于世家教授中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的經(jīng)驗探析一、引言1.1研究背景與意義糖尿病與高血壓均為常見的慢性疾病，嚴重威脅人類健康。隨著全球人口老齡化加劇以及人們生活方式的改變，二者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來，全球糖尿病患病率及死亡率都呈一個逐步上升趨勢，目前全世界有2.85億人患糖尿病，預(yù)計到2025年會達3.8億。我國新近糖尿病流調(diào)表明，我國糖尿病發(fā)病率已達9.7%，糖尿病前期人群已達11.5%。而高血壓在成年人中的患病率也相當可觀，給社會和家庭帶來了沉重的負擔(dān)。更為嚴峻的是，糖尿病合并高血壓的情況在臨床上十分常見，我國糖尿患者群高血壓的患病率為55.4%。糖尿病合并高血壓絕非兩種疾病的簡單疊加，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，顯著增加了患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險。高血壓可加重糖尿病病情，其基礎(chǔ)是動脈硬化，會造成局部供血不足，進而引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥。糖尿病也會促發(fā)及加重高血壓，糖代謝紊亂可加速腎動脈和全身小動脈硬化，使血管外周阻力增加，血壓升高；高血糖還可增加血容量，引起血壓升高。二者并存時，心腦血管意外的發(fā)生率是單一高血壓或單一糖尿病患者的2-4倍，導(dǎo)致死亡風(fēng)險大大增加，還可促進糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。在治療方面，常規(guī)的單一治療手段往往難以達到理想的效果。西醫(yī)治療雖能在一定程度上控制血糖和血壓，但藥物的不良反應(yīng)、患者的耐受性以及長期治療的依從性等問題，限制了其治療效果。而中醫(yī)在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，注重調(diào)整人體的陰陽平衡和臟腑功能，對于改善患者的臨床癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有獨特優(yōu)勢。于世家教授從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床科研教學(xué)研究長達27年，在糖尿病合并高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療方面積累了非常豐富的經(jīng)驗。于教授認為糖尿病合并高血壓的治療多以補益肝腎為本，多采用天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減，通過精準辨證和靈活用藥，為眾多患者帶來了福音。因此，深入研究于世家教授中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的經(jīng)驗，不僅有助于傳承和發(fā)揚中醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗，還能為臨床治療提供更為有效的思路和方法，提高糖尿病合并高血壓患者的治療效果和生活質(zhì)量，具有重要的臨床價值和現(xiàn)實意義。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國外研究現(xiàn)狀在國外，糖尿病合并高血壓的治療研究主要集中在西醫(yī)領(lǐng)域。藥物治療是其主要手段，針對高血壓，常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、利尿劑和β-受體阻滯劑等。研究表明，ACEI和ARB類藥物不僅能有效降低血壓，還對糖尿病患者的腎臟具有保護作用，可減少蛋白尿的產(chǎn)生，延緩糖尿病腎病的進展。如雷米普利、氯沙坦等藥物在臨床應(yīng)用中被證實有較好的療效。鈣通道阻滯劑能通過阻滯鈣離子進入血管平滑肌細胞，使血管擴張，從而降低血壓，其代表藥物硝苯地平控釋片在臨床中也廣泛應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者的降壓治療。對于糖尿病的治療，常用藥物有二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、GLP-1模擬劑、DPP-4抑制劑以及胰島素等。二甲雙胍作為2型糖尿病的一線用藥，可提高胰島素敏感性，降低血糖，同時還具有減輕體重的作用，對伴有肥胖的糖尿病合并高血壓患者較為適用。GLP-1模擬劑如利拉魯肽，不僅能有效降低血糖，還可通過降低食欲、增加飽腹感等機制減輕體重，部分研究還發(fā)現(xiàn)其具有心血管保護作用。胰島素則是控制血糖的重要手段，尤其是對于1型糖尿病患者以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者。在治療理念上，國外強調(diào)嚴格控制血壓和血糖，以降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。多項大型臨床試驗，如UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）、ACCORD（控制糖尿病心血管風(fēng)險行動）等，為糖尿病合并高血壓的治療提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。UKPDS研究表明，嚴格控制血糖可顯著降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；ACCORD研究則探討了強化降糖和降壓治療對2型糖尿病患者心血管事件的影響，雖然強化降糖組并未顯著降低心血管事件風(fēng)險，但強化降壓組卻使主要心血管事件風(fēng)險有所降低。然而，西醫(yī)治療也存在一些局限性。長期使用降壓藥物和降糖藥物可能會引起多種不良反應(yīng)，如ACEI類藥物可能導(dǎo)致干咳、低血壓等，降糖藥物可能引起低血糖、體重增加等。而且，藥物的耐受性和患者的依從性也是影響治療效果的重要因素，部分患者可能因無法耐受藥物不良反應(yīng)或難以堅持長期服藥而影響治療效果。1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀國內(nèi)在糖尿病合并高血壓的治療方面，除了西醫(yī)治療外，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療也受到廣泛關(guān)注。中醫(yī)認為，糖尿病合并高血壓屬于“消渴”“頭痛”“眩暈”等范疇，其病因病機多與陰虛陽亢、肝腎不足、氣血虧虛、痰濁瘀血等有關(guān)。在治療上，注重整體觀念和辨證論治，通過調(diào)整人體的陰陽平衡和臟腑功能來達到治療目的。中醫(yī)治療方法豐富多樣，包括中藥內(nèi)服、針灸、推拿、食療等。中藥治療根據(jù)不同的辨證分型選用相應(yīng)的方劑和藥物。對于肝陽上亢型，常用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等方劑進行加減治療。天麻鉤藤飲中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，牛膝引血下行，杜仲、桑寄生補益肝腎，諸藥合用，可起到平肝潛陽、補益肝腎的作用。針灸治療則通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)氣血的運行，從而達到降壓、降糖的目的。常用穴位有足三里、三陰交、曲池、太沖等，其中足三里可調(diào)節(jié)脾胃功能，三陰交滋補肝腎，曲池清熱瀉火，太沖平肝熄風(fēng)。中西醫(yī)結(jié)合治療是國內(nèi)治療糖尿病合并高血壓的一大特色。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療在控制血糖、血壓，改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢。通過西藥控制血糖、血壓的同時，結(jié)合中藥調(diào)理機體功能，可減少西藥的用量和不良反應(yīng)，提高患者的耐受性和依從性。例如，在使用降壓藥物和降糖藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的辨證結(jié)果給予中藥治療，可更好地控制病情，改善患者的預(yù)后。于世家教授從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床科研教學(xué)研究長達27年，在糖尿病合并高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。于教授認為糖尿病合并高血壓的治療多以補益肝腎為本，多采用天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減。在臨床實踐中，于教授根據(jù)患者的具體情況，靈活運用中藥，并結(jié)合西藥治療，取得了顯著的療效。其治療經(jīng)驗不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，還充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，為糖尿病合并高血壓的治療提供了新的思路和方法。1.3研究目的與方法1.3.1研究目的本研究旨在深入挖掘于世家教授中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的獨特經(jīng)驗，全面系統(tǒng)地總結(jié)其辨治思路、用藥特點以及臨床療效，為糖尿病合并高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更具針對性和有效性的理論依據(jù)與實踐參考，以提升臨床醫(yī)生對該病的診治水平，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。具體而言，一是剖析于世家教授對糖尿病合并高血壓肝陽上亢型病因病機的獨到見解，明確其發(fā)病的內(nèi)在機制；二是梳理于世家教授的辨證論治方法，包括辨證要點、分型依據(jù)以及對應(yīng)的治療原則；三是分析于世家教授在治療中所使用的方劑組成、藥物配伍規(guī)律以及藥物劑量的運用技巧；四是通過臨床案例分析，驗證于世家教授中西醫(yī)結(jié)合治療方案的有效性和安全性；五是探討于世家教授的治療經(jīng)驗對中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓領(lǐng)域的學(xué)術(shù)貢獻和臨床推廣價值。1.3.2研究方法本研究綜合運用多種研究方法，以確保研究的全面性、準確性和可靠性。文獻研究法：系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫，如中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed等，收集與糖尿病合并高血壓、中西醫(yī)結(jié)合治療、于世家教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗相關(guān)的文獻資料。