社區(qū)疾病健康管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)社區(qū)疾病健康管理，提高社區(qū)居民的健康水平，預(yù)防和控制疾病的傳播，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)所有居民以及參與社區(qū)疾病健康管理工作的相關(guān)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過健康教育、健康促進(jìn)等方式，提高居民的自我保健意識(shí)和能力，預(yù)防疾病的發(fā)生。2.全面覆蓋原則：確保社區(qū)內(nèi)所有居民都能享受到疾病健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康管理的全覆蓋。3.個(gè)性化服務(wù)原則：根據(jù)居民的個(gè)體差異，提供個(gè)性化的疾病健康管理方案，滿足居民的不同需求。4.科學(xué)規(guī)范原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和規(guī)范的流程，開展疾病健康管理工作，確保服務(wù)質(zhì)量。二、管理職責(zé)（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.負(fù)責(zé)制定社區(qū)疾病健康管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并組織實(shí)施。2.建立居民健康檔案，對(duì)居民的健康狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。3.開展健康教育、預(yù)防接種、婦幼保健、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。4.對(duì)社區(qū)內(nèi)的傳染病疫情進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和處理。5.組織開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)和考核。6.負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與協(xié)作，及時(shí)轉(zhuǎn)診疑難重癥患者。（二）社區(qū)居委會(huì)1.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)疾病健康管理工作，宣傳疾病預(yù)防知識(shí)和健康生活方式。2.組織居民參加社區(qū)疾病健康管理活動(dòng)，動(dòng)員居民積極配合健康管理工作。3.了解居民的健康需求和意見建議，及時(shí)反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。4.協(xié)助做好社區(qū)內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整治和消毒工作，預(yù)防疾病傳播。（三）居民個(gè)人1.主動(dòng)配合社區(qū)疾病健康管理工作，如實(shí)提供個(gè)人健康信息。2.按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的要求，接受健康教育、預(yù)防接種、健康體檢等服務(wù)。3.養(yǎng)成良好的健康生活方式，積極參與體育鍛煉，合理飲食，戒煙限酒，保持良好的心態(tài)。三、疾病健康管理內(nèi)容（一）健康教育1.制定健康教育計(jì)劃，針對(duì)不同人群、不同季節(jié)、不同疾病，開展形式多樣的健康教育活動(dòng)。2.利用社區(qū)宣傳欄、電子顯示屏、社區(qū)廣播、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳疾病預(yù)防知識(shí)、健康生活方式、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容。3.定期舉辦健康教育講座，邀請(qǐng)專家為居民講解常見疾病的防治知識(shí)、合理用藥知識(shí)等。4.開展個(gè)性化健康教育，根據(jù)居民的健康狀況和需求，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)。（二）預(yù)防接種1.按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序，為轄區(qū)內(nèi)適齡兒童提供預(yù)防接種服務(wù)。2.做好預(yù)防接種前的宣傳、告知工作，確保家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人充分了解疫苗接種的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。3.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防接種操作規(guī)程，確保接種安全。4.建立預(yù)防接種檔案，及時(shí)記錄接種信息，并做好接種后的隨訪工作。（三）婦幼保健1.為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供孕期保健、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。2.開展新生兒疾病篩查、聽力篩查、兒童保健等工作，保障兒童健康成長(zhǎng)。3.對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童進(jìn)行健康管理，建立保健手冊(cè)，定期進(jìn)行體檢和評(píng)估。4.加強(qiáng)對(duì)婦幼保健工作的質(zhì)量控制，確保服務(wù)質(zhì)量。（四）慢性病管理1.對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行登記管理，建立健康檔案。2.定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化和治療情況，提供用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等服務(wù)。3.對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整管理措施。4.組織慢性病患者參加健康知識(shí)講座和康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)，提高患者的自我管理能力。（五）傳染病管理1.建立傳染病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告轄區(qū)內(nèi)的傳染病疫情。2.對(duì)傳染病患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。3.做好傳染病疫點(diǎn)、疫區(qū)的消毒處理工作，防止疫情擴(kuò)散。4.開展傳染病防控知識(shí)宣傳，提高居民的自我防護(hù)意識(shí)。（六）康復(fù)指導(dǎo)1.為社區(qū)內(nèi)的殘疾人、慢性病患者等提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。2.制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3.提供康復(fù)輔助器具的適配和使用指導(dǎo)。4.組織康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，提高患者和家屬的康復(fù)技能。四、健康檔案管理（一）檔案建立1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)內(nèi)居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。2.健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。3.居民健康檔案實(shí)行電子化管理，確保檔案信息的安全、準(zhǔn)確和完整。（二）檔案更新1.定期對(duì)居民健康檔案進(jìn)行更新，及時(shí)記錄居民的健康狀況變化和疾病診療情況。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要及時(shí)將相關(guān)信息錄入居民健康檔案。3.通過入戶隨訪、電話隨訪等方式，了解居民的健康需求和健康狀況，更新健康檔案信息。（三）檔案查詢與利用1.居民可持有效身份證件到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心查詢自己的健康檔案信息。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療服務(wù)中，可根據(jù)需要查閱居民健康檔案信息，為診斷和治療提供參考。3.嚴(yán)格遵守檔案管理的保密制度，保護(hù)居民的個(gè)人隱私。五、工作流程與規(guī)范（一）服務(wù)流程1.居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)居委會(huì)提出疾病健康管理服務(wù)需求。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)居委會(huì)受理居民申請(qǐng)，登記相關(guān)信息。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)居民的健康狀況和需求，安排相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目，并通知居民按時(shí)接受服務(wù)。4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員按照服務(wù)規(guī)范和流程，為居民提供疾病健康管理服務(wù)。5.服務(wù)結(jié)束后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員及時(shí)將服務(wù)信息錄入居民健康檔案，并進(jìn)行總結(jié)評(píng)估。（二）質(zhì)量控制1.制定疾病健康管理工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.建立居民滿意度調(diào)查制度，及時(shí)了解居民對(duì)疾病健康管理服務(wù)的意見和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（三）信息管理1.建立健全疾病健康管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。2.加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保信息安全可靠。3.利用信息系統(tǒng)對(duì)疾病健康管理工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為決策提供依據(jù)。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病健康管理相關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)、技能操作等。3.培訓(xùn)對(duì)象包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全體工作人員、社區(qū)居委會(huì)相關(guān)人員等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展各種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，如集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等。2.邀請(qǐng)專家學(xué)者、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性。3.鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員參加各類學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，拓寬知識(shí)面，提升業(yè)務(wù)能力。（三）考核評(píng)估1.建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核內(nèi)容包括理論知識(shí)考核和實(shí)踐技能考核。3.考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。七、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督檢查1.成立社區(qū)疾病健康管理監(jiān)督小組，定期對(duì)社區(qū)疾病健康管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括工作開展情況、服務(wù)質(zhì)量、檔案管理、信息系統(tǒng)運(yùn)行等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改。（二）效果評(píng)估1.定期對(duì)社區(qū)疾病健康管理工作的效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括居民健康知識(shí)知曉率、健康行為形成