藥店醫(yī)保相關(guān)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本藥店醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于本藥店全體員工及在本藥店發(fā)生的醫(yī)保服務(wù)行為。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。確保醫(yī)?；鸢踩?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工1.藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保管理工作與藥店整體運(yùn)營協(xié)調(diào)一致。定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，傳達(dá)上級(jí)醫(yī)保部門工作要求，部署藥店醫(yī)保管理工作任務(wù)。對(duì)藥店醫(yī)保管理工作中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問題。2.醫(yī)保管理人員具體負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理日常工作，包括醫(yī)保政策法規(guī)宣傳、培訓(xùn)，醫(yī)保系統(tǒng)操作管理，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。審核醫(yī)保處方及費(fèi)用，確保醫(yī)保費(fèi)用準(zhǔn)確、合規(guī)。定期對(duì)藥店醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題。收集、整理、上報(bào)醫(yī)保管理工作相關(guān)資料和信息。3.藥店員工嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和本藥店醫(yī)保管理制度，規(guī)范自身醫(yī)保服務(wù)行為。積極參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保報(bào)銷范圍、流程等相關(guān)知識(shí)。協(xié)助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保管理工作，如提供醫(yī)保咨詢服務(wù)，配合醫(yī)保費(fèi)用審核等。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.人員資質(zhì)要求藥店從業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，取得相關(guān)從業(yè)資格證書，并按規(guī)定參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保系統(tǒng)操作，能夠準(zhǔn)確為參保人員提供醫(yī)保咨詢、結(jié)算等服務(wù)。2.服務(wù)環(huán)境要求藥店應(yīng)保持營業(yè)場所整潔、衛(wèi)生，布局合理，為參保人員提供舒適、便捷的購藥環(huán)境。配備必要的服務(wù)設(shè)施，如電腦、打印機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保系統(tǒng)正常運(yùn)行，滿足醫(yī)保服務(wù)需求。3.服務(wù)流程規(guī)范參保人員進(jìn)店購藥時(shí)，工作人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，詢問是否為醫(yī)保參保人員。對(duì)醫(yī)保參保人員，應(yīng)核對(duì)其醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，確保人卡（證）一致。執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品，按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品，應(yīng)向參保人員做好解釋說明工作。結(jié)算時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確錄入藥品信息、費(fèi)用金額等，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。為參保人員提供購藥發(fā)票和醫(yī)保報(bào)銷憑證，并告知其醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜。4.服務(wù)用語規(guī)范工作人員在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)使用文明、禮貌、規(guī)范的語言，不得使用生硬、冷漠、歧視性語言。解答參保人員醫(yī)保咨詢時(shí)，應(yīng)耐心細(xì)致，通俗易懂，不得推諉、敷衍。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保藥品目錄，確保藥店所售藥品均在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。及時(shí)關(guān)注醫(yī)保藥品目錄調(diào)整信息，對(duì)新增或刪除的醫(yī)保藥品，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好系統(tǒng)維護(hù)和藥品陳列調(diào)整工作。2.藥品采購管理采購醫(yī)保藥品時(shí)，應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量可靠。嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的采購渠道和采購價(jià)格采購藥品，不得從非法渠道采購醫(yī)保藥品，不得虛抬藥品價(jià)格。建立醫(yī)保藥品采購臺(tái)賬，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息，確保采購記錄真實(shí)、完整、可追溯。3.藥品庫存管理定期盤點(diǎn)醫(yī)保藥品庫存，確保賬實(shí)相符。對(duì)醫(yī)保藥品的庫存數(shù)量、有效期等進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)清理過期、變質(zhì)藥品，防止醫(yī)保基金浪費(fèi)。做好醫(yī)保藥品的儲(chǔ)存保管工作，按照藥品儲(chǔ)存條件要求，確保藥品質(zhì)量安全。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.費(fèi)用結(jié)算流程藥店應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門指定的系統(tǒng)平臺(tái)。醫(yī)保部門對(duì)上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。藥店收到醫(yī)保部門撥付的醫(yī)保費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)金額，并進(jìn)行賬務(wù)處理。2.費(fèi)用審核要點(diǎn)審核醫(yī)保處方的真實(shí)性、合法性，包括處方醫(yī)師資質(zhì)、處方內(nèi)容完整性、用藥合理性等。核對(duì)藥品費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，是否存在超醫(yī)保限定支付范圍用藥、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一致。3.違規(guī)費(fèi)用處理如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用存在違規(guī)問題，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行拒付、追回等處理。藥店應(yīng)承擔(dān)因違規(guī)行為導(dǎo)致的醫(yī)?；饟p失，并按照規(guī)定接受相應(yīng)的行政處罰。對(duì)違規(guī)行為相關(guān)責(zé)任人，藥店將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、解除勞動(dòng)合同等處理。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)操作規(guī)范操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)程進(jìn)行操作，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)信息。妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人使用。在系統(tǒng)操作過程中，如遇到問題或異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)保管理人員，并做好記錄。2.系統(tǒng)安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護(hù)，安裝必要的殺毒軟件和防火墻，防止病毒入侵和數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的硬件設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。3.系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和清理。嚴(yán)格按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)上傳、更新醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)信息，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。七、醫(yī)保政策法規(guī)宣傳與培訓(xùn)1.宣傳工作利用藥店店內(nèi)宣傳欄、電子顯示屏等形式，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保藥品目錄等內(nèi)容，方便參保人員了解醫(yī)保相關(guān)信息。向參保人員發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，如宣傳手冊、海報(bào)等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。2.培訓(xùn)工作定期組織藥店員工參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。邀請醫(yī)保部門工作人員或?qū)＜疫M(jìn)行培訓(xùn)授課，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。鼓勵(lì)員工自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)知識(shí)，將培訓(xùn)情況納入員工績效考核內(nèi)容。八、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查建立健全藥店醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾。醫(yī)保管理人員應(yīng)不定期對(duì)藥店醫(yī)保服務(wù)行為、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，接受藥店員工和參保人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.外部監(jiān)督檢查配合積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)醫(yī)保部門檢查出的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，按時(shí)完成整改任務(wù)，并將整改情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)保部門。3.考核機(jī)制