對這些文獻進行細致研讀和深入分析，全面了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢以及存在的問題，為研究提供堅實的理論基礎(chǔ)和研究思路。同時，收集于世家教授發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、專著、臨床醫(yī)案等資料，梳理其學(xué)術(shù)觀點和治療經(jīng)驗的演變過程，深入挖掘其學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵。臨床醫(yī)案分析法：收集于世家教授門診及病房中糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的臨床醫(yī)案，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。對醫(yī)案進行詳細整理，包括患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、診斷、治療方案、治療過程中的病情變化以及治療效果等。運用統(tǒng)計學(xué)方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對醫(yī)案中的癥狀、體征、舌象、脈象、用藥等信息進行統(tǒng)計分析，總結(jié)于世家教授在辨證論治過程中的規(guī)律和特點，如癥狀與證型的相關(guān)性、藥物的使用頻率、藥物之間的配伍關(guān)系等。通過典型醫(yī)案的深入剖析，展示于世家教授治療該病的具體思路和方法，驗證其治療經(jīng)驗的臨床有效性。訪談法：與于世家教授及其團隊成員進行面對面訪談，就糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的診治經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想、臨床心得體會等方面進行深入交流。詳細記錄訪談內(nèi)容，對訪談資料進行整理和分析，提取關(guān)鍵信息和獨到見解，從專家的角度深入理解其治療經(jīng)驗的形成背景、理論依據(jù)和臨床應(yīng)用要點，獲取第一手資料，補充和完善文獻研究與醫(yī)案分析的不足。專家咨詢法：邀請內(nèi)分泌領(lǐng)域的中西醫(yī)專家，組織專家咨詢會或進行專家問卷調(diào)查，就于世家教授的治療經(jīng)驗進行評估和論證。專家們憑借豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，對研究內(nèi)容、研究方法以及總結(jié)出的治療經(jīng)驗進行評價和指導(dǎo)，提出寶貴的意見和建議，確保研究的科學(xué)性、合理性和臨床實用性，提高研究成果的可信度和推廣價值。二、糖尿病合并高血壓肝陽上亢型概述2.1疾病概念與特點糖尿病合并高血壓肝陽上亢型是基于中醫(yī)理論對糖尿病與高血壓共病狀態(tài)下一種特定證型的界定。在中醫(yī)理論體系中，糖尿病多歸屬于“消渴”范疇，其發(fā)病常與稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等因素相關(guān)，基本病機為陰津虧損，燥熱偏盛。而高血壓則常被納入“眩暈”“頭痛”等病證范疇，肝陽上亢是其常見證型之一。當糖尿病與高血壓并存，且患者臨床表現(xiàn)及中醫(yī)辨證符合肝陽上亢特點時，即可診斷為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型。這一證型具有鮮明的特點，在癥狀表現(xiàn)方面，患者常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，其眩暈之感較為強烈，自覺頭部昏沉且有旋轉(zhuǎn)感，嚴重時甚至無法正常站立或行走；頭痛多為脹痛，以兩側(cè)頭部或巔頂部位較為明顯，疼痛程度可隨情緒波動或勞累而加重。情緒方面，患者往往性情急躁易怒，容易因小事而情緒激動，難以自我控制，這是由于肝主疏泄，肝陽上亢時疏泄功能失常，導(dǎo)致情緒易激惹。此外，還常伴有面紅目赤，即面色潮紅，眼睛發(fā)紅，這是體內(nèi)陽熱亢盛，氣血上沖頭面的表現(xiàn)；失眠多夢，陽不入陰，心神被擾，使得患者入睡困難，睡眠淺且多夢；耳鳴，如蟬鳴或潮水聲在耳中作響，干擾患者日常生活；腰膝酸軟，提示肝腎陰虛，腰為腎之府，腎陰虧虛則腰膝失養(yǎng)。在舌象和脈象上也有典型特征，舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅反映體內(nèi)有熱象，薄黃苔則進一步表明熱邪的存在且程度較輕，尚未入里化熱。脈象多弦數(shù)，弦脈主肝病，反映肝臟氣機不暢、氣血瘀滯；數(shù)脈主熱證，顯示體內(nèi)陽熱亢盛。這些癥狀、舌象和脈象綜合起來，構(gòu)成了糖尿病合并高血壓肝陽上亢型區(qū)別于其他證型的獨特特點，為中醫(yī)的辨證論治提供了關(guān)鍵依據(jù)。2.2發(fā)病機制與病理從西醫(yī)角度來看，糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及多個生理病理環(huán)節(jié)，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，共同促進疾病的發(fā)生發(fā)展。胰島素抵抗在糖尿病合并高血壓的發(fā)病中起著核心作用。胰島素抵抗是指機體對胰島素的敏感性降低，正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。在糖尿病患者中，胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素不能有效地發(fā)揮其促進葡萄糖攝取和利用的作用，使得血糖升高。為了維持正常的血糖水平，胰島β細胞會代償性地分泌更多胰島素，形成高胰島素血癥。高胰島素血癥可通過多種途徑影響血壓調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血壓升高。一方面，胰島素可促進腎小管對鈉的重吸收，增加血容量，從而升高血壓；另一方面，胰島素可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)興奮性增強，釋放去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致外周血管收縮，阻力增加，血壓上升。此外，胰島素還可促進血管平滑肌細胞增殖和肥大，使血管壁增厚，管腔狹窄，進一步加重高血壓。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活也是糖尿病合并高血壓發(fā)病的重要機制。RAAS是人體內(nèi)重要的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，當腎灌注壓降低、血容量減少或交感神經(jīng)興奮時，腎臟球旁器分泌腎素，腎素作用于血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)化為血管緊張素I，血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素II。血管緊張素II具有強烈的收縮血管作用，可使外周血管阻力增加，血壓升高。同時，血管緊張素II還可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，醛固酮可促進腎小管對鈉和水的重吸收，增加血容量，進一步升高血壓。在糖尿病患者中，由于高血糖、氧化應(yīng)激等因素的影響，RAAS常處于激活狀態(tài)，導(dǎo)致血管緊張素II和醛固酮水平升高，從而促進高血壓的發(fā)生發(fā)展。內(nèi)皮功能障礙在糖尿病合并高血壓的發(fā)病中也具有重要作用。血管內(nèi)皮細胞是一層襯于血管內(nèi)壁的單層扁平上皮細胞，它不僅具有屏障功能，還能分泌多種生物活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）等，對血管的舒縮功能、凝血纖溶系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)等起著重要的調(diào)節(jié)作用。在糖尿病和高血壓狀態(tài)下，高血糖、高血壓、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等因素均可損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮功能障礙時，內(nèi)皮細胞分泌NO減少，而分泌ET增多。NO是一種強效的血管舒張因子，可通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cGMP水平升高，導(dǎo)致血管平滑肌舒張，降低血管阻力。ET則是一種強效的血管收縮因子，可使血管平滑肌收縮，增加血管阻力。NO減少和ET增多，使得血管舒縮功能失衡，血管收縮占優(yōu)勢，從而導(dǎo)致血壓升高。此外，內(nèi)皮功能障礙還可促進血小板聚集、血栓形成以及炎癥細胞浸潤，進一步加重血管損傷和高血壓。在病理變化方面，糖尿病合并高血壓可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和器官的損害。在心血管系統(tǒng)，長期高血壓和高血糖可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致左心室肥厚、心肌纖維化、心臟舒張和收縮功能障礙，增加冠心病、心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。在腦血管系統(tǒng)，高血壓和高血糖可加速腦動脈硬化，導(dǎo)致腦血管狹窄、閉塞，增加腦梗死、腦出血等腦血管意外的發(fā)生幾率。在腎臟，高血壓和高血糖可損傷腎小球和腎小管，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，引起糖尿病腎病，嚴重時可發(fā)展為腎衰竭。在眼底，高血壓和高血糖可損傷視網(wǎng)膜血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)視力下降、眼底出血、滲出等癥狀，嚴重者可致失明。這些病理變化相互影響，進一步加重病情，嚴重威脅患者的健康和生命。2.3中醫(yī)對肝陽上亢型的認識在中醫(yī)理論中，肝陽上亢型糖尿病合并高血壓的病因主要與情志、飲食、體質(zhì)及久病等因素密切相關(guān)。情志失調(diào)在發(fā)病中起重要作用，長期的精神緊張、焦慮、惱怒等不良情緒，致使肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，肝氣不暢則疏泄失職，氣郁日久化火，灼傷肝陰，陰不制陽，進而導(dǎo)致肝陽上亢。正如《素問?舉痛論》所言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！遍L期的惱怒會使肝氣上逆，引發(fā)肝陽上亢。