住院診療醫(yī)囑管理制度一、總則（一）目的為加強住院診療醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行、修改及停止等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在住院診療過程中涉及醫(yī)囑管理的各項活動。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑管理應(yīng)遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，避免模糊、歧義或錯誤信息。3.及時性原則：醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)應(yīng)及時進行，不得延誤患者診療。4.責(zé)任性原則：明確各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑管理中的職責(zé)，確保責(zé)任落實到人。二、醫(yī)囑的開具（一）開具人員資質(zhì)1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開具醫(yī)囑的權(quán)限。2.進修醫(yī)師需由接收進修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)科主任提出書面申請，報醫(yī)務(wù)科同意后方可開具醫(yī)囑。3.試用期醫(yī)務(wù)人員開具的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。（二）開具要求1.醫(yī)囑應(yīng)在病程記錄相應(yīng)時間內(nèi)開具，體現(xiàn)對患者病情的及時評估和處理。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括日期、時間、床號、姓名、住院病歷號、病情觀察要點、護理級別、飲食、臥位、藥物（注明藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法）、各種檢查和治療（注明檢查項目、治療名稱等）、醫(yī)生簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)使用中文或通用的外文縮寫，不得自行編制代碼或使用不規(guī)范的符號。藥品名稱應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，不得使用商品名。4.醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容完整，不得遺漏重要信息。同一患者的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單應(yīng)分別記錄，不得混淆。5.醫(yī)囑開具者應(yīng)認真核對患者信息，包括姓名、住院病歷號、床號等，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。（三）特殊醫(yī)囑開具1.長期備用醫(yī)囑（prn）：由醫(yī)生注明日期、時間及內(nèi)容，并注明執(zhí)行時間的限定范圍。護士每次執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。在限定時間內(nèi)，患者需要時護士可執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。2.臨時備用醫(yī)囑（sos）：醫(yī)生注明日期、時間及內(nèi)容，需在12小時內(nèi)有效。過期未執(zhí)行則自動失效，護士在醫(yī)囑單上用紅筆注明“未用”字樣。3.特級護理、一級護理醫(yī)囑：依據(jù)患者病情和生活自理能力確定護理級別，并開具相應(yīng)醫(yī)囑。護士應(yīng)嚴(yán)格按照護理級別要求提供護理服務(wù)。4.特殊治療、檢查、手術(shù)醫(yī)囑：應(yīng)詳細注明治療、檢查、手術(shù)的名稱、目的、必要性、風(fēng)險及注意事項等，并向患者或其家屬充分說明，取得理解和同意后簽署相關(guān)知情同意書，將知情同意書附在病歷中。三、醫(yī)囑的審核（一）審核人員資質(zhì)1.醫(yī)囑審核由具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生負責(zé)，審核醫(yī)生應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的專業(yè)知識。2.進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生書寫的醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)生審核、修改并簽名后方可有效。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑的合法性：審核醫(yī)囑是否符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院的規(guī)章制度。2.醫(yī)囑的合理性：審核醫(yī)囑的用藥合理性、檢查檢驗合理性、治療措施合理性等。包括藥物的選擇、劑量、用法、療程是否合適，檢查檢驗項目是否必要、重復(fù)等。3.醫(yī)囑的準(zhǔn)確性：審核醫(yī)囑內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，字跡是否清晰，信息是否一致。4.醫(yī)囑的時效性：審核醫(yī)囑開具時間與執(zhí)行時間是否符合規(guī)定，是否及時滿足患者診療需求。5.醫(yī)囑的一致性：審核長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑之間、不同醫(yī)生開具的醫(yī)囑之間是否存在矛盾或不一致之處。（三）審核流程1.護士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認無誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)囑錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.審核醫(yī)生應(yīng)每天定時對本科室患者的醫(yī)囑進行全面審核，一般在工作日上午完成前一日醫(yī)囑的審核工作。3.審核過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，審核醫(yī)生應(yīng)及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，提出修改意見，并記錄溝通情況。開具醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)根據(jù)審核意見及時修改醫(yī)囑。4.對于緊急情況下開具的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時督促審核醫(yī)生進行審核，審核醫(yī)生應(yīng)在接到醫(yī)囑后的[X]小時內(nèi)完成審核。四、醫(yī)囑的執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資質(zhì)1.醫(yī)囑由注冊護士負責(zé)執(zhí)行，其他醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)護士同意不得擅自執(zhí)行醫(yī)囑。2.實習(xí)護士在帶教老師的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑，帶教老師對實習(xí)護士執(zhí)行醫(yī)囑的過程進行全程監(jiān)督和指導(dǎo)，并對執(zhí)行結(jié)果負責(zé)。（二）執(zhí)行要求1.護士執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、住院病歷號、床號、藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法、時間等，確保準(zhǔn)確無誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和護理技術(shù)規(guī)范，注意觀察患者反應(yīng)，如有疑問或不良反應(yīng)應(yīng)及時與醫(yī)生溝通。