醫(yī)保限制性用藥管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫(yī)保限制性用藥管理，規(guī)范醫(yī)保用藥行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)涉及醫(yī)保限制性用藥的采購、儲存、使用、管理等相關(guān)部門及人員。（三）基本原則1.嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保限制性用藥的使用符合規(guī)定。2.以保障參保人員醫(yī)療需求為出發(fā)點，合理使用醫(yī)保限制性用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.加強對醫(yī)保限制性用藥的全過程管理，規(guī)范操作流程，防范醫(yī)?；鹗褂蔑L險。二、管理職責（一）醫(yī)保管理部門1.負責組織學習和貫徹落實國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善公司醫(yī)保限制性用藥管理制度。2.定期對公司醫(yī)保限制性用藥管理情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，處理醫(yī)保限制性用藥相關(guān)的投訴和糾紛。（二）采購部門1.根據(jù)臨床需求和醫(yī)保政策，合理編制醫(yī)保限制性用藥采購計劃，確保藥品供應(yīng)。2.嚴格按照規(guī)定從合法渠道采購醫(yī)保限制性用藥，保證藥品質(zhì)量。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保限制性用藥的價格管理工作。（三）倉儲部門1.負責醫(yī)保限制性用藥的儲存保管，確保藥品質(zhì)量安全。2.建立健全醫(yī)保限制性用藥庫存管理制度，定期盤點，保證賬物相符。3.按照規(guī)定做好醫(yī)保限制性用藥的出入庫登記工作。（四）臨床科室1.嚴格掌握醫(yī)保限制性用藥的使用指征，合理用藥，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。2.按照規(guī)定及時、準確地填寫醫(yī)保限制性用藥使用記錄。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保限制性用藥的相關(guān)管理工作，接受監(jiān)督檢查。（五）財務(wù)部門1.按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保限制性用藥費用的核算和結(jié)算工作。2.對醫(yī)保限制性用藥費用進行監(jiān)控和分析，確保醫(yī)保基金支付合規(guī)。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保限制性用藥的成本核算工作。三、醫(yī)保限制性用藥范圍及認定（一）醫(yī)保限制性用藥范圍根據(jù)國家及地方醫(yī)保部門公布的醫(yī)保藥品目錄，明確納入公司醫(yī)保限制性用藥管理的藥品品種。（二）認定程序1.臨床科室根據(jù)患者病情和治療需要，認為確需使用醫(yī)保限制性用藥的，填寫《醫(yī)保限制性用藥申請單》，詳細說明用藥理由、預(yù)計使用療程等。2.科室主任對申請進行審核簽字后，提交至醫(yī)保管理部門。3.醫(yī)保管理部門組織相關(guān)專家進行評估認定，對于符合醫(yī)保政策規(guī)定且確有必要使用的，予以批準，并在申請單上簽字確認。四、采購管理（一）采購計劃1.采購部門應(yīng)定期收集臨床科室的醫(yī)保限制性用藥需求信息，結(jié)合庫存情況和醫(yī)保政策，制定合理的采購計劃。2.采購計劃應(yīng)明確藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購時間等內(nèi)容，并報醫(yī)保管理部門備案。（二）采購渠道1.嚴格從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)采購醫(yī)保限制性用藥，確保藥品質(zhì)量。2.采購藥品時，應(yīng)與供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。（三）采購價格1.采購部門應(yīng)關(guān)注醫(yī)保限制性用藥的價格動態(tài)，通過集中采購、談判議價等方式，降低采購成本。2.采購價格應(yīng)符合醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)?；鹬Ц逗侠?。五、儲存管理（一）儲存條件1.倉儲部門應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的儲存條件，對醫(yī)保限制性用藥進行分類儲存。2.對于需要冷藏、冷凍的藥品，應(yīng)配備相應(yīng)的冷藏、冷凍設(shè)備，并確保設(shè)備正常運行。（二）庫存管理1.建立醫(yī)保限制性用藥庫存臺賬，詳細記錄藥品的出入庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號等信息。2.定期對醫(yī)保限制性用藥進行盤點，做到賬物相符。如發(fā)現(xiàn)賬物不符，應(yīng)及時查明原因并進行處理。3.對于近效期藥品，應(yīng)及時通知臨床科室合理使用，并做好催銷工作。六、使用管理（一）使用指征1.臨床科室應(yīng)嚴格掌握醫(yī)保限制性用藥的使用指征，按照藥品說明書和臨床診療指南合理用藥。2.嚴禁超指征、超劑量、超療程使用醫(yī)保限制性用藥。（二）使用審批1.臨床醫(yī)生使用醫(yī)保限制性用藥前，必須按照規(guī)定填寫《醫(yī)保限制性用藥申請單》，經(jīng)科室主任審核簽字后，報醫(yī)保管理部門批準。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到申請單后的規(guī)定時間內(nèi)完成審批工作，并將審批結(jié)果反饋給臨床科室。（三）使用記錄1.臨床科室應(yīng)建立醫(yī)保限制性用藥使用記錄，詳細記錄患者姓名、性別、年齡、醫(yī)?？ㄌ?、藥品名稱、規(guī)格、劑量、使用時間、使用理由等信息。2.使用記錄應(yīng)妥善保存，以備醫(yī)保部門檢查。（四）醫(yī)保報銷1.財務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)保限制性用藥費用進行審核結(jié)算，確保報銷金額準確無誤。2.對于不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，應(yīng)及時告知患者，并做好解釋工作。七、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對公司醫(yī)保限制性用藥管理情況進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括采購、儲存、使用、報銷等環(huán)節(jié)。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)部門限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.對于醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認真落實，及時反饋整改情況。八、違規(guī)處理（一）對于違反醫(yī)保限制性用藥管理制度的部門和個人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。1.對于未嚴格掌握使用指征，超指征、超劑量、超療程使用醫(yī)保限制性用藥的臨床醫(yī)生，給予警告、暫停處方權(quán)等處理。2.對于采購渠道不合法、儲存管理不善等導致醫(yī)保限制性用藥出現(xiàn)質(zhì)量問題的相關(guān)部門和人員，給予批評教育、經(jīng)濟處罰等處理。3.對于騙取醫(yī)?；鸬男袨?，將依法依規(guī)追究相關(guān)部門和人員的法律責任。（二）建立違規(guī)行為記錄檔案，將違規(guī)情況納入個人績效考核和科室綜合考核體系，作為評優(yōu)評先、職稱晉升等的重要依據(jù)。九、培訓與宣傳（一）培訓1.醫(yī)保管理部門定期組織公司內(nèi)涉及醫(yī)保限制性用藥管理的相關(guān)人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保限制性用藥管理制度、合理用藥知識等。2.鼓勵臨床醫(yī)生參加各類醫(yī)保政策和合理用藥培訓，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（二）宣傳1.通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保