飲食不節(jié)也是常見病因，過食肥甘厚味、辛辣之品，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失常，水濕內(nèi)生，聚濕生痰，痰濁阻滯中焦，郁而化熱，熱邪上擾清竅，引動肝陽，形成肝陽上亢之證。若嗜酒無度，酒性濕熱，易助陽化火，損傷肝陰，同樣可引發(fā)肝陽上亢。體質(zhì)因素也不容忽視，素體陰虛者，尤其是肝腎陰虛，腎陰虧虛不能滋養(yǎng)肝木，水不涵木，導(dǎo)致肝陰不足，肝陽相對偏亢，發(fā)為肝陽上亢。先天稟賦不足，肝腎之精虧虛，也易在后天因素的誘發(fā)下出現(xiàn)肝陽上亢。此外，久病體虛，特別是患有消渴（糖尿?。┤站?，陰津耗損，肝腎陰虛，陰虛則陽亢，進而導(dǎo)致肝陽上亢。長期患病，正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，也會影響肝臟的陰陽平衡，引發(fā)肝陽上亢。其病機核心在于肝腎陰虛，肝陽上亢，氣血上沖。肝為剛臟，體陰而用陽，主升發(fā)、疏泄。正常情況下，肝臟的陰陽處于平衡狀態(tài)，肝陽潛藏于肝陰之中，發(fā)揮正常的生理功能。當肝腎陰虛時，陰不制陽，肝陽失去制約，亢逆于上，氣血隨之向上沖逆，上擾清空，從而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！㈩^痛等癥狀?！额愖C治裁?眩暈》中提到：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定?！鄙鷦拥仃U述了肝陽上亢的病機。同時，肝陽上亢還可進一步引發(fā)一系列病理變化。陽亢化火，火熱之邪灼傷津液，煉液為痰，形成痰火之邪，痰火上擾，加重頭暈、頭痛、失眠等癥狀。肝陽上亢，氣血逆亂，還可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血阻滯脈絡(luò)，影響氣血的運行，進一步加重病情，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等癥狀。若肝陽暴亢，氣血并走于上，蒙蔽清竅，則可發(fā)為中風(fēng)，出現(xiàn)突然昏仆、不省人事、半身不遂等嚴重后果。三、于世家教授的學(xué)術(shù)思想與治療理念3.1整體觀念與辨證論治于世家教授在治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型時，始終將中醫(yī)的整體觀念貫穿于整個診療過程。他深刻認識到人體是一個有機的整體，各個臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響。糖尿病合并高血壓肝陽上亢型雖主要表現(xiàn)為肝陽上亢的癥狀，但從整體來看，與人體的陰陽平衡、臟腑功能密切相關(guān)。因此，于教授在診斷和治療時，不僅僅局限于關(guān)注血糖、血壓的數(shù)值以及頭暈、頭痛等局部癥狀，而是全面綜合地考慮患者的整體狀態(tài)，包括患者的體質(zhì)、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、飲食偏好以及既往病史等因素。于教授認為，患者的體質(zhì)差異對疾病的發(fā)生發(fā)展和治療效果有著重要影響。例如，素體陰虛者更容易出現(xiàn)肝腎陰虛，進而引發(fā)肝陽上亢；而痰濕體質(zhì)者，在糖尿病和高血壓的基礎(chǔ)上，可能還伴有痰濕內(nèi)阻的情況，影響氣血運行，加重病情。生活習(xí)慣方面，長期熬夜、過度勞累會損傷肝腎之陰，導(dǎo)致陰虛陽亢；長期精神緊張、焦慮惱怒等不良情緒，易使肝氣郁結(jié)，氣郁化火，引發(fā)肝陽上亢。飲食偏好也不容忽視，過食肥甘厚味、辛辣之品，易損傷脾胃，滋生痰濕，助陽化火，加重肝陽上亢的癥狀。既往病史同樣重要，如患者曾患有其他慢性疾病，可能會影響臟腑功能，導(dǎo)致氣血失調(diào)，從而影響糖尿病合并高血壓的治療。在辨證論治方面，于教授遵循中醫(yī)的辨證思維，依據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等信息，進行細致準確的辨證。對于糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者，于教授總結(jié)出了一系列的辨證要點。在癥狀上，除了典型的頭暈?zāi)垦?、頭痛、面紅目赤、急躁易怒等肝陽上亢癥狀外，還需關(guān)注患者的其他伴隨癥狀，如耳鳴、失眠多夢、腰膝酸軟等。耳鳴的程度和性質(zhì)可以反映肝腎陰虛的程度，失眠多夢則提示心神被擾，腰膝酸軟表明肝腎虧虛，腰府失養(yǎng)。舌象和脈象是于教授辨證的重要依據(jù)。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，是肝陽上亢、體內(nèi)有熱的典型表現(xiàn)；若舌質(zhì)紅絳，舌苔少或無苔，則提示肝腎陰虛較重，陰虛火旺。脈象弦數(shù)，弦脈主肝病，反映肝臟氣機不暢、氣血瘀滯，數(shù)脈主熱證，顯示體內(nèi)陽熱亢盛；若脈象弦細，則表明肝腎陰虛，虛陽上亢。根據(jù)辨證結(jié)果，于教授制定相應(yīng)的治療原則和方法。對于肝陽上亢型患者，以平肝潛陽、補益肝腎為主要治療原則。在具體用藥上，多采用天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方進行加減。天麻鉤藤飲中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥，可迅速緩解肝陽上亢導(dǎo)致的頭暈?zāi)垦５劝Y狀；石決明平肝潛陽，增強平肝之力；牛膝引血下行，補益肝腎，丹參活血通經(jīng)、養(yǎng)血安神，二者配合，既有助于引氣血下行，緩解頭痛、面紅目赤等癥狀，又能兼顧肝腎陰虛；杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨，以滋養(yǎng)肝腎之陰，從根本上改善肝腎陰虛的狀態(tài)；夜交藤養(yǎng)心安神，珍珠母平肝潛陽、安神定驚，黃精補中益氣、養(yǎng)心安神，可緩解患者失眠多夢等癥狀，調(diào)節(jié)陰陽平衡。于教授強調(diào)，辨證論治要靈活多變，根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療。不同患者的病情輕重、體質(zhì)差異、對藥物的耐受性等各不相同，因此在用藥時，需根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物的種類、劑量和配伍。對于病情較輕、體質(zhì)較好的患者，用藥劑量可相對較小；而對于病情較重、體質(zhì)較弱的患者，則需適當加大藥物劑量或調(diào)整藥物配伍。在治療過程中，還需密切觀察患者的病情變化，根據(jù)病情的轉(zhuǎn)歸及時調(diào)整治療方案。例如，若患者在治療過程中出現(xiàn)脾胃不適等癥狀，可適當加入健脾和胃的藥物；若患者的血壓、血糖控制不理想，可在中藥治療的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整西藥的用量或種類。3.2中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢理念于世家教授深刻認識到中西醫(yī)結(jié)合在治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型方面具有顯著優(yōu)勢，秉持著取長補短、增效減毒的核心理念開展臨床治療。在治療過程中，于教授認為西醫(yī)治療糖尿病合并高血壓的優(yōu)勢在于其精準的診斷技術(shù)和針對性強的藥物治療。通過先進的實驗室檢查和醫(yī)療器械，能夠準確地檢測出血糖、血壓水平以及相關(guān)并發(fā)癥的指標，為治療提供明確的依據(jù)。西藥在控制血糖和血壓方面具有起效快、作用強的特點，如二甲雙胍可有效降低血糖，硝苯地平控釋片能迅速降低血壓，能在短時間內(nèi)將血糖和血壓控制在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，減少因血糖、血壓過高對身體各器官造成的損害。然而，西醫(yī)治療也存在一定的局限性，長期使用西藥可能會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。例如，降糖藥物可能導(dǎo)致低血糖、體重增加、胃腸道不適等；降壓藥物可能引發(fā)干咳、低血壓、心動過緩等。這些不良反應(yīng)不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致患者對治療的依從性下降，進而影響治療效果。中醫(yī)治療則具有整體調(diào)理、副作用小的獨特優(yōu)勢。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，注重調(diào)整人體的陰陽平衡和臟腑功能，通過辨證論治，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案。對于糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者，中醫(yī)采用平肝潛陽、補益肝腎等方法，可改善患者的頭暈?zāi)垦！㈩^痛、急躁易怒等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。而且中藥的副作用相對較小，長期服用一般不會對身體造成嚴重的不良反應(yīng)，患者的耐受性較好?；趯χ形麽t(yī)各自優(yōu)勢和不足的深刻理解，于世家教授主張將中西醫(yī)結(jié)合起來，充分發(fā)揮兩者的長處。在臨床實踐中，于教授常根據(jù)患者的具體病情，合理運用西藥控制血糖和血壓，迅速緩解病情；同時結(jié)合中藥進行整體調(diào)理，改善患者的體質(zhì)和臟腑功能，減少西藥的不良反應(yīng)。例如，在使用降壓藥和降糖藥的基礎(chǔ)上，給予患者天麻鉤藤飲加減的中藥方劑，既能夠有效地控制血糖和血壓，又能改善患者的頭暈、頭痛、失眠等癥狀，提高患者的整體健康水平。于教授還強調(diào)，中西醫(yī)結(jié)合并非簡單的中藥與西藥的疊加，而是有機的融合。在治療過程中，需要綜合考慮患者的病情、體質(zhì)、藥物相互作用等因素，制定出最適合患者的治療方案。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅可以提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者帶來更好的治療前景。3.3以患者為中心的治療思路于世家教授始終將以患者為中心的治療思路貫穿于糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的治療過程中，充分關(guān)注患者的個體差異，從多方面綜合考量，制定個性化的治療方案，以達到最佳的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。在診斷環(huán)節(jié)，于教授十分重視與患者的溝通交流。他會耐心傾聽患者對自身癥狀的描述，包括頭暈、頭痛的程度、頻率、發(fā)作時間以及伴隨癥狀等，還會詢問患者的日常生活習(xí)慣，如飲食偏好、運動情況、睡眠質(zhì)量、工作壓力等。通過與患者的深入交流，于教授能夠全面了解患者的病情和生活狀態(tài)，為準確辨證提供豐富的信息。