急性呼吸衰竭臨床診療要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)評(píng)估03急診處置流程04重癥監(jiān)護(hù)治療05并發(fā)癥防治06護(hù)理與康復(fù)01病理生理基礎(chǔ)01病理生理基礎(chǔ)PART呼吸衰竭定義與分類呼吸衰竭定義呼吸衰竭分類呼吸衰竭是指由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。按照動(dòng)脈血?dú)夥诸悾煞譃镮型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭。I型呼吸衰竭是指僅有低氧血癥，無(wú)高碳酸血癥；II型呼吸衰竭是指同時(shí)有低氧血癥和高碳酸血癥。氣體交換障礙機(jī)制通氣功能障礙通氣不足是呼吸衰竭的常見(jiàn)原因，包括通氣動(dòng)力障礙、通氣阻力增加、呼吸肌疲勞等。01換氣功能障礙換氣功能障礙主要導(dǎo)致氣體彌散障礙，包括肺泡通氣-血流比例失調(diào)、彌散面積減少、彌散膜增厚等。02氧耗量增加在某些情況下，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等，氧耗量增加會(huì)導(dǎo)致低氧血癥。03常見(jiàn)病因分析呼吸道阻塞肺部疾病胸廓病變神經(jīng)肌肉病變包括上呼吸道阻塞和下呼吸道阻塞，如上呼吸道異物、喉水腫、支氣管哮喘等。如肺炎、肺氣腫、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等。如胸廓畸形、胸膜病變、氣胸、胸腔積液等。如腦血管意外、重癥肌無(wú)力、脊髓灰質(zhì)炎等。02臨床表現(xiàn)評(píng)估PART典型癥狀與體征呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。02040301循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率增快、血壓下降、心律失常等，甚至可能出現(xiàn)循環(huán)衰竭。精神神經(jīng)癥狀如煩躁、嗜睡、昏迷等，與缺氧及CO?潴留有關(guān)。消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀如食欲不振、嘔吐、尿少等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肝腎功能損害。血?dú)夥治雠凶x標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）判斷有無(wú)缺氧，PaO?<60mmHg提示呼吸衰竭。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）判斷有無(wú)CO?潴留，PaCO?>50mmHg為呼吸衰竭的重要指標(biāo)。pH值反映酸堿平衡狀況，pH<7.35為酸中毒，pH>7.45為堿中毒。碳酸氫根（HCO??）與實(shí)際碳酸氫鹽（AB）的差值反映代謝性酸堿中毒的程度。影像學(xué)檢查指征胸部X線檢查觀察肺部病變，如肺實(shí)變、肺不張、肺氣腫等，有助于明確病因。胸部CT檢查對(duì)X線片不明確的病變進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，如肺栓塞、ARDS等。超聲檢查評(píng)估心臟功能及血流量，有助于發(fā)現(xiàn)心臟病變及循環(huán)障礙。放射性核素掃描有助于發(fā)現(xiàn)肺栓塞及評(píng)價(jià)肺灌注情況。03急診處置流程PART氣道開(kāi)放優(yōu)先原則利用吸引器或吸引管，迅速清理患者呼吸道分泌物、嘔吐物等，確保呼吸道暢通。迅速清理呼吸道采用托下頜法或推舉下頜法，使頭后仰，開(kāi)放氣道，防止舌后墜。開(kāi)放氣道手法在必要情況下，迅速進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，確保呼吸道暢通，維持通氣。氣管插管與氣管切開(kāi)氧療方案分級(jí)實(shí)施鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)于輕度低氧血癥患者，可通過(guò)鼻導(dǎo)管給予低流量吸氧。01面罩吸氧對(duì)于鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)法滿足氧合需求的患者，可改用面罩吸氧，提高氧合效果。02高濃度氧療對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，應(yīng)給予高濃度氧療，盡快糾正缺氧狀態(tài)。03無(wú)創(chuàng)通氣啟動(dòng)時(shí)機(jī)在出現(xiàn)呼吸衰竭早期，及時(shí)評(píng)估患者的呼吸頻率、呼吸幅度、血氧飽和度等指標(biāo)，判斷是否需要無(wú)創(chuàng)通氣?