3.對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核實，不得盲目執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、診療規(guī)范或存在明顯錯誤，護士有權(quán)拒絕執(zhí)行，并及時向上級報告。4.醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等信息，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進行確認。5.對于需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間和簽名。對于長期醫(yī)囑，護士應(yīng)按規(guī)定時間進行執(zhí)行，如每天定時給藥、進行護理操作等。6.執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如遇特殊情況（如患者拒絕執(zhí)行、醫(yī)囑變更等），護士應(yīng)做好記錄，并及時向醫(yī)生和護士長報告，共同協(xié)商解決辦法。（三）執(zhí)行核對1.護士在執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)對執(zhí)行結(jié)果進行再次核對，確認無誤后方可離開患者床邊。核對內(nèi)容包括患者身份、執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2.每日每班護理工作結(jié)束前，護士應(yīng)對本班執(zhí)行的醫(yī)囑進行全面核對，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。同時，護士長應(yīng)對護士執(zhí)行醫(yī)囑情況進行檢查和監(jiān)督。3.護士長應(yīng)定期組織護理人員對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。五、醫(yī)囑的修改與停止（一）修改1.醫(yī)囑開具后，原則上不得修改。如因病情需要修改醫(yī)囑，應(yīng)由開具醫(yī)囑的醫(yī)生在原醫(yī)囑上用紅筆注明修改日期、時間及內(nèi)容，并簽名。2.修改后的醫(yī)囑應(yīng)及時通知護士執(zhí)行，護士在執(zhí)行前應(yīng)重新核對醫(yī)囑內(nèi)容。3.對于長期醫(yī)囑的修改，應(yīng)在長期醫(yī)囑單上進行修改，并注明修改日期、時間及醫(yī)生簽名。對于臨時醫(yī)囑的修改，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上進行相應(yīng)修改。4.如涉及藥物劑量、用法等重要信息的修改，醫(yī)生應(yīng)向護士詳細說明修改原因及注意事項。（二）停止1.醫(yī)囑停止應(yīng)由開具醫(yī)囑的醫(yī)生在原醫(yī)囑上用紅筆注明停止日期、時間，并簽名。2.停止醫(yī)囑應(yīng)明確、及時，避免造成醫(yī)療差錯。對于長期醫(yī)囑的停止，應(yīng)在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)注明停止日期、時間及醫(yī)生簽名，并在停止欄內(nèi)打勾。對于臨時醫(yī)囑的停止，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)注明停止日期、時間及醫(yī)生簽名。3.護士在接到停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間和簽名。同時，應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對該醫(yī)囑進行停止操作。4.對于停止后的醫(yī)囑，不得再執(zhí)行。如因特殊原因需要恢復(fù)執(zhí)行已停止的醫(yī)囑，應(yīng)由醫(yī)生重新開具醫(yī)囑，并注明原因。六、醫(yī)囑的重整（一）重整時機1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后，或長期醫(yī)囑調(diào)整較多時，應(yīng)進行醫(yī)囑重整。2.醫(yī)囑重整應(yīng)在原醫(yī)囑的最后一行下面劃一條紅線，在紅線下用藍筆填寫重整日期、時間，并注明“重整醫(yī)囑”字樣。（二）重整內(nèi)容1.將有效的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在紅線下，如有空格應(yīng)劃一斜線注銷。2.重整后的醫(yī)囑應(yīng)核對無誤，并由醫(yī)生簽名。3.長期醫(yī)囑調(diào)整較多時，可選擇部分主要醫(yī)囑進行重整，如藥物治療醫(yī)囑、護理級別醫(yī)囑等，并在重整醫(yī)囑中注明其他未重整醫(yī)囑的相關(guān)信息（如已停止的醫(yī)囑或調(diào)整后的注意事項等）。4.臨時醫(yī)囑按原順序抄錄在重整長期醫(yī)囑之后，保持醫(yī)囑的連貫性。5.重整醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時核對重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整執(zhí)行護理工作。七、醫(yī)囑的保存與管理（一）保存期限1.醫(yī)囑單是住院病歷的重要組成部分，應(yīng)妥善保存。2.紙質(zhì)醫(yī)囑單保存期限為[X]年，電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)長期保存，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保存方式1.紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)按時間順序整理裝訂，放入病歷檔案中保存。2.電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務(wù)器中，并進行加密處理，確保數(shù)據(jù)安全。同時，應(yīng)制定數(shù)據(jù)備份計劃，定期將電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)備份到移動存儲設(shè)備或其他存儲介質(zhì)上，并異地存放。（三）查閱與使用1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷管理制度的規(guī)定辦理申請手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。2.查閱醫(yī)囑時，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)囑記錄。如需復(fù)印醫(yī)囑單，應(yīng)按照醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的醫(yī)囑查詢功能，授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)權(quán)限查詢患者的醫(yī)囑信息，但不得進行違規(guī)操作或泄露患者隱私。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門定期對各臨床科室醫(yī)囑管理情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑開具的規(guī)范性、審核的及時性和準(zhǔn)確性、執(zhí)行的依從性、修改與停止醫(yī)囑的合理性等。2.檢查方式可采用定期檢查、不定期抽查、病歷評審等多種形式。檢查過程中，應(yīng)詳細記錄發(fā)現(xiàn)的問題，并及時反饋給相關(guān)科室和人員。（二）考核評估1.將醫(yī)囑管理工作納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，對醫(yī)囑管理工作規(guī)范、執(zhí)行效果良好的科室和個人給予獎勵。2.對存在醫(yī)