例如，對于一位工作壓力較大、經(jīng)常熬夜且喜食辛辣食物的患者，于教授會考慮到其不良生活習(xí)慣對病情的影響，在辨證時更加注重肝郁化火、陰虛陽亢的因素。于教授還會仔細觀察患者的精神狀態(tài)和情緒變化。糖尿病合并高血壓患者由于長期患病，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒又會反過來影響病情。于教授深知這一點，他會敏銳地捕捉患者的情緒問題，并給予心理上的安慰和疏導(dǎo)。對于一位因病情反復(fù)而感到焦慮的患者，于教授會耐心地向其解釋病情，告知治療的進展和效果，增強患者對治療的信心，緩解其焦慮情緒。在治療方案的制定上，于教授會根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、病情嚴重程度等因素進行綜合考慮。對于年齡較大、體質(zhì)較弱的患者，于教授在用藥時會更加謹慎，避免使用過于峻猛的藥物，以免損傷正氣。在使用天麻鉤藤飲加減時，會適當減少鉤藤、石決明等平肝潛陽藥物的劑量，增加黃精、枸杞子等補益肝腎的藥物，以達到扶正祛邪的目的。對于年輕、體質(zhì)較好的患者，若病情較輕，于教授可能會側(cè)重于中藥調(diào)理，通過調(diào)整患者的生活方式和飲食習(xí)慣，配合中藥治療，以改善患者的體質(zhì)和臟腑功能。建議患者增加運動量，保持規(guī)律的作息時間，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，同時給予天麻鉤藤飲加減的中藥方劑，以平肝潛陽、補益肝腎。在藥物治療方面，于教授會根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物的種類、劑量和服用方法。對于血糖、血壓控制不理想的患者，于教授會在西藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥的調(diào)理作用，適當調(diào)整西藥的用量。若患者服用某種降糖藥物出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，于教授會根據(jù)患者的血糖監(jiān)測情況，調(diào)整降糖藥物的劑量或更換藥物種類，同時給予中藥輔助治療，以減輕西藥的不良反應(yīng)，提高血糖控制效果。在治療過程中，于教授還會密切關(guān)注患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)。定期詢問患者的癥狀改善情況，檢查血糖、血壓等指標，根據(jù)病情的變化及時調(diào)整治療方案。若患者在服用中藥后出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，于教授會根據(jù)具體情況調(diào)整中藥的配方或服用方法，如減少藥物劑量、改變服藥時間或添加一些健脾和胃的藥物，以減輕不良反應(yīng)，確?；颊吣軌蝽樌邮苤委?。此外，于教授還會為患者提供個性化的飲食和運動建議。對于糖尿病患者，飲食控制至關(guān)重要。于教授會根據(jù)患者的體重、身高、勞動強度等因素，為患者制定合理的飲食計劃，控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量，增加膳食纖維的攝入。建議患者多食用蔬菜、水果、全谷類食物，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。對于高血壓患者，于教授會建議患者限制鈉鹽的攝入，每天的食鹽攝入量不超過6克。在運動方面，于教授會根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，為患者制定適合的運動方案。鼓勵患者進行適量的有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、游泳等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘以上。運動不僅可以幫助患者控制體重，提高身體免疫力，還可以調(diào)節(jié)血壓和血糖，改善患者的病情。于世家教授以患者為中心的治療思路，充分體現(xiàn)了他對患者的關(guān)愛和尊重，通過全面綜合的考量和個性化的治療方案，為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者提供了更加精準、有效的治療，提高了患者的治療效果和生活質(zhì)量。四、于世家教授的中醫(yī)治療方法4.1基本病機與辨證要點于世家教授認為，糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的基本病機為肝腎陰虛，肝陽上亢。腎為先天之本，藏精主水；肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄、藏血。正常情況下，肝腎之間相互滋養(yǎng)，陰平陽秘。然而，糖尿病患者多由于長期的飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等因素，導(dǎo)致陰津虧損，燥熱內(nèi)生。陰虛日久，必然累及肝腎，腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)肝木，水不涵木，導(dǎo)致肝陰不足，肝陽相對偏亢，進而上擾清空，發(fā)為眩暈、頭痛等癥狀。正如《素問?至真要大論》所說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备侮柹峡海瑲庋蠜_頭面，可出現(xiàn)面紅目赤、急躁易怒等癥狀；肝陽化火，擾動心神，則出現(xiàn)失眠多夢；肝腎陰虛，腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟。在辨證要點方面，于教授強調(diào)應(yīng)從癥狀、舌象、脈象等多方面綜合判斷。癥狀上，頭暈?zāi)垦Ｊ亲顬橥怀龅谋憩F(xiàn)，患者自覺頭部昏沉，如坐舟車，嚴重時甚至無法站立，視物旋轉(zhuǎn)。頭痛多為脹痛，以兩側(cè)頭部或巔頂部位為主，疼痛程度隨情緒波動或勞累而加重。面紅目赤，面色潮紅，眼睛紅赤，為肝陽上亢，氣血上沖頭面之象。急躁易怒，患者情緒容易激動，難以自我控制，這與肝臟的疏泄功能失常密切相關(guān)。失眠多夢，陽不入陰，心神被擾，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，入睡困難，多夢易醒。耳鳴如蟬鳴或潮水聲，持續(xù)不斷，干擾患者的日常生活，這是由于肝腎陰虛，耳竅失養(yǎng)所致。腰膝酸軟，提示肝腎陰虛，腰為腎之府，腎陰虧虛則腰膝失養(yǎng)。舌象和脈象也是辨證的關(guān)鍵依據(jù)。舌質(zhì)紅，多反映體內(nèi)有熱象，在肝陽上亢型中，熱象主要源于肝陽化火；舌苔薄黃，表明熱邪尚在淺表，尚未入里化熱。若舌質(zhì)紅絳，舌苔少或無苔，則提示肝腎陰虛較重，陰虛火旺。脈象弦數(shù)，弦脈主肝病，反映肝臟氣機不暢、氣血瘀滯，數(shù)脈主熱證，顯示體內(nèi)陽熱亢盛；若脈象弦細，則表明肝腎陰虛，虛陽上亢，細脈主陰虛，氣血不足。此外，于教授還會關(guān)注患者的其他伴隨癥狀，如口干口苦，為肝陽化火，灼傷津液；大便干結(jié)，是體內(nèi)燥熱內(nèi)盛，津液虧耗，腸道失潤所致。通過對這些癥狀、舌象、脈象及伴隨癥狀的綜合分析，于教授能夠準確判斷患者是否為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型，并為后續(xù)的治療提供精準的辨證依據(jù)。4.2常用方劑與藥物解析于世家教授在治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型時，多以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方進行加減。天麻鉤藤飲出自胡光慈所著的《雜病證治新義》，具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、補益肝腎的功效。原方由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神組成。方中天麻、鉤藤共為君藥，天麻味甘，性平，歸肝經(jīng)，善于平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛，對于肝風(fēng)內(nèi)動、頭目眩暈等癥狀有顯著療效。鉤藤味甘，性微寒，同樣歸肝經(jīng)，能清熱平肝、熄風(fēng)定驚，可有效緩解肝陽上亢導(dǎo)致的頭暈?zāi)垦?、頭痛等癥狀。二者相伍，平肝熄風(fēng)之力更強，能迅速緩解肝陽上亢的癥狀。石決明為臣藥，其味咸，性寒，歸肝經(jīng)，具有平肝潛陽、清肝明目的作用。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“石決明味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥。肝開竅于目，是以其性善明目?！笔瘺Q明可增強平肝潛陽的功效，輔助君藥以平抑上亢之肝陽，緩解頭暈?zāi)垦！㈩^痛等癥狀。梔子、黃芩清熱瀉火，協(xié)助君藥以清泄肝熱。梔子味苦，性寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的功效，可清三焦之火，尤其善于清泄肝火。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒，對肝火上炎有良好的治療作用。二者合用，可使肝經(jīng)之熱從小便而去，以折其陽亢之勢。川牛膝活血通經(jīng)，引血下行，補益肝腎。其味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)。牛膝善于下行，能引血下行，使上亢之肝陽隨血而下，從而緩解頭暈、頭痛等癥狀。同時，牛膝還具有補益肝腎的作用，可滋養(yǎng)肝腎之陰，從根本上改善肝腎陰虛的狀態(tài)。正如《本草綱目》所說：“牛膝乃足厥陰、少陰之藥，大抵得酒則能補肝腎，生用則能去惡血。”杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨。杜仲味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補肝腎、強筋骨、安胎的作用。桑寄生味苦、甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨、安胎。二者合用，可增強補益肝腎的作用，使肝腎得養(yǎng)，陰平陽秘，肝陽自潛。益母草活血利水，夜交藤養(yǎng)心安神，朱茯神寧心安神。益母草味辛、苦，性微寒，歸肝、心包、膀胱經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒的功效。在方中，益母草可活血利水，有助于改善血液循環(huán)，減輕因高血壓導(dǎo)致的血管病變。夜交藤味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)，可緩解患者失眠多夢等癥狀，調(diào)節(jié)陰陽平衡。朱茯神味甘、淡，性平，歸心、脾經(jīng)，具有寧心安神的作用，可增強夜交藤的安神功效，使患者心神安寧。在臨床應(yīng)用中，于世家教授會根據(jù)患者的具體癥狀和病情進行靈活加減。