；颊咔闆r評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置適用于具備自主呼吸能力、意識(shí)清楚、能夠配合治療的患者，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期等。根據(jù)患者的實(shí)際情況，設(shè)置合適的呼吸機(jī)參數(shù)，如吸氣壓力、呼氣壓力、潮氣量等，確?；颊吣軌蚴孢m地接受通氣治療。04重癥監(jiān)護(hù)治療PART機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定6px6px6px通常設(shè)定為6-8ml/kg，以避免過(guò)度通氣和肺損傷。潮氣量用于提高肺泡內(nèi)氣體交換效率，一般設(shè)定為5-15cmH2O。吸氣末正壓根據(jù)患者的病理生理情況和機(jī)械通氣模式進(jìn)行調(diào)整，一般設(shè)定為12-20次/分。呼吸頻率010302通常設(shè)定為1:2-1:3，以保證足夠的呼氣時(shí)間和充分的氣體交換。呼吸比04低潮氣量采用較低的潮氣量，以減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和肺損傷。合適的呼氣末正壓通過(guò)設(shè)定合適的呼氣末正壓，保持肺泡的開(kāi)放和穩(wěn)定。肺復(fù)張策略對(duì)于存在肺泡塌陷或肺不張的患者，采用肺復(fù)張策略以恢復(fù)肺泡的通氣功能。限制性通氣策略通過(guò)限制通氣量來(lái)降低肺泡內(nèi)的壓力，減少肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略液體管理平衡要點(diǎn)合理控制輸液量根據(jù)患者的實(shí)際情況和病理生理需求，合理控制輸液量和速度，避免過(guò)多的液體輸入導(dǎo)致肺水腫。精確監(jiān)測(cè)液體平衡準(zhǔn)確記錄患者的出入量，確保液體平衡，預(yù)防液體過(guò)載或不足。膠體液與晶體液的選擇根據(jù)患者的實(shí)際情況和需要，合理選擇膠體液和晶體液的比例，以達(dá)到最佳的擴(kuò)容效果。液體治療個(gè)體化針對(duì)不同患者的病理生理情況和液體需求，制定個(gè)體化的液體治療方案，以最大程度地滿足患者的需求。05并發(fā)癥防治PART呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作氣道管理口腔衛(wèi)生呼吸機(jī)回路管理進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)等操作時(shí)，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；保持氣道濕化，防止痰液黏稠。定期清潔口腔，防止口腔細(xì)菌下行感染。定期更換呼吸機(jī)回路，避免交叉感染。氣壓傷監(jiān)測(cè)與處理監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓力、潮氣量等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣壓傷。預(yù)防措施處理方法設(shè)置合適的氣道壓力，避免過(guò)高或過(guò)低的壓力；定期評(píng)估患者自主呼吸能力，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)氣壓傷后，應(yīng)立即停止機(jī)械通氣，進(jìn)行吸氧治療；同時(shí)，根據(jù)損傷情況采取相應(yīng)的救治措施，如氣管切開(kāi)等。123多器官功能支持循環(huán)支持肝臟支持腎臟支持胃腸道支持密切監(jiān)測(cè)患者循環(huán)功能，及時(shí)糾正低血壓、心律失常等。維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防腎功能不全；及時(shí)導(dǎo)尿，避免尿潴留。保護(hù)肝功能，避免使用肝毒性藥物；監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；監(jiān)測(cè)胃液引流情況，預(yù)防消化道出血。06護(hù)理與康復(fù)PART體位與叩背排痰技巧保持患者頭高腳低位，有利于痰液引流和呼吸。體位定期翻身，以防止肺部長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致墜積性肺炎。翻身手掌呈空心狀，輕輕叩擊患者背部，幫助痰液松動(dòng)和排出。叩背排痰營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施規(guī)范營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)鼻胃管或鼻腸管給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。02腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