社區(qū)醫(yī)保臺賬管理制度一、總則（一）目的為加強社區(qū)醫(yī)保臺賬管理，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、完整和安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)醫(yī)保工作中涉及的各類臺賬的建立、使用、維護和管理。（三）基本原則1.真實性原則：臺賬記錄應(yīng)如實反映醫(yī)保業(yè)務(wù)的實際情況，確保數(shù)據(jù)真實可靠。2.完整性原則：涵蓋醫(yī)保工作的各個環(huán)節(jié)和相關(guān)信息，保證臺賬內(nèi)容完整無缺。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、流程和標(biāo)準(zhǔn)進行臺賬管理，確保操作規(guī)范統(tǒng)一。4.保密性原則：妥善保管醫(yī)保臺賬信息，防止信息泄露，保障參保人員的隱私安全。二、臺賬分類及內(nèi)容（一）參保人員信息臺賬1.記錄社區(qū)內(nèi)參保人員的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等。2.詳細登記參保人員的醫(yī)保類別（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）、參保時間、繳費情況等。3.跟蹤記錄參保人員的變更信息，如住址變動、聯(lián)系方式變更、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等，并及時更新臺賬。（二）醫(yī)保費用報銷臺賬1.按照報銷時間順序，記錄每一筆醫(yī)保費用報銷的相關(guān)信息，包括報銷日期、參保人員姓名、報銷金額、報銷項目、報銷比例等。2.注明費用報銷的來源（門診報銷、住院報銷等）以及對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)名稱。3.對報銷過程中的特殊情況（如報銷審核不通過、二次報銷等）進行詳細記錄，包括原因及處理結(jié)果。（三）醫(yī)保政策宣傳臺賬1.記錄開展醫(yī)保政策宣傳活動的時間、地點、形式（如講座、發(fā)放宣傳資料等）。2.統(tǒng)計參與宣傳活動的人數(shù)、發(fā)放宣傳資料的數(shù)量等。3.收集參保人員對醫(yī)保政策宣傳的反饋意見和建議，以便不斷改進宣傳工作。（四）醫(yī)保工作會議臺賬1.詳細記錄每次醫(yī)保工作會議的召開時間、地點、參會人員（包括主持人、參會部門及人員等）。2.整理會議討論的主要內(nèi)容，如醫(yī)保政策解讀、工作安排部署、問題分析及解決措施等。3.記錄會議形成的決議和工作任務(wù)，并明確責(zé)任人和完成時間節(jié)點。三、臺賬建立（一）信息收集1.社區(qū)工作人員通過多種渠道收集參保人員信息，如參保登記時提供的資料、日常走訪了解的情況、參保人員主動提交的變更信息等。2.在醫(yī)保費用報銷過程中，及時收集報銷所需的各類憑證和相關(guān)數(shù)據(jù)，確保信息準(zhǔn)確完整。3.對于醫(yī)保政策宣傳活動和工作會議，安排專人負責(zé)記錄活動和會議的各項信息。（二）臺賬錄入1.設(shè)立專門的臺賬錄入崗位或指定專人負責(zé)臺賬錄入工作，確保錄入人員具備一定的計算機操作技能和醫(yī)保業(yè)務(wù)知識。2.錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和要求，將收集到的信息準(zhǔn)確無誤地錄入到相應(yīng)的臺賬系統(tǒng)中。在錄入過程中，要認真核對每一項數(shù)據(jù)，避免出現(xiàn)錯錄、漏錄等情況。3.對于重要信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)，錄入后要進行再次核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時，要做好數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）臺賬審核1.建立臺賬審核機制，對錄入后的臺賬信息進行審核。審核人員應(yīng)由熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)和臺賬管理規(guī)定的人員擔(dān)任。2.審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。審核人員要仔細核對每一條記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時與錄入人員溝通核實，并要求其進行修改完善。3.審核通過后的臺賬信息方可正式生效。審核人員應(yīng)在審核記錄上簽字確認，明確審核責(zé)任。四、臺賬使用（一）查詢功能1.為方便社區(qū)工作人員開展醫(yī)保服務(wù)工作，應(yīng)提供便捷的臺賬查詢功能。允許工作人員根據(jù)不同的條件（如參保人員姓名、醫(yī)保類別、時間范圍等）查詢相關(guān)臺賬信息。2.在查詢過程中，要確保查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時性。對于查詢到的信息，工作人員應(yīng)根據(jù)實際需要進行進一步的分析和處理。