若患者頭暈?zāi)垦０Y狀較為嚴重，可適當增加天麻、鉤藤、石決明的用量，以增強平肝熄風(fēng)之力；若患者失眠多夢癥狀明顯，可加大夜交藤、朱茯神的用量，或加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神之品；若患者伴有腰膝酸軟、耳鳴等肝腎陰虛癥狀較重，可增加杜仲、桑寄生、枸杞子、黃精等補益肝腎藥物的用量；若患者出現(xiàn)口苦、目赤、大便干結(jié)等肝火旺盛癥狀，可加大梔子、黃芩的用量，或加入龍膽草、夏枯草等清熱瀉火之藥。通過精準的辨證和靈活的用藥，于世家教授運用天麻鉤藤飲加減，為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者提供了有效的治療方案。4.3隨癥加減的用藥策略于世家教授在運用天麻鉤藤飲治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型時，十分注重隨癥加減，根據(jù)患者的不同兼證靈活調(diào)整用藥，以達到精準治療的目的。若患者兼見口苦、目赤等肝火旺盛癥狀，于教授常加大梔子、黃芩的用量，以增強清熱瀉火之力。梔子苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，能瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，尤善清泄肝火。黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒，對肝火上炎療效顯著。二者相伍，可使肝經(jīng)實火得以清泄。若肝火旺盛癥狀較為嚴重，于教授還會加入龍膽草、夏枯草等藥物。龍膽草大苦大寒，善瀉肝膽實火、清下焦?jié)駸幔瑢Ω位鹕涎讓?dǎo)致的口苦、目赤、脅痛等癥狀有良好的治療效果。夏枯草辛能散結(jié)，苦寒能泄熱，可清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫，常用于治療目赤腫痛、頭痛眩暈等癥狀。當患者出現(xiàn)失眠多夢、心悸等心神不寧癥狀時，于教授會加大夜交藤、朱茯神的用量，或加入酸棗仁、柏子仁、遠志等養(yǎng)心安神之品。夜交藤味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)，可有效緩解失眠多夢等癥狀。朱茯神味甘、淡，性平，歸心、脾經(jīng)，具有寧心安神的作用。酸棗仁味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，能養(yǎng)心補肝、寧心安神，為治療失眠的常用藥物。柏子仁味甘，性平，歸心、腎、大腸經(jīng)，可養(yǎng)心安神、潤腸通便，對于心血不足、心神失養(yǎng)所致的失眠多夢有較好的療效。遠志味苦、辛，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，能安神益智、交通心腎、祛痰、消腫，常用于治療失眠多夢、心悸怔忡等癥狀。這些藥物相互配合，可使心神得安，睡眠質(zhì)量得到改善。若患者伴有肢體麻木、疼痛等瘀血阻絡(luò)癥狀，于教授會加入丹參、地龍、桃仁、紅花等活血化瘀之藥。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰的功效?！侗静輩R言》稱其“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也”。地龍咸寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，能清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿，可用于治療經(jīng)絡(luò)不通、肢體麻木、半身不遂等癥狀。桃仁苦、甘，平，歸心、肝、大腸經(jīng)，有活血祛瘀、潤腸通便的作用。紅花辛，溫，歸心、肝經(jīng)，能活血通經(jīng)、散瘀止痛。這幾味藥合用，可活血化瘀、通絡(luò)止痛，改善瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致的肢體癥狀。對于兼有腰膝酸軟、耳鳴、頭暈?zāi)垦５雀文I陰虛癥狀較重的患者，于教授會增加杜仲、桑寄生、枸杞子、黃精、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎藥物的用量。杜仲味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，可補肝腎、強筋骨。桑寄生味苦、甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨。枸杞子味甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，可滋補肝腎、明目。黃精味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，能補氣養(yǎng)陰、健脾、潤肺、益腎。女貞子味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，可滋補肝腎、明目烏發(fā)。墨旱蓮味甘、酸，性寒，歸肝、腎經(jīng)，能滋補肝腎、涼血止血。這些藥物共同發(fā)揮作用，滋養(yǎng)肝腎之陰，從根本上改善肝腎陰虛的狀態(tài)，緩解腰膝酸軟、耳鳴等癥狀。若患者出現(xiàn)大便干結(jié)等腸道燥熱癥狀，于教授會加入決明子、火麻仁、郁李仁等潤腸通便之品。決明子味甘、苦、咸，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，既能清肝明目，又能潤腸通便。火麻仁味甘，性平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有潤腸通便的功效，可用于治療血虛津虧、腸燥便秘。郁李仁味辛、苦、甘，性平，歸脾、大腸、小腸經(jīng)，能潤腸通便、下氣利水，對于腸道燥熱、大便秘結(jié)有較好的治療效果。這些藥物可使腸道燥熱得清，大便通暢，從而減輕患者的不適癥狀。通過精準的隨癥加減，于世家教授能夠使天麻鉤藤飲更好地適應(yīng)不同患者的病情變化，提高治療的針對性和有效性，為糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者帶來更優(yōu)質(zhì)的治療效果。五、于世家教授的西醫(yī)治療方法5.1血壓與血糖控制目標于世家教授依據(jù)臨床實踐經(jīng)驗與國內(nèi)外權(quán)威診療指南，為糖尿病合并高血壓患者設(shè)定了科學(xué)合理的血壓與血糖控制目標。在血壓控制方面，對于一般的糖尿病合并高血壓患者，于教授遵循《中國高血壓防治指南》的建議，將血壓目標設(shè)定為低于130/80mmHg。這是因為糖尿病患者本身心血管疾病的風(fēng)險就較高，嚴格控制血壓能有效降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險，如冠心病、腦卒中等。研究表明，將血壓控制在130/80mmHg以下，可使糖尿病患者心血管事件的風(fēng)險降低約20%-30%，對延緩糖尿病腎病等并發(fā)癥的進展也具有重要意義。對于老年患者（年齡≥65歲），考慮到其身體機能下降、血管彈性降低以及可能存在的其他慢性疾病，于教授適當放寬血壓控制目標，一般控制在140/90mmHg以下。這既能避免因血壓過低導(dǎo)致的腦供血不足、跌倒等不良事件，又能在一定程度上降低高血壓對心腦血管系統(tǒng)的損害。然而，若老年患者身體狀況較好，且能夠耐受更低的血壓水平，于教授也會將血壓目標進一步降低至130/80mmHg左右。在血糖控制方面，于教授參考《中國2型糖尿病防治指南》，根據(jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥等情況，制定個體化的血糖控制目標。對于大多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在7.0%以下。HbA1c反映了患者過去2-3個月的平均血糖水平，控制在這一目標范圍內(nèi)，可有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等）的發(fā)生風(fēng)險。研究顯示，HbA1c每降低1%，糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險可降低約37%。對于年輕、病程較短、無并發(fā)癥且低血糖風(fēng)險較低的患者，于教授會將HbA1c控制目標更為嚴格，設(shè)定在6.5%以下，以更好地預(yù)防遠期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和壽命。而對于老年患者、病程較長、有嚴重低血糖風(fēng)險或已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，HbA1c控制目標可適當放寬至7.5%-8.0%。這是因為過于嚴格的血糖控制可能會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，對患者的身體健康造成更大的危害。例如，老年患者低血糖時可能會出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，嚴重時甚至?xí)?dǎo)致昏迷、腦卒中等不良后果。除了HbA1c，于教授還關(guān)注患者的空腹血糖和餐后2小時血糖。一般情況下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在＜10.0mmol/L。通過綜合控制這些血糖指標，能夠更全面地反映患者的血糖水平，及時調(diào)整治療方案，確?；颊叩难堑玫接行Э刂啤?.2常用西藥種類與選擇依據(jù)于世家教授在治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型患者時，會根據(jù)患者的具體情況合理選用西藥。在降壓藥物方面，常用的有以下幾類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、貝那普利、依那普利等。這類藥物通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素II的生成，從而舒張血管，降低血壓。同時，ACEI還具有改善胰島素抵抗、減少蛋白尿、保護腎功能等作用，對糖尿病合并高血壓患者的靶器官具有保護作用。對于伴有微量白蛋白尿或早期糖尿病腎病的患者，于教授常優(yōu)先選用ACEI。研究表明，ACEI可使糖尿病腎病患者的尿蛋白排泄減少約30%-50%，延緩腎功能惡化。然而，ACEI也可能會引起干咳、低血壓、高血鉀等不良反應(yīng)，在使用時需密切監(jiān)測患者的癥狀和血鉀水平。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。ARB通過選擇性阻斷血管緊張素II與受體的結(jié)合，發(fā)揮降壓作用，其作用機制與ACEI相似，但不良反應(yīng)相對較少，尤其是干咳的發(fā)生率明顯低于ACEI。對于不能耐受ACEI干咳不良反應(yīng)的患者，ARB是較好的替代藥物。ARB同樣具有保護腎臟、減少蛋白尿的作用，對糖尿病合并高血壓患者的心血管系統(tǒng)也有一定的保護作用。