處方權(quán)管理醫(yī)囑管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院處方權(quán)及醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有具有處方權(quán)和開具醫(yī)囑資格的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、藥師等相關(guān)人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范。安全有效原則：確保處方和醫(yī)囑的開具準(zhǔn)確、合理，以保障患者的醫(yī)療安全和有效治療。職責(zé)明確原則：明確各崗位在處方權(quán)和醫(yī)囑管理中的職責(zé)，做到責(zé)任到人。監(jiān)督考核原則：建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，對處方權(quán)和醫(yī)囑管理工作進(jìn)行定期檢查和評估。二、處方權(quán)管理1.處方權(quán)的獲得取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊后，方可在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.處方權(quán)的限制醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。醫(yī)師經(jīng)考核合格后可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)；藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。3.處方權(quán)的注銷醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，其處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以注銷：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取私利。藥師出現(xiàn)下列情形之一的，其麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品處方，造成嚴(yán)重后果的。三、醫(yī)囑管理1.醫(yī)囑的開具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、診斷和治療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或門診病歷號）、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、時(shí)間等。需下達(dá)長期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明起始日期和時(shí)間；需下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明具體時(shí)間。開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?.醫(yī)囑的審核藥師應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、用量、療程等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改建議。審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師審核醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)在紙質(zhì)處方或者電子處方上簽名或者加蓋專用簽章。3.醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對可疑醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)核實(shí)后再執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者身份、醫(yī)囑內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。對需長期執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)按時(shí)執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽全名和執(zhí)行時(shí)間；對臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。4.醫(yī)囑的變更與停止醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并注明修改日期和時(shí)間，同時(shí)簽名。醫(yī)師如需停止醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在該醫(yī)囑上注明停止日期和時(shí)間，同時(shí)簽名。護(hù)士在執(zhí)行變更或停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原執(zhí)行單上注明相關(guān)信息，并簽名。四、處方和醫(yī)囑的書寫規(guī)范1.書寫基本要求處方和醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。2.處方書寫規(guī)范前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。3.醫(yī)囑書寫規(guī)范長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院定期對處方權(quán)和醫(yī)囑管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括處方和醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、書寫規(guī)范等方面。醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)定期對處方和醫(yī)囑進(jìn)行抽查，并做好記錄。醫(yī)院設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及家屬對處方權(quán)和醫(yī)囑管理中違規(guī)行為的投訴舉報(bào)，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核評價(jià)建立處方權(quán)和醫(yī)囑管理考核評價(jià)機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員的處方權(quán)和醫(yī)囑管理工作進(jìn)行量化考核。考核指標(biāo)包括處方合格率、醫(yī)囑準(zhǔn)確率、合理用藥指標(biāo)、患者滿意度等?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重給予警告、暫停處方權(quán)或醫(yī)囑開具資格等處理。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定處方權(quán)和醫(yī)囑管理相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉和掌握相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和業(yè)務(wù)知識。培訓(xùn)內(nèi)容包括處方管理辦法、醫(yī)囑管理制度、藥品知識、臨床診療指南、合理用藥知識等。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。定期邀請專家進(jìn)行授課，講解最新的法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，分享臨床經(jīng)驗(yàn)。組織醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、研討會(huì)等，拓寬視野，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)。3.教育宣傳加強(qiáng)