中醫(yī)醫(yī)院肺病脾胃病科胃脘痛(胃炎、消化性潰瘍)中醫(yī)診療方案（202*年9月—202*年9月）（202*年9月—202*年9月）一、診斷（一）疾病診斷：1、中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第九版）?！堵晕秆字嗅t(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》、《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2010年）。主要癥狀：以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛、痞悶、脹滿。次要癥狀：噯氣、泛酸、嘈雜、納呆、惡心、嘔吐等癥。具備1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，參考病史即可診斷。2、西醫(yī)診斷：參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》、《中國(guó)消化性潰瘍共識(shí)意見(jiàn)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)，2012年）。通過(guò)電子胃鏡、上消化道鋇餐及組織病理活檢等可確診。（二）證候診斷：1、寒邪客胃證：胃痛暴作，甚則拘急作痛，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，或喜熱飲。苔薄白，脈弦緊。2、飲食停滯證：暴飲暴食后疼痛脹滿，疼痛拒按，得食更甚，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，納呆大便不爽，矢氣及便后稍舒。舌苔厚膩，脈滑有力。3、肝氣犯胃證：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜嘆息，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，郁怒則痛甚。苔薄白，脈弦。4、肝胃郁熱證：胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，喜冷惡熱，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦。舌紅少苔，脈弦數(shù)。5、胃陰虧虛證：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，口渴思飲，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少津或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。6、脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后疼痛加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱，舌淡苔白，脈虛弱。7、脾腎陽(yáng)虛肝寒犯胃證：本證型是基于**全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師**教授扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想及其近五十年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)提出的。該證型能充分反映學(xué)術(shù)流派在臨證面對(duì)陽(yáng)虛陰盛證胃脘痛病時(shí)，提倡立補(bǔ)少陰先天命門真火，重視太陰后天脾胃中陽(yáng)，同時(shí)以厥陰肝木作為臨證切入點(diǎn)治療胃脘痛病的有效臨床治療方案。該方案填補(bǔ)了目前中醫(yī)胃脘痛病診療方案中沒(méi)有涉及從少陰、太陰、厥陰三方面同時(shí)干預(yù)陽(yáng)虛陰盛證胃脘痛病三陰臟寒格局的診療方案空白。本方案以吳萸四逆湯為主方隨證加減治療，臨床療效顯著。經(jīng)過(guò)1年臨床觀察，該方案臨床療效顯著，202*年至202*年度繼續(xù)納入本科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。臨床證見(jiàn)：胃脘部脹痛或隱痛，喜溫喜按，疲勞或情緒波動(dòng)時(shí)誘發(fā)及加重，進(jìn)食酸冷食物亦誘發(fā)加重，噯氣得舒，泛酸，神疲乏力，倦怠思睡，惡寒怕冷，四末欠溫，口淡乏味，喜太息，口干喜熱飲，眠差多夢(mèng)，大便不暢，舌淡暗胖大,有齒痕舌下脈絡(luò)迂曲,苔白膩,脈沉細(xì)弦,雙尺脈細(xì)弱無(wú)力。二、治療方案（一）、辨證治療：證型病機(jī)治則方藥實(shí)證寒邪客胃寒凝氣滯不通則痛溫胃散寒理氣止痛良附丸飲食停滯飲食停滯胃氣失和消食導(dǎo)滯和胃止痛保和丸肝氣犯胃肝郁氣滯橫逆犯胃疏肝理氣和胃止痛柴胡疏肝散肝胃郁熱肝郁日久化熱生火疏肝理氣泄熱和中丹梔逍遙合左金丸虛證胃陰虧虛胃陰虧耗胃失濡養(yǎng)養(yǎng)陰益胃和中止痛益胃芍藥甘草湯脾胃虛寒脾胃虛寒失于濡養(yǎng)溫中健脾和胃止痛黃芪建中湯脾腎陽(yáng)虛肝寒犯胃命門火衰脾失溫煦肝寒犯胃補(bǔ)火生土溫肝和胃吳萸四逆湯（二）、其他治法：1.溫中固本穴位貼膏治療：本療法是工作室負(fù)責(zé)任人**主任醫(yī)師基于**全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師**教授扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想提出的，根據(jù)扶陽(yáng)學(xué)術(shù)理論，研制出“姜辛固本臍貼”以溫中固本、散寒止痛，穴位可選神闕、關(guān)元、太沖、三陰交、足三里等，用于辨證屬寒邪客胃、脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛、肝寒氣滯的患者。該科研成果已于202*年10月申請(qǐng)專利，經(jīng)1年多臨床實(shí)踐療效顯著，故將其作為**全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派的一項(xiàng)特色外治法納入胃脘痛病的診療常規(guī)中進(jìn)行應(yīng)用。2.灸法，可選神闕、關(guān)元、命門、三陰交、足三里等。寒邪客胃、脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛、肝寒氣滯者可施隔姜灸、溫和灸或者溫針灸。