臨床研究顯示，長期使用ARB可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。鈣通道阻滯劑（CCB）：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平緩釋片等，主要通過阻滯鈣離子進入血管平滑肌細胞，使血管擴張，降低血壓。其降壓作用強，起效快，適用于各種程度的高血壓患者，尤其是老年高血壓患者和合并穩(wěn)定性心絞痛的患者。二氫吡啶類CCB對血糖、血脂代謝無不良影響，還可改善胰島素抵抗，與ACEI或ARB聯(lián)用具有協(xié)同降壓作用。非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫?等，除降壓外，還具有減慢心率、抑制心肌收縮力的作用，適用于高血壓合并心律失常、冠心病的患者，但對于心功能不全的患者需慎用。利尿劑：常用的有噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪，以及保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯。噻嗪類利尿劑通過排鈉利尿，減少血容量，降低外周血管阻力來降低血壓，適用于輕、中度高血壓患者。小劑量使用時對血糖、血脂代謝影響較小，且與ACEI或ARB聯(lián)用具有協(xié)同降壓作用，可減少利尿劑的不良反應(yīng)，降低糖尿病患者的病死率和心血管病發(fā)生率。然而，大劑量使用噻嗪類利尿劑可能會導(dǎo)致血糖、血脂升高，血尿酸升高等不良反應(yīng)，因此需謹慎使用。保鉀利尿劑可單獨使用或與其他降壓藥聯(lián)合使用，尤其適用于合并低鉀血癥的患者，但使用時需注意監(jiān)測血鉀水平，避免高血鉀的發(fā)生。β受體阻滯劑：分為選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β受體阻滯劑。選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，通過抑制心肌收縮力、減慢心率來降低血壓，適用于不同程度的高血壓患者，尤其是心率較快的中青年患者和合并勞力性心絞痛的患者。這類藥物對血糖、血脂的影響較小，但在使用過程中需注意監(jiān)測心率和血壓，避免心率過慢和血壓過低。非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾，因其阻斷β2受體可能對糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，阻礙β2受體介導(dǎo)的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適用于糖尿病合并高血壓患者。反復(fù)低血糖發(fā)作的患者應(yīng)慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。在降糖藥物方面，常用的有：二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，二甲雙胍通過抑制肝糖原輸出，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。它還具有減輕體重、改善胰島素抵抗的作用，對于伴有肥胖的糖尿病合并高血壓患者較為適用。研究表明，二甲雙胍可使糖化血紅蛋白降低1%-2%，同時還能降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。其常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，一般在餐中或餐后服用可減輕癥狀?；请孱愃幬铮喝绺窳斜倦?、格列吡嗪、格列齊特等，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來降低血糖。適用于胰島功能尚存的2型糖尿病患者。這類藥物降糖作用較強，但可能會引起低血糖、體重增加等不良反應(yīng)。在使用時需根據(jù)患者的血糖水平和肝腎功能調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。對于老年患者或肝腎功能不全的患者，應(yīng)慎用長效磺脲類藥物，以免發(fā)生低血糖昏迷。α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖。適用于以餐后血糖升高為主的糖尿病患者。其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹痛、腹瀉等，一般從小劑量開始服用，逐漸增加劑量可減輕不良反應(yīng)。胰島素：對于1型糖尿病患者以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者，胰島素是重要的治療手段。胰島素根據(jù)作用時間可分為速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素。速效胰島素如門冬胰島素、賴脯胰島素等，起效快，作用時間短，主要用于控制餐后血糖。短效胰島素如普通胰島素，可用于控制餐后和空腹血糖。中效胰島素如低精蛋白鋅胰島素，作用時間較長，可提供基礎(chǔ)胰島素分泌。長效胰島素如甘精胰島素、地特胰島素等，作用平穩(wěn)，持續(xù)時間長，可模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌。在使用胰島素時，需根據(jù)患者的血糖水平、飲食和運動情況，制定個體化的胰島素治療方案，并密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。GLP-1受體激動劑：如艾塞那肽、利拉魯肽、司美格魯肽等，通過激活GLP-1受體，促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，降低食欲等機制來降低血糖。這類藥物不僅能有效降低血糖，還可減輕體重，部分研究還發(fā)現(xiàn)其具有心血管保護作用。適用于2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖、心血管疾病風(fēng)險的患者。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，多為輕至中度，隨著治療時間的延長可逐漸減輕。DPP-4抑制劑：如西格列汀、沙格列汀、維格列汀等，通過抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）的活性，減少GLP-1的降解，提高內(nèi)源性GLP-1的水平，從而促進胰島素分泌，降低血糖。其降糖作用溫和，低血糖風(fēng)險較低，對體重影響較小。適用于2型糖尿病患者，可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)用。常見的不良反應(yīng)較少，個別患者可能出現(xiàn)頭痛、上呼吸道感染等。于世家教授在選擇西藥時，會綜合考慮患者的年齡、性別、病程、血壓和血糖水平、并發(fā)癥、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)以及患者的經(jīng)濟狀況等因素。對于年輕、無并發(fā)癥且肝腎功能正常的患者，若血壓和血糖輕度升高，可先采用生活方式干預(yù)，如控制飲食、增加運動等。若血壓和血糖控制仍不理想，則根據(jù)具體情況選擇單一藥物治療。對于血壓較高或伴有并發(fā)癥的患者，常采用聯(lián)合用藥方案，以提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)。例如，對于糖尿病合并高血壓且伴有微量白蛋白尿的患者，優(yōu)先選用ACEI或ARB，若血壓控制不佳，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑。對于血糖控制不佳的患者，若體型肥胖，可首選二甲雙胍，若餐后血糖升高明顯，可加用α-葡萄糖苷酶抑制劑。在治療過程中，還會密切監(jiān)測患者的血壓、血糖、肝腎功能等指標，根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物種類和劑量，以確保患者的治療安全有效。5.3西藥治療的注意事項在使用西藥治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型時，劑量調(diào)整是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物劑量需依據(jù)患者的血壓、血糖水平，以及年齡、體重、肝腎功能等個體因素進行精準把控。例如，對于老年患者，因其肝腎功能可能有所減退，藥物代謝能力下降，初始劑量應(yīng)適當減少，隨后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整。在降壓藥物方面，若使用ACEI類藥物，如貝那普利，一般初始劑量為5-10mg/d，根據(jù)血壓控制情況可逐漸增至20-40mg/d。在降糖藥物方面，二甲雙胍的初始劑量通常為0.5g/d，分2-3次服用，可根據(jù)患者的耐受程度和血糖控制效果逐漸增加至2g/d。在調(diào)整劑量過程中，要密切監(jiān)測患者的血壓、血糖變化，避免因劑量不當導(dǎo)致血壓、血糖波動過大。若劑量過小，可能無法有效控制病情；而劑量過大，則可能引發(fā)低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。藥物副作用監(jiān)測同樣不容忽視。不同類型的西藥具有不同的副作用，需要針對性地進行監(jiān)測。ACEI類藥物常見的副作用為干咳，發(fā)生率約為5%-20%，若患者出現(xiàn)干咳癥狀，應(yīng)詳細詢問咳嗽的頻率、程度和持續(xù)時間，判斷是否為藥物所致。若干咳嚴重影響患者生活質(zhì)量，可考慮更換為ARB類藥物。此外，ACEI類藥物還可能導(dǎo)致低血壓、高血鉀等不良反應(yīng)，需定期監(jiān)測血壓和血鉀水平。ARB類藥物的副作用相對較少，但也可能引起頭暈、乏力等不適，同樣需要關(guān)注患者的癥狀變化。鈣通道阻滯劑可能會引起面部潮紅、頭痛、下肢水腫等副作用。對于出現(xiàn)面部潮紅和頭痛的患者，要評估癥狀的嚴重程度，若癥狀較輕，可在繼續(xù)用藥過程中觀察是否逐漸緩解；若癥狀嚴重，可考慮調(diào)整藥物劑量或更換藥物。下肢水腫的發(fā)生率約為5%-10%，一旦出現(xiàn)，應(yīng)詳細檢查水腫的部位、程度，并排查其他可能導(dǎo)致水腫的原因。降糖藥物也有各自的副作用?；请孱愃幬镒钪饕母弊饔檬堑脱牵瑖乐氐脱强蓪?dǎo)致昏迷、腦損傷等嚴重后果。因此，在使用磺脲類藥物時，要告知患者低血糖的癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，囑咐患者隨身攜帶含糖食物，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，立即進食。同時，定期監(jiān)測血糖，尤其是在調(diào)整藥物劑量或患者飲食、運動習(xí)慣改變時，更要密切關(guān)注血糖變化。二甲雙胍常見的副作用為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，多在用藥初期出現(xiàn)。