臨沂藥店醫(yī)保管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨沂藥店醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本藥店實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于臨沂藥店全體員工，包括藥店管理人員、藥師、營業(yè)員及其他相關(guān)工作人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)，依法依規(guī)經(jīng)營，誠實守信，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，確保參保人員能夠及時、準(zhǔn)確地享受醫(yī)保待遇。規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和操作規(guī)程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫沤^違規(guī)行為。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以藥店負(fù)責(zé)人為組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理藥店的醫(yī)保工作。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定和完善藥店醫(yī)保管理制度，并監(jiān)督實施。定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，部署醫(yī)保工作任務(wù)。負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋藥店醫(yī)保工作情況。對藥店醫(yī)保工作進(jìn)行考核評價，對違規(guī)行為進(jìn)行責(zé)任追究。2.醫(yī)保管理人員職責(zé)醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)具體組織實施藥店的醫(yī)保管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保信息管理等。職責(zé)：熟悉掌握醫(yī)保政策和操作規(guī)程，為員工提供醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時傳輸。審核醫(yī)保費用結(jié)算單據(jù)，確保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤，杜絕虛假結(jié)算。收集、整理、分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。協(xié)助醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查工作，配合提供相關(guān)資料和信息。3.各崗位人員職責(zé)藥店負(fù)責(zé)人職責(zé)：全面負(fù)責(zé)藥店的醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作與藥店整體經(jīng)營管理工作協(xié)調(diào)發(fā)展。組織制定和實施藥店醫(yī)保管理制度，對醫(yī)保工作進(jìn)行決策和指導(dǎo)。負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，保障藥店醫(yī)保工作的順利開展。藥師職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，審核處方，確保藥品使用合理、安全、有效。為參保人員提供用藥咨詢和指導(dǎo)，宣傳醫(yī)保政策和合理用藥知識。協(xié)助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保費用結(jié)算審核工作，對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品和診療項目進(jìn)行把關(guān)。營業(yè)員職責(zé)：熟悉醫(yī)保政策和操作規(guī)程，為參保人員提供熱情、周到的服務(wù)。準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息和藥品銷售信息，確保醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確。按照醫(yī)保規(guī)定，正確劃價、收費，及時結(jié)算醫(yī)保費用。協(xié)助藥師做好藥品管理和調(diào)配工作，保障藥品供應(yīng)。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)環(huán)境與設(shè)施藥店應(yīng)具備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所，布局合理，環(huán)境整潔、舒適、安全。配備必要的服務(wù)設(shè)施，如電腦、打印機(jī)、讀卡器、醫(yī)保專用設(shè)備等，確保醫(yī)保服務(wù)正常開展。設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專柜，標(biāo)識醒目，為參保人員提供專門的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域。提供便民服務(wù)設(shè)施，如飲水機(jī)、座椅、意見箱等，方便參保人員使用。2.服務(wù)規(guī)范與流程員工應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴工牌，儀表端莊，舉止文明，熱情接待參保人員。嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范和流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。具體流程如下：參保人員進(jìn)店后，營業(yè)員應(yīng)主動打招呼，詢問需求。藥師審核處方，對處方的合法性、合理性進(jìn)行把關(guān)，如有疑問及時與醫(yī)生溝通。營業(yè)員根據(jù)審核后的處方調(diào)配藥品，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息，確保準(zhǔn)確無誤。營業(yè)員將調(diào)配好的藥品交給參保人員，并告知用法用量、注意事項等。營業(yè)員準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息和藥品銷售信息，進(jìn)行劃價、收費。對于醫(yī)保報銷的藥品和診療項目，營業(yè)員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，打印醫(yī)保結(jié)算單據(jù)。參保人員結(jié)算完畢后，營業(yè)員應(yīng)主動將藥品和結(jié)算單據(jù)交給參保人員，并提醒相關(guān)事項。建立服務(wù)質(zhì)量跟蹤制度，定期收集參保人員的意見和建議，對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。3.醫(yī)保政策宣傳藥店應(yīng)通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，如在店內(nèi)張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置咨詢臺等，使參保人員了解醫(yī)保政策和報銷流程。定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，確保員工能夠準(zhǔn)確、及時地向參保人員宣傳解釋醫(yī)保政策。利用藥店微信公眾號、短信平臺等渠道，向參保人員推送醫(yī)保政策信息和溫馨提示，增強(qiáng)參保人員的醫(yī)保意識。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購管理嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品采購，確保所采購的藥品均在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。建立藥品采購管理制度，選擇合法、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保藥品質(zhì)量。采購藥品時，應(yīng)索取合法有效的票據(jù)，并按規(guī)定進(jìn)行驗收、儲存和養(yǎng)護(hù)，保證藥品質(zhì)量安全。2.藥品庫存管理建立健全藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，確保賬實相符。