3.燙熨治療，多用于寒或虛滯者。（三）、預(yù)防及護(hù)理：對(duì)胃脘痛患者，要重視生活調(diào)攝，尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營(yíng)養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過(guò)食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或饑飽無(wú)常；應(yīng)保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時(shí)，需適當(dāng)休息，這樣可減輕胃痛和減少胃痛發(fā)作，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防胃痛的目的。三、療效評(píng)價(jià)：參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：1、治愈：胃脘痛及其他癥狀消失，鋇餐或胃鏡檢查正常。2、好轉(zhuǎn)：胃脘痛緩解，發(fā)作次數(shù)減少，其他癥狀減輕，鋇餐或胃鏡檢查有好轉(zhuǎn)。3、未愈：癥狀無(wú)明顯改變，鋇餐或胃鏡檢查無(wú)變化。四、難點(diǎn)分析及解決思路：（一）防止實(shí)證胃脘痛轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C胃脘痛：難點(diǎn)分析：新發(fā)之胃脘痛多為實(shí)證胃脘痛，但若失治誤治或反復(fù)發(fā)作，易遷延為虛證胃脘痛，最終損傷臟腑，影響預(yù)后。解決方法：治療時(shí)重視防治，中止遷延演變。早期治療宜分清寒邪、食停、氣滯、熱郁、血瘀、濕滯之病因的不同而準(zhǔn)確分型論治，不宜過(guò)早用補(bǔ)益之品，防止邪戀不去。中期宜驅(qū)邪與扶正同時(shí)運(yùn)用，使得中虛之臟腑得補(bǔ)，滯留之邪氣立消。后期由于臟腑虛衰，正氣不足，若在這時(shí)過(guò)用驅(qū)邪之品則有傷正之嫌，故此時(shí)治療必須以扶正為主，且不僅僅集中在脾胃中焦，而應(yīng)力求治病之本，注重下焦肝腎的補(bǔ)益。（二）頑固性胃脘痛的診治問(wèn)題：難點(diǎn)分析：如常規(guī)治療無(wú)效，病程超過(guò)12周者，多屬頑固性胃脘痛，多易失治誤治?？梢?jiàn)于任何年齡段，常反復(fù)發(fā)作，根治難度大。解決方法：1、頑固性胃脘痛往往病程較長(zhǎng)，輕則3月，重則幾十年，久病至虛，窮極必腎，經(jīng)工作室多年臨床實(shí)際觀察，此類病人往往存在少陰、太陰、厥陰三陰臟寒的證型格局。針對(duì)胃脘痛病脾腎陽(yáng)虛，肝寒犯胃證型的提出及相應(yīng)診療方案的實(shí)施，對(duì)頑固性胃脘痛病有較好的療效。202*年為該方案第一年臨床以優(yōu)勢(shì)病種診療方案的形式首次實(shí)施，經(jīng)過(guò)一年的臨床觀察，證實(shí)該方案為解決頑固性胃脘痛病問(wèn)題的有效診療方案。故202*年繼續(xù)把該診療方案以優(yōu)勢(shì)病種診療方案的形式于我科臨床中實(shí)施。2、治療中應(yīng)詳審病因，注重辨病與辨證相結(jié)合，明辨病位及病變臟腑。結(jié)合電子胃鏡明確淺表性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等具體病因。采取中西醫(yī)針對(duì)性治療，方能獲效。（三）病情遷延、難以根治。難點(diǎn)分析：原因可能是中醫(yī)辨證層次不夠，不能觸及本病病機(jī)之根本。另外也存在其他因素，諸如：飲食不潔，幽門螺桿菌沒(méi)有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動(dòng)力障礙，胃，十二指腸返流沒(méi)糾正，破壞胃粘膜屏障等。解決方法：1、基于**全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師**教授扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想及其近五十年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，導(dǎo)致胃脘痛病病情遷延，難以根治的原因往往為在對(duì)胃脘痛病的辨證過(guò)程中，僅僅重視到脾胃層面的辨證，很少涉及先天心腎和后天脾胃關(guān)系的辨證，辨證層次較淺，難以觸及胃脘痛病病機(jī)的深層次核心問(wèn)題。病情遷延的胃脘痛病在六經(jīng)辨證層面上存在少陰、太陰、厥陰三陰臟寒的證型格局。本工作室針對(duì)胃脘痛病三陰臟寒的深層次核心病機(jī)，提出脾腎陽(yáng)虛，肝寒犯胃證型及相應(yīng)診療方案，根據(jù)**教授近五十年臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)病情遷延，難以根治的胃脘痛病脾腎陽(yáng)虛，肝寒犯胃證型有較好的療效。經(jīng)過(guò)1年的臨床運(yùn)用觀察，臨床療效顯著，證實(shí)該方案為解決胃脘痛病脾腎陽(yáng)虛、肝寒犯胃證型的有效診療方案。故202*年至202*年度繼續(xù)把該診療方案以優(yōu)勢(shì)病種診療方案的形式于我科臨床中實(shí)施。2、發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理，評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)要重視臨床癥狀緩解和消失與否，不應(yīng)以活檢病理中的炎癥程度輕重作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能增強(qiáng)病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。(四)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。難點(diǎn)分析：本病多在久病的基礎(chǔ)上所發(fā)，胃病不愈，水谷難化，精微乏源，后天失養(yǎng)，致陰陽(yáng)氣血虧虛。陽(yáng)氣虛，脈運(yùn)無(wú)力，不能行血；陰血虧，脈絡(luò)枯澀，不能暢血。因?qū)嵵绿摚忠蛱撝聦?shí)，形