病案質(zhì)控科管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案質(zhì)控科的管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于病案質(zhì)控科全體工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.質(zhì)量第一原則：始終將病案質(zhì)量提升作為核心目標(biāo)，確保病案準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。3.科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)原則：運用科學(xué)的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度開展質(zhì)控工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施持續(xù)優(yōu)化病案質(zhì)量。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）組織架構(gòu)病案質(zhì)控科設(shè)科長1名，副科長若干名，下設(shè)審核組、編碼組、統(tǒng)計組等。（二）職責(zé)1.科長職責(zé)全面負(fù)責(zé)病案質(zhì)控科的管理工作，制定工作計劃和目標(biāo)。組織實施病案質(zhì)量控制方案，確保各項工作有序開展。協(xié)調(diào)與其他部門的工作關(guān)系，保障病案質(zhì)控工作順利進(jìn)行。定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報工作進(jìn)展和存在問題，提出改進(jìn)建議。2.副科長職責(zé)協(xié)助科長開展工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的具體工作落實。組織對病案質(zhì)量問題的分析和討論，提出整改措施。參與制定和完善病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和流程。負(fù)責(zé)與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)，反饋病案質(zhì)量情況。3.審核組職責(zé)對歸檔病案進(jìn)行全面審核，檢查病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。發(fā)現(xiàn)病案中存在的質(zhì)量問題，及時記錄并反饋給相關(guān)科室和人員。對審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，為質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。4.編碼組職責(zé)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。定期對編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高編碼水平。負(fù)責(zé)與臨床科室溝通，確保診斷信息準(zhǔn)確，便于編碼。5.統(tǒng)計組職責(zé)收集、整理、分析病案相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理提供統(tǒng)計報表。開展病案統(tǒng)計指標(biāo)的監(jiān)測和分析，評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。協(xié)助其他部門進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計分析工作。三、病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性1.病案資料應(yīng)包含患者基本信息、住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，缺一不可。2.各項記錄應(yīng)按規(guī)定的時間順序和格式書寫，不得遺漏重要內(nèi)容。（二）準(zhǔn)確性1.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.治療措施應(yīng)與診斷相符，用藥合理，手術(shù)操作記錄準(zhǔn)確。3.檢查檢驗結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確無誤，報告及時。（三）規(guī)范性1.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、漢字和標(biāo)點符號。2.各種記錄應(yīng)字跡清晰，不得涂改、偽造。3.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，執(zhí)行及時，并有相應(yīng)的簽名。四、病案審核流程（一）初審1.病案歸檔后，審核組工作人員按照一定比例隨機(jī)抽取病案進(jìn)行初審。2.初審主要檢查病案的完整性，對明顯缺失或不完整的記錄進(jìn)行標(biāo)記。（二）全面審核1.對初審合格的病案進(jìn)行全面審核，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)檢查準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.審核人員應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題描述、所在頁碼、涉及科室等。（三）反饋與整改1.將審核發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)臨床科室，要求科室在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行整改。2.臨床科室整改完成后，提交整改報告，審核組進(jìn)行復(fù)查。（四）結(jié)果統(tǒng)計與分析1.定期對審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，計算病案質(zhì)量合格率、缺陷率等指標(biāo)。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行分析，查找原因，提出針對性的改進(jìn)措施。五、編碼管理（一）編碼人員資質(zhì)編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)背景，經(jīng)過專業(yè)的編碼培訓(xùn)，取得相應(yīng)的編碼資格證書。（二）編碼流程1.編碼人員在接到病案后，首先對病案中的診斷信息進(jìn)行梳理和核對。2.根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確選擇主要診斷和其他診斷的編碼。3.對手術(shù)操作等信息進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確無誤。（三）編碼質(zhì)量控制1.定期對編碼結(jié)果進(jìn)行抽查審核，檢查編碼準(zhǔn)確性。2.對編碼人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高編碼水平。3.建立編碼錯誤反饋機(jī)制，及時糾正編碼中的錯誤。六、統(tǒng)計工作管理（一）數(shù)據(jù)收集1.統(tǒng)計組負(fù)責(zé)從醫(yī)院信息系統(tǒng)等渠道收集病案相關(guān)數(shù)據(jù)。2.確保收集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，避免數(shù)據(jù)缺失或錯誤。（二）數(shù)據(jù)整理與分析1.對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，按照統(tǒng)計要求進(jìn)行分類匯總。2.運用統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成各類統(tǒng)計報表和分析報告。（三）統(tǒng)計報表報送1.按照規(guī)定的時間和格式，及時將統(tǒng)計報表報送至醫(yī)院相關(guān)部門和上級主管單位。2.確保統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，邏輯清晰。（四）數(shù)據(jù)安全與保密1.統(tǒng)計人員應(yīng)嚴(yán)格遵守數(shù)據(jù)安全和保密制度，防止數(shù)據(jù)泄露。2.對涉及患者隱私的數(shù)據(jù)進(jìn)行妥善保管，不得擅自對外披露。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)科室人員的業(yè)務(wù)需求和發(fā)展，制定年度培訓(xùn)計劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、編碼知識、統(tǒng)計方法等。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，由經(jīng)驗豐富的人員授課。2.外部培訓(xùn)：選派人員參加上級部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)課程。3.在線學(xué)習(xí)：鼓勵工作人員利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。（三）考核制度1.建立定期考核制度，對工作人員的業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括理論知識、實際操作技能、工作質(zhì)量等。3.考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵工作人員不斷提高自身素質(zhì)。八、溝通與協(xié)作（一）與臨床科室溝通1.定期召開病案質(zhì)量溝通會，與臨床科室交流病案質(zhì)量情況。2.針對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與臨床科室溝通，共同探討解決方案。3.協(xié)助臨床科室提高病歷書寫水平，提供相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。（二）與其他部門協(xié)作1.與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門密切協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.及時提供病案質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)和分析報告，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。3.配合醫(yī)院其他部門開展的工作，如醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保審核等，提供病案相關(guān)支持。九、檔案管理（一）病案歸檔1.臨床科室應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，將完成的病案整理后移交病案質(zhì)控科。2.病案質(zhì)控科對歸檔的病案進(jìn)行核對和簽收，確保病案完整無誤。（二）病案存儲1.建立病案存儲庫，按照一定的分類和編號規(guī)則對病案進(jìn)行存儲。2.確保病案存儲環(huán)境安全、整潔，防止病案損壞、丟失。（三）病案借閱1.嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，臨床科室、醫(yī)院其他部門及患者家屬等因工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫借閱申請表。2.經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在規(guī)定時間內(nèi)借閱，并按時歸還。3.借閱過程中應(yīng)注意保護(hù)病案，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借。（四）病案銷毀1.按照國家規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制