1、晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。

（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。

①患者年齡大于35歲；

②無病生存期大于2年；

③僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；

④或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；

⑤ER和/或PR陽性。

(2)藥物選擇與注意事項。

①根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇

三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制

劑，通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

②三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其

它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2、輔助內(nèi)分泌治療。

(1)適應(yīng)證：激素受體(ER和/或PR)陽性的早期乳腺癌

(2)藥物選擇與注意事項。

①絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

②絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

③三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；

④絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；

⑤不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；

⑥術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

⑦針對具有高復(fù)發(fā)危險因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時間，延長用藥僅

針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案；

⑧ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內(nèi)分泌治療。

(六)靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠

單克隆抗體。

1、HER-2陽性的定義。

(1)HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交

法(CISH)陽性。

(2)HER-2免疫組化染色(2+)的患者，需進一步行FISH或CISH檢測

HER-2基因是否擴增。

2、注意事項。

(1)治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)；

(2)曲妥珠單克隆抗體6mg/kg(首劑8mg/kg)每3周方案，或2mg/kg

(首劑4mg/kg)每周方案；

(3)首次治療后觀察4-8個小時；

(4)一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

(5)與非慈環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

(6)曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，使用

期間每3個月監(jiān)測一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療

至少4周，并每4周檢測一次LVEF:

①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降216%;

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降之

10%;

③4?8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降415%,

可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；

④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗

體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3、晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。

(1)曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。

①紫杉醇(每周方案)；

②多西他賽；

③長春瑞濱；

④卡培他濱；

⑤其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。

(2)注意事項。

①晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；

②ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進行。

4、Her-2陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

(1)適應(yīng)證：

①浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達；

②浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性；

③不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。

(2)注意事項。

①不與意環(huán)類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化

療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

②曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

③曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。

五、隨訪

1、臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后

每年一次。

2、乳腺超聲：每6個月一次。

3、乳腺鋁靶照相：每年一次。

4、胸片：每年一次。

5、腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。

6、存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，

全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

7、血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個月一次，3年后每年一

次。

8、應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。

四、宮頸癌規(guī)范化診治指南

【診斷依據(jù)】

1、高危因素

(1)首要病因：人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌及癌前病變的首要

因素。

(2)相關(guān)高危因素：過早性生活、多個性伙伴、多產(chǎn)、性伴侶的性行為混

亂，吸煙、社會經(jīng)濟地位低下、營養(yǎng)不良等。

【癥狀】

接觸性陰道出血，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。

休征(婦科檢查：臨床分期是最重要手段，臨床分期需要2名有經(jīng)驗的婦

科醫(yī)生決定，分期一旦確定不能改變）

視診應(yīng)在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及

宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及

與周圍組織的關(guān)系。

觸診腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等，必須通過觸診來確定。

有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸

旁及子宮旁有無浸潤，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮舐骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身

及周圍情況等。

【宮頸癌分期】

目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會議修改的子宮頸癌臨床分

期標(biāo)準(zhǔn)，由婦科檢查確定臨床分期。

子宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）分期

I腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）

la鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤W5mm,水平擴散47mm

lai間質(zhì)浸潤W3mm,水平擴散47mm

Ia2間質(zhì)浸潤＞3mm，但w5mm,水平擴展w7mm

lb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶＞匕期

Ibl肉眼可見病灶最大徑線44cm

Ib2肉眼可見病灶最大徑線〉4cm

II腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3

Ha無宮旁浸潤

Hal肉眼可見病灶最大徑線w4cm

IIa2肉眼可見病灶最大徑線,4cm

Hb有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁

III腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功

能者

Illa腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴展到骨盆壁

Illb腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IV腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。

Iva腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜（活檢證實）。泡狀水腫不能分為IV期。

IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。

【診斷和確診】

子宮頸癌的正確診斷，源于詳細(xì)了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細(xì)致地

檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

【鑒別診斷】

1、宮頸良性病變，如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長活躍的息肉、宮頸粘

膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。

2、轉(zhuǎn)移性子宮頸癌，較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。

宮頸活檢可排除上述病變。

【治療】

1、癌前病變（子官頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）的治療：

（1）QNI的處理

觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)

（ECC）,排除頸管內(nèi)病變。

隨訪：6個月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。如細(xì)胞學(xué)結(jié)

果＞ASCUS需要陰道鏡檢查。

（2）CINII、III的處理：

a、觀察：只限于妊娠期的CINII.III的觀察，應(yīng)該每2個月進行一次陰道

鏡檢查，產(chǎn)后6-8周再次進行評估處理。

b、治療：可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)推切

病理選擇進一