病案室輸入管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范病案室輸入工作流程，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，提高病案管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于病案室所有負(fù)責(zé)病案輸入工作的人員。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：輸入的病案信息應(yīng)與原始病案一致，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。2.完整性原則：全面、完整地錄入病案中的各項(xiàng)信息，不得遺漏重要內(nèi)容。3.及時(shí)性原則：按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成病案輸入工作，保證病案信息的及時(shí)可用。4.保密性原則：嚴(yán)格遵守病案信息保密規(guī)定，防止信息泄露。二、病案輸入人員職責(zé)（一）基本職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案的錄入工作，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。2.確保錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性，對錄入過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通核實(shí)。3.按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案輸入操作，保證工作質(zhì)量和效率。4.定期對錄入的病案進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。（二）具體職責(zé)1.患者基本信息錄入準(zhǔn)確錄入患者姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。核對患者信息與原始病案的一致性，如有不符及時(shí)更正。2.診斷信息錄入完整錄入患者的疾病診斷，包括主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等。按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進(jìn)行編碼，確保診斷編碼的準(zhǔn)確性。3.治療信息錄入詳細(xì)錄入患者的治療方法，如手術(shù)名稱、手術(shù)日期、麻醉方式、藥物治療等。記錄治療過程中的重要事件和醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入及時(shí)錄入患者的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。確保結(jié)果數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對于異常結(jié)果進(jìn)行特殊標(biāo)注。5.病案整理與歸檔在完成病案輸入后，對病案資料進(jìn)行整理，確保資料齊全、順序正確。將整理好的病案按照規(guī)定的分類和編號進(jìn)行歸檔，便于查詢和管理。三、病案輸入流程（一）病案接收1.病案室工作人員接收臨床科室提交的出院病案，核對病案數(shù)量和完整性。2.對病案進(jìn)行初步檢查，查看病案首頁信息是否清晰、準(zhǔn)確，如有問題及時(shí)與臨床科室溝通解決。（二）信息錄入準(zhǔn)備1.輸入人員在錄入病案前，應(yīng)熟悉病案內(nèi)容，了解患者的基本病情和治療過程。2.準(zhǔn)備好必要的錄入設(shè)備和軟件，確保設(shè)備正常運(yùn)行，軟件功能齊全。3.檢查錄入所需的各種編碼庫和字典表，保證其準(zhǔn)確性和時(shí)效性。（三）病案信息錄入1.按照規(guī)定的錄入界面和格式，依次錄入患者基本信息、診斷信息、治療信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。2.在錄入過程中，嚴(yán)格按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進(jìn)行診斷編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。3.對于復(fù)雜的診斷和治療信息，應(yīng)仔細(xì)核對原始病案，必要時(shí)向臨床醫(yī)生咨詢確認(rèn)。4.錄入完成后，對錄入的信息進(jìn)行初步審核，檢查是否存在錯(cuò)誤或遺漏。（四）審核與校對1.錄入人員完成初步審核后，將病案提交給審核人員進(jìn)行審核。2.審核人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)對病案信息進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性和編碼的正確性。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)與錄入人員溝通，要求其進(jìn)行修改和完善。4.錄入人員修改后，再次提交審核，直至審核通過。（五）病案整理與歸檔1.審核通過的病案，錄入人員按照病案整理規(guī)范進(jìn)行整理。2.將整理好的病案按照科室、年份、月份等進(jìn)行分類，然后按照病案編號順序進(jìn)行排列。3.將整理好的病案裝入病案袋，在病案袋上標(biāo)注科室、病案號、患者姓名等信息。4.最后，將病案歸檔到指定的病案架上，確保病案存放有序，便于查詢和借閱。四、病案輸入質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病案信息錄入準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到99%以上。2.診斷編碼準(zhǔn)確率應(yīng)符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）要求。3.病案整理應(yīng)規(guī)范、整齊，資料齊全，無缺頁、漏頁現(xiàn)象。4.病案歸檔及時(shí)，歸檔準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到100%。（二）質(zhì)量檢查1.定期對病案輸入工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查方式包括自查、互查和抽查。2.自查由錄入人員在完成病案輸入后自行進(jìn)行，檢查錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.互查由病案室工作人員相互之間進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病案信息的質(zhì)量和錄入規(guī)范。4.抽查由病案室負(fù)責(zé)人或上級主管部門進(jìn)行，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行全面檢查。（三）問題整改1.對于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)分析原因，制定整改措施。2.錄入人員對存在問題的病案進(jìn)行修改和完善，確保病案質(zhì)量符合要求。3.對反復(fù)出現(xiàn)質(zhì)量問題的錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平。4.將質(zhì)量檢查結(jié)果與績效考核掛鉤，對質(zhì)量優(yōu)秀的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。五、病案輸入安全管理（一）數(shù)據(jù)安全1.病案輸入人員應(yīng)妥善保管個(gè)人賬號和密碼，不得泄露給他人。2.在錄入病案信息時(shí)，應(yīng)注意防止數(shù)據(jù)丟失或損壞，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。3.嚴(yán)禁在非工作用計(jì)算機(jī)上錄入病案信息，防止數(shù)據(jù)泄露和病毒感染。4.對存儲(chǔ)病案數(shù)據(jù)的服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行安全防護(hù)，設(shè)置訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被非法訪問和篡改。（二）信息保密1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案信息保密制度，不得將病案信息泄露給無關(guān)人員。2.因工作需要查閱病案信息的，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程，并在指定的地點(diǎn)進(jìn)行查閱。3.嚴(yán)禁私自復(fù)制、傳播病案信息，如有違反，將依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。（三）網(wǎng)絡(luò)安全1.確保病案輸入網(wǎng)絡(luò)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全檢查和維護(hù)。2.安裝防火墻、殺毒軟件等網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和病毒入侵。3.對網(wǎng)絡(luò)訪問進(jìn)行監(jiān)控和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定病案輸入人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病案管理知識(shí)、國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）、病案錄入軟件操作、信息安全知識(shí)等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織培訓(xùn)活動(dòng)，確保培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、人員和內(nèi)容的落實(shí)。2.培訓(xùn)講師應(yīng)具備豐富的病案管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，能夠熟練講解培訓(xùn)內(nèi)容。3.在培訓(xùn)過程中，鼓勵(lì)學(xué)員積極參與互動(dòng)，提出問題和建議，及時(shí)解答學(xué)員的疑惑。（三）考核評估1.定期對病案輸入人員進(jìn)行考核評估，考核內(nèi)容包括業(yè)務(wù)知識(shí)、操作技能、工作質(zhì)量等。