（二）統(tǒng)計分析1.定期對醫(yī)保臺賬數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以便及時掌握醫(yī)保工作的動態(tài)情況和存在的問題。統(tǒng)計分析內(nèi)容包括參保人數(shù)變化、醫(yī)保費用報銷情況、政策宣傳效果評估等。2.通過統(tǒng)計分析，生成各類報表和分析報告，為社區(qū)醫(yī)保工作的決策提供數(shù)據(jù)支持。例如，分析不同年齡段參保人員的醫(yī)保費用支出情況，為制定針對性的醫(yī)保政策提供參考依據(jù)。（三）信息共享1.在確保信息安全和符合相關(guān)規(guī)定的前提下，實現(xiàn)醫(yī)保臺賬信息在社區(qū)內(nèi)部相關(guān)部門之間的共享。例如，醫(yī)保報銷臺賬信息可與財務(wù)部門共享，以便進行費用核算和財務(wù)管理。2.明確信息共享的范圍、方式和流程，防止信息濫用和泄露。對于共享的信息，接收部門應(yīng)妥善保管，并按照規(guī)定的用途使用。五、臺賬維護（一）定期更新1.按照規(guī)定的時間周期，對參保人員信息臺賬、醫(yī)保費用報銷臺賬等進行定期更新。如每月或每季度對參保人員的繳費情況、住址變動等信息進行核實和更新。2.及時跟蹤醫(yī)保政策的變化，根據(jù)新政策要求對臺賬的內(nèi)容和格式進行調(diào)整和完善。確保臺賬信息與最新政策保持一致。（二）數(shù)據(jù)清理1.定期對醫(yī)保臺賬中的數(shù)據(jù)進行清理，刪除過期、無效或重復(fù)的數(shù)據(jù)記錄。例如，對于已經(jīng)死亡或醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出本社區(qū)的參保人員信息，及時進行刪除處理。2.在數(shù)據(jù)清理過程中，要嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進行操作，確保數(shù)據(jù)清理的準(zhǔn)確性和安全性。同時，要做好數(shù)據(jù)清理記錄，以備后續(xù)查詢和審計。（三）問題處理1.對于臺賬管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如數(shù)據(jù)錯誤、系統(tǒng)故障等，要及時進行處理。明確問題處理的責(zé)任人和處理流程，確保問題得到及時解決。2.建立問題處理記錄檔案，詳細記錄問題發(fā)生的時間、原因、處理過程及結(jié)果。通過對問題的分析總結(jié)，不斷完善臺賬管理制度和操作流程，防止類似問題再次發(fā)生。六、安全管理（一）人員安全1.對涉及醫(yī)保臺賬管理的工作人員進行安全培訓(xùn)，提高其安全意識和保密意識。要求工作人員嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露醫(yī)保臺賬信息。2.與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在醫(yī)保臺賬管理工作中的保密責(zé)任和義務(wù)。對違反保密協(xié)議的行為，要依法追究其責(zé)任。（二）系統(tǒng)安全1.加強醫(yī)保臺賬管理系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置用戶權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)系統(tǒng)。2.定期對系統(tǒng)進行維護和升級，安裝殺毒軟件和防火墻，防止病毒入侵和數(shù)據(jù)泄露。同時，做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份工作，制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。（三）存儲安全1.對醫(yī)保臺賬數(shù)據(jù)的存儲介質(zhì)進行妥善管理，采用安全可靠的存儲設(shè)備，如硬盤陣列、磁帶庫等。2.存儲介質(zhì)應(yīng)存放在安全的場所，設(shè)置訪問權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。定期對存儲介質(zhì)進行檢查和維護，確保數(shù)據(jù)存儲的安全性和完整性。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立社區(qū)醫(yī)保臺賬管理監(jiān)督小組，定期對臺賬管理工作進行檢查和監(jiān)督。監(jiān)督小組應(yīng)由社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干等組成。2.監(jiān)督內(nèi)容包括臺賬建立的規(guī)范性、信息錄入的準(zhǔn)確性、臺賬使用的合規(guī)性、臺賬維護的及時性等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核機制1.建立醫(yī)保臺賬管理工作考核制度，將臺賬管理工作納入社區(qū)工作人員的績效考核體系。2.考核指標(biāo)包括臺賬信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時性，臺賬使用的效果，安全管理措施的落實情況等。根