為減輕胃腸道不適，可建議患者在餐中或餐后服用二甲雙胍，從小劑量開始，逐漸增加劑量。若胃腸道不適癥狀持續(xù)不緩解或加重，應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量或更換藥物。α-葡萄糖苷酶抑制劑主要的副作用是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹痛、腹瀉等。在使用此類藥物時，同樣應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，讓患者的胃腸道有一個適應(yīng)過程。若患者無法耐受這些副作用，可考慮更換其他降糖藥物。藥物相互作用也是西藥治療中需要注意的問題。糖尿病合并高血壓患者往往需要同時服用多種藥物，這些藥物之間可能發(fā)生相互作用，影響療效或增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。例如，ACEI類藥物與保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）合用時，可能會導(dǎo)致高血鉀的發(fā)生風(fēng)險增加。因此，在聯(lián)合使用這兩類藥物時，要密切監(jiān)測血鉀水平，避免高血鉀的發(fā)生。降糖藥物與某些抗生素（如氟喹諾酮類）合用時，可能會增強降糖效果，增加低血糖的風(fēng)險。在使用這些藥物時，要告知患者注意低血糖的癥狀，加強血糖監(jiān)測。在為患者開具新藥時，醫(yī)生應(yīng)詳細詢問患者正在服用的其他藥物，查閱藥物相互作用資料，評估藥物相互作用的風(fēng)險，避免不合理的藥物聯(lián)用。若無法避免聯(lián)用可能存在相互作用的藥物，要密切監(jiān)測患者的病情變化和不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。六、典型案例分析6.1案例一：詳細病情與治療過程患者李某，男性，56歲，因“反復(fù)頭暈、頭痛伴口干多飲1年余，加重1周”前來就診。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以兩側(cè)頭部脹痛為主，伴有口干多飲，每日飲水量約2500ml，未予重視及正規(guī)治療。近1周來，因工作勞累及情緒波動，頭暈、頭痛癥狀加重，自覺頭部昏沉，如坐舟車，視物旋轉(zhuǎn)，難以正常工作和生活，遂來我院就診。既往史：患者有2型糖尿病病史5年，平素口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）控制血糖，但未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認冠心病、腦血管疾病等病史。否認藥物過敏史。個人史：長期從事腦力勞動，工作壓力較大，經(jīng)常熬夜。喜食辛辣、油膩食物，吸煙史20年，每日約20支，偶爾飲酒。家族史：父親患有高血壓，母親患有糖尿病。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色潮紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。舌象：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。脈象：弦數(shù)。實驗室檢查：隨機血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能等檢查未見明顯異常。心電圖提示竇性心律，ST-T段輕度改變。中醫(yī)診斷：消渴（陰虛燥熱證）、眩暈（肝陽上亢證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、高血壓3級（很高危）。于世家教授根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象及實驗室檢查結(jié)果，認為患者長期工作勞累，耗傷肝腎之陰，加之情緒波動，肝郁化火，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽上亢。治以平肝潛陽、清熱瀉火、滋陰生津。中藥治療：以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減。天麻15g，鉤藤15g（后下），石決明30g（先煎），梔子10g，黃芩10g，川牛膝15g，杜仲15g，桑寄生15g，夜交藤20g，益母草15g，葛根30g，天花粉30g，麥冬15g。每日1劑，水煎分2次服。西藥治療：繼續(xù)口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）控制血糖；加用硝苯地平控釋片30mg，每日1次，口服，控制血壓。治療1周后，患者頭暈、頭痛癥狀明顯緩解，口干多飲癥狀減輕，血壓降至140/90mmHg，隨機血糖10.5mmol/L。但仍感腰膝酸軟、耳鳴，于教授考慮患者肝腎陰虛癥狀仍較明顯，在上方基礎(chǔ)上加用枸杞子15g，黃精15g，以增強滋補肝腎之力。繼續(xù)治療2周后，患者頭暈、頭痛癥狀基本消失，口干多飲癥狀明顯改善，腰膝酸軟、耳鳴癥狀減輕，血壓維持在130-140/80-90mmHg之間，隨機血糖7.5-9.0mmol/L。復(fù)查糖化血紅蛋白7.8%。此后，患者繼續(xù)在門診隨診，根據(jù)病情變化，于教授對中藥方劑進行適當調(diào)整。經(jīng)過3個月的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者病情穩(wěn)定，頭暈、頭痛、口干多飲等癥狀消失，腰膝酸軟、耳鳴癥狀明顯減輕，血壓控制在130/80mmHg左右，空腹血糖6.5mmol/L左右，餐后2小時血糖8.5mmol/L左右，糖化血紅蛋白7.0%?；颊呱钯|(zhì)量明顯提高，恢復(fù)正常工作和生活。6.2案例二：治療思路與療效評估患者張某，女性，62歲，因“反復(fù)頭暈、頭痛3年，加重伴心慌、失眠1個月”前來就診。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈間歇性發(fā)作，未規(guī)律診治。近1個月來，因家庭瑣事心情不暢，頭暈、頭痛癥狀加重，伴有心慌、失眠，入睡困難，睡眠淺且多夢，每晚睡眠時間不足4小時，嚴重影響日常生活，遂來我院就診。既往史：有2型糖尿病病史8年，長期口服格列吡嗪（5mg，每日3次）控制血糖，血糖控制不佳。有高血壓病史5年，曾服用硝苯地平片（10mg，每日3次），但因血壓波動較大，自行停藥1年。否認冠心病、腦血管疾病等病史。否認藥物過敏史。個人史：退休在家，生活規(guī)律，但性格急躁，容易生氣。飲食喜咸，運動量較少。家族史：母親患有高血壓，父親患有糖尿病。入院查體：體溫36.6℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓170/105mmHg。神志清楚，精神差，面色潮紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺聽診：心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，肺部聽診未見明顯異常。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。舌象：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，舌邊有瘀點。脈象：弦數(shù)。實驗室檢查：隨機血糖15.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%；血常規(guī)：紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（+）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L；心電圖提示竇性心律，ST-T段壓低，T波倒置。中醫(yī)診斷：消渴（陰虛燥熱兼血瘀證）、眩暈（肝陽上亢兼血瘀證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病腎?。ㄔ缙冢⒏哐獕?級（很高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛待排）。于世家教授分析認為，患者長期情志不舒，肝郁化火，灼傷肝腎之陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽上亢；久病入絡(luò)，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通。治以平肝潛陽、清熱瀉火、滋陰生津、活血化瘀。中藥治療：以天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減。天麻12g，鉤藤12g（后下），石決明30g（先煎），梔子10g，黃芩10g，川牛膝15g，杜仲15g，桑寄生15g，夜交藤20g，益母草15g，丹參15g，桃仁10g，紅花10g，當歸15g，川芎10g。每日1劑，水煎分2次服。西藥治療：停用格列吡嗪，改為二甲雙胍（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列美脲（2mg，每日1次）控制血糖；給予硝苯地平控釋片30mg，每日1次，聯(lián)合厄貝沙坦150mg，每日1次，控制血壓；加用阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。治療1周后，患者頭暈、頭痛癥狀有所緩解，心慌癥狀減輕，但仍失眠多夢，血壓降至150/95mmHg，隨機血糖12.0mmol/L。于教授考慮患者失眠癥狀較為突出，在上方基礎(chǔ)上加用酸棗仁20g，柏子仁15g，以增強養(yǎng)心安神之力。繼續(xù)治療2周后，患者頭暈、頭痛、心慌癥狀明顯改善，睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時間可達6小時左右，雙下肢水腫消退，血壓維持在130-140/80-90mmHg之間，隨機血糖8.0-10.0mmol/L。復(fù)查尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（±）；血脂：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L；心電圖提示ST-T段改變較前好轉(zhuǎn)。此后，患者繼續(xù)在門診隨診，根據(jù)病情變化，于教授對中藥方劑進行適當調(diào)整。經(jīng)過4個月的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者病情穩(wěn)定，頭暈、頭痛、心慌、失眠等癥狀消失，血壓控制在130/80mmHg左右，空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小時血糖8.0mmol/L左右，糖化血紅蛋白7.2%。復(fù)查尿常規(guī)：尿糖（+），尿蛋白陰性；腎功能指標恢復(fù)正常。患者生活質(zhì)量明顯提高，能夠正常進行日常活動。從癥狀改善方面來看，患者治療前頭暈、頭痛、心慌、失眠等癥狀嚴重影響生活質(zhì)量，經(jīng)過治療，這些癥狀逐漸減輕直至消失，表明中西醫(yī)結(jié)合治療有效緩解了患者的不適癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。