按照藥品儲存條件要求，合理分類存放藥品，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。對近效期藥品進(jìn)行重點管理，及時提醒相關(guān)人員進(jìn)行銷售或退換貨處理，避免藥品過期失效。3.藥品銷售管理嚴(yán)格執(zhí)行處方藥銷售管理制度，憑醫(yī)生處方銷售處方藥，藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，確保處方的合法性、合理性。銷售藥品時，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的報銷范圍和比例進(jìn)行結(jié)算，不得超醫(yī)保范圍銷售藥品，不得分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)保基金行為。對醫(yī)保報銷的藥品，應(yīng)準(zhǔn)確錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。五、醫(yī)保費用結(jié)算管理1.結(jié)算流程營業(yè)員在藥品銷售結(jié)算時，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員的醫(yī)保身份信息，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。按照醫(yī)保規(guī)定的報銷范圍和比例，計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額，并在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)算操作。打印醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，一式兩份，一份交參保人員留存，一份作為藥店記賬憑證。每日營業(yè)結(jié)束后，醫(yī)保管理人員對當(dāng)天的醫(yī)保費用結(jié)算情況進(jìn)行核對和匯總，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。2.結(jié)算審核醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保費用結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，重點審核藥品銷售明細(xì)、報銷范圍、報銷比例、結(jié)算金額等是否符合醫(yī)保規(guī)定。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與營業(yè)員溝通核實，并進(jìn)行糾正處理。如發(fā)現(xiàn)重大問題或涉嫌違規(guī)行為，應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告。建立醫(yī)保費用結(jié)算審核記錄檔案，將審核情況詳細(xì)記錄，以備醫(yī)保部門檢查。3.費用對賬與清算藥店應(yīng)定期與醫(yī)保部門進(jìn)行費用對賬，確保雙方數(shù)據(jù)一致。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時查找原因并進(jìn)行調(diào)整。按照醫(yī)保部門的要求，按時完成醫(yī)保費用清算工作，及時結(jié)算醫(yī)保報銷款項，確保藥店資金周轉(zhuǎn)正常。六、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算、信息傳輸?shù)裙δ堋６ㄆ趯︶t(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。加強(qiáng)信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行信息系統(tǒng)操作規(guī)程，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。2.信息數(shù)據(jù)管理建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)。確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和及時性，不得篡改、偽造醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失，并做好數(shù)據(jù)安全保密工作。3.信息查詢與統(tǒng)計為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自己的醫(yī)保賬戶余額、消費記錄、報銷情況等信息。定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為藥店醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。統(tǒng)計分析內(nèi)容包括醫(yī)保費用結(jié)算情況、藥品銷售情況、參保人員就醫(yī)行為等。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對藥店醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、費用結(jié)算、信息管理等方面。建立內(nèi)部監(jiān)督檢查記錄檔案，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限，跟蹤整改落實情況。對內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照本管理制度的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的，追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞。對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要高度重視，認(rèn)真整改，并及時將整改情況報告醫(yī)保部門。建立與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時了解醫(yī)保部門的工作要求和政策動態(tài)，不斷改進(jìn)藥店醫(yī)保管理工作。3.考核制度建立醫(yī)保工作考核制度，對員工的醫(yī)保工作表現(xiàn)進(jìn)行考核評價?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、工作紀(jì)律、業(yè)務(wù)能力等方面。考核結(jié)果與員工的績效工資、獎金分配、晉升晉級等掛鉤，激勵員工積極做好醫(yī)保工作。對在醫(yī)保工作中表現(xiàn)突出的員工，給予表彰和獎勵；對違反醫(yī)保規(guī)定的員工，視情節(jié)輕重給予批評教育、扣發(fā)績效工資、解除勞動合同等處理。八、違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本管理制度所指的違規(guī)行為包括但不限于以下情形：超醫(yī)保范圍銷售藥品或診療項目。分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤卧?、篡改醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。虛開發(fā)票、虛報費用等騙取醫(yī)保報銷款項。未按規(guī)定審核處方，導(dǎo)致不合理用藥。拒絕、阻撓或隱瞞醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。2.違規(guī)處理措施對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理措施：責(zé)令限期整改，要求違規(guī)責(zé)任人立即停止違規(guī)行為，并采取有效措施進(jìn)行整改。警告批評，對違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行批評教育，責(zé)令其寫出書面檢討，認(rèn)識錯誤?？郯l(fā)績效工資或獎金，根據(jù)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重程度，扣發(fā)違規(guī)責(zé)任人一定比例的績效工資或獎金。解除勞動合同，對情節(jié)嚴(yán)重、造成重大損失或?qū)医滩桓牡倪`規(guī)責(zé)任人，解除其勞動合同。對于因違規(guī)行為導(dǎo)致藥店受到醫(yī)保部門處罰的，相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。3.違規(guī)行為報告