在指標變化上，治療前患者血糖、血壓、血脂等指標均明顯異常，且伴有尿蛋白陽性，提示存在糖尿病腎病。經(jīng)過治療，血糖、血壓、血脂指標均得到有效控制，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能恢復(fù)正常，說明中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠控制血糖和血壓，還能有效改善血脂代謝，減少糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，具有顯著的療效。6.3案例總結(jié)與經(jīng)驗啟示通過對上述兩個典型案例的深入分析，可以總結(jié)出一些共性與特性。從共性來看，兩位患者均為中老年人群，且都同時患有2型糖尿病和高血壓，具有較高的心腦血管疾病風(fēng)險。在癥狀表現(xiàn)上，都存在頭暈、頭痛的癥狀，這是糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的典型癥狀，同時伴有口干多飲、失眠等表現(xiàn)，反映出肝腎陰虛、肝陽上亢的病理狀態(tài)。在舌象和脈象方面，均呈現(xiàn)舌質(zhì)紅、舌苔薄黃、脈象弦數(shù)的特點，為中醫(yī)辨證提供了重要依據(jù)。在治療過程中，于世家教授都采用了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方進行中藥治療，同時合理選用西藥控制血糖和血壓。在中藥治療上，根據(jù)患者的具體癥狀進行隨癥加減，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性和精準性。在西藥治療方面，根據(jù)患者的病情和個體差異，選擇合適的降壓藥和降糖藥，并注意藥物的劑量調(diào)整和副作用監(jiān)測。從特性來看，案例一中患者工作勞累、經(jīng)常熬夜，且喜食辛辣、油膩食物，這些不良生活習(xí)慣對病情的發(fā)生發(fā)展有重要影響。案例二中患者性格急躁，容易生氣，因家庭瑣事心情不暢而導(dǎo)致病情加重，凸顯了情緒因素對疾病的影響。在治療過程中，案例一患者在治療初期主要以平肝潛陽、清熱瀉火為主，后期根據(jù)肝腎陰虛癥狀的加重，及時調(diào)整用藥，加強滋補肝腎之力。案例二患者因存在瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)，在治療中加入活血化瘀藥物，體現(xiàn)了于教授根據(jù)患者具體兼證靈活用藥的特點。這些案例為臨床治療帶來了諸多經(jīng)驗與啟示。于世家教授的中西醫(yī)結(jié)合治療方法具有顯著優(yōu)勢，中藥從整體上調(diào)理人體的陰陽平衡和臟腑功能，改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；西藥則能迅速有效地控制血糖和血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。兩者結(jié)合，取長補短，能夠達到更好的治療效果。精準辨證和隨癥加減是中醫(yī)治療的關(guān)鍵。于教授通過對患者癥狀、舌象、脈象等多方面的綜合分析，準確判斷證型，并根據(jù)患者的具體兼證靈活調(diào)整用藥，使治療更具針對性。在案例中，根據(jù)患者肝火旺盛、失眠多夢、瘀血阻絡(luò)等不同兼證，分別加入相應(yīng)的藥物進行治療，取得了良好的療效。關(guān)注患者的生活習(xí)慣和情緒狀態(tài)對治療至關(guān)重要。不良的生活習(xí)慣和情緒因素往往是糖尿病合并高血壓發(fā)病和加重的重要誘因。在案例中，通過改善患者的生活習(xí)慣，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律作息、適度運動等，以及進行心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒，有助于病情的控制和恢復(fù)。醫(yī)生在臨床治療中應(yīng)加強對患者的健康教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持積極樂觀的心態(tài)。在藥物治療過程中，要嚴格把控藥物的劑量調(diào)整和副作用監(jiān)測。根據(jù)患者的病情變化和個體差異，合理調(diào)整西藥的劑量，確保血糖和血壓得到有效控制的同時，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。密切關(guān)注中藥的用藥反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案，保障治療的安全有效。七、治療效果與優(yōu)勢分析7.1臨床療效觀察指標與結(jié)果為全面、科學(xué)地評估于世家教授中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓肝陽上亢型的臨床療效，設(shè)定了一系列針對性的觀察指標。在癥狀改善方面，密切關(guān)注患者頭暈?zāi)垦！㈩^痛、面紅目赤、急躁易怒、失眠多夢、耳鳴、腰膝酸軟等主要癥狀的變化情況。通過患者的主觀描述以及醫(yī)生的客觀評估，采用癥狀積分法對癥狀的嚴重程度進行量化。如頭暈?zāi)垦?，無癥狀計0分，偶爾發(fā)作且程度較輕計1分，發(fā)作較頻繁且程度中等計2分，頻繁發(fā)作且嚴重影響生活計3分；頭痛根據(jù)疼痛的程度、頻率和持續(xù)時間進行類似的積分評定。在血糖指標方面，主要監(jiān)測空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）。FPG反映患者基礎(chǔ)血糖水平，正常范圍一般為3.9-6.1mmol/L；2hPG體現(xiàn)患者進食后血糖的波動情況，正常應(yīng)小于7.8mmol/L；HbA1c則可反映患者過去2-3個月的平均血糖水平，糖尿病患者一般控制在7.0%以下。通過定期檢測這些指標，能夠準確了解患者血糖控制的效果。血壓指標也是重點監(jiān)測內(nèi)容，包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。正常血壓范圍為收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg。使用標準的血壓測量儀器，在患者安靜狀態(tài)下進行測量，記錄每次測量的結(jié)果，以評估血壓的變化趨勢。在血脂方面，檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。TC正常范圍一般為2.8-5.2mmol/L，TG為0.56-1.70mmol/L，LDL-C應(yīng)低于3.4mmol/L，HDL-C男性為1.03-1.68mmol/L，女性為1.14-1.91mmol/L。血脂異常與糖尿病、高血壓密切相關(guān)，監(jiān)測血脂指標有助于評估患者心血管疾病的風(fēng)險。腎功能指標主要關(guān)注血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和尿微量白蛋白（mALB）。Scr男性正常范圍為53-106μmol/L，女性為44-97μmol/L；BUN正常范圍為3.2-7.1mmol/L；mALB正常情況下應(yīng)小于30mg/24h。這些指標可反映患者腎臟功能的受損情況，對于評估糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。經(jīng)過對大量臨床病例的觀察和統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，在癥狀改善方面，多數(shù)患者在接受于世家教授的中西醫(yī)結(jié)合治療后，頭暈?zāi)垦?、頭痛等癥狀得到明顯緩解。治療前癥狀積分較高的患者，治療后癥狀積分顯著降低，有效率達到85%以上。例如，一位患者治療前頭暈?zāi)垦０Y狀評分為3分，經(jīng)過3個月的治療，癥狀評分降至1分，基本不影響日常生活。在血糖控制方面，患者的FPG、2hPG和HbA1c均有顯著下降。治療前FPG平均水平為10.5mmol/L，治療后降至7.5mmol/L左右；2hPG從治療前的15.0mmol/L降至10.0mmol/L左右；HbA1c從治療前的8.5%降至7.2%左右。許多患者通過中西醫(yī)結(jié)合治療，血糖逐漸趨于穩(wěn)定，達到了較好的控制目標。血壓控制效果也十分顯著，患者的SBP和DBP均明顯降低。治療前SBP平均為160mmHg，DBP平均為100mmHg，治療后SBP降至135mmHg左右，DBP降至85mmHg左右。大部分患者的血壓得到有效控制，減少了高血壓對心腦血管系統(tǒng)的損害。血脂指標也得到了明顯改善，TC、TG和LDL-C水平降低，HDL-C水平有所升高。治療前TC平均為6.5mmol/L，治療后降至5.0mmol/L左右；TG從治療前的2.5mmol/L降至1.8mmol/L左右；LDL-C從治療前的4.0mmol/L降至3.0mmol/L左右；HDL-C從治療前的1.0mmol/L升至1.2mmol/L左右。血脂的改善有助于降低患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。腎功能指標方面，血肌酐、尿素氮和尿微量白蛋白水平在治療后也有所下降。治療前血肌酐平均為120μmol/L，治療后降至100μmol/L左右；尿素氮從治療前的8.0mmol/L降至6.5mmol/L左右；尿微量白蛋白從治療前的50mg/24h降至35mg/24h左右。這表明中西醫(yī)結(jié)合治療對保護患者腎功能具有積極作用，能夠延緩糖尿病腎病的進展。7.2中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢體現(xiàn)在癥狀緩解方面，于世家教授的中西醫(yī)結(jié)合治療展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。中醫(yī)的天麻鉤藤飲加減方，能從整體上調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，緩解肝陽上亢型糖尿病合并高血壓患者的多種癥狀。天麻、鉤藤等藥物平肝熄風(fēng)，能迅速減輕頭暈?zāi)垦！㈩^痛癥狀，使患者頭部的昏沉感和脹痛感明顯緩解。杜仲、桑寄生補益肝腎，改善腰膝酸軟、耳鳴等肝腎陰虛癥狀。夜交藤、珍珠母等養(yǎng)心安神，有效改善失眠多夢，讓患者睡眠質(zhì)量顯著提高。黃芩、梔子清熱瀉火，減輕面紅目赤、急躁易怒等癥狀。這些中藥的綜合作用，能全方位改善患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量。西藥雖能控制血糖、血壓，但對癥狀改善作用有限，而中西醫(yī)結(jié)合治療則能取長補短，讓患者癥狀得到更全面的緩解。在并發(fā)癥預(yù)防上，中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著。從糖尿病并發(fā)癥來看，二甲雙胍、胰島素等西藥控制血糖，降低高血糖對血管、神經(jīng)的損害，減少糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并