社區(qū)老年健康管理制度一、總則（一）目的為提高社區(qū)老年人的健康水平，保障老年人的基本醫(yī)療服務(wù)需求，規(guī)范社區(qū)老年健康管理工作，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)所有老年人的健康管理服務(wù)。（三）基本原則1.以人為本，以老年人的健康需求為導(dǎo)向，提供全面、連續(xù)、便捷、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。2.政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與，共同推進(jìn)社區(qū)老年健康管理工作。3.預(yù)防為主，防治結(jié)合，將健康管理融入老年人的日常生活，提高老年人的健康素養(yǎng)和自我保健能力。二、組織管理（一）成立社區(qū)老年健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由社區(qū)居委會(huì)主任擔(dān)任組長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括社區(qū)工作人員、志愿者等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社區(qū)老年健康管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施各項(xiàng)健康管理服務(wù)措施，監(jiān)督檢查工作落實(shí)情況。（二）明確各部門職責(zé)1.社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)組織開展老年人健康管理宣傳動(dòng)員工作，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好老年人健康信息收集、登記和管理工作，組織志愿者參與老年人健康管理服務(wù)活動(dòng)，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)社區(qū)老年健康管理的具體實(shí)施工作，為老年人建立健康檔案，開展體格檢查、輔助檢查、健康指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為患有慢性病、多發(fā)病的老年人提供隨訪管理和康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)超出服務(wù)能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好跟蹤服務(wù)工作。3.其他相關(guān)部門積極配合社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展老年健康管理工作，按照各自職責(zé)提供相應(yīng)的支持和保障。例如，民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)老年人相關(guān)救助政策；財(cái)政部門負(fù)責(zé)保障老年健康管理工作所需經(jīng)費(fèi)；宣傳部門負(fù)責(zé)做好老年健康管理工作的宣傳報(bào)道等。三、健康管理服務(wù)內(nèi)容（一）健康檔案建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)內(nèi)每位老年人建立一份個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、慢性病管理情況、康復(fù)指導(dǎo)記錄等。健康檔案實(shí)行電子化管理，便于信息查詢和共享。（二）健康體檢每年為65歲及以上老年人提供一次免費(fèi)的健康體檢服務(wù)，包括一般體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等）、輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、腹部B超等）和健康指導(dǎo)（生活方式、健康狀況評(píng)估、疾病預(yù)防、自我保健等）。（三）慢性病患者管理1.對(duì)已確診的高血壓、糖尿病等慢性病患者，進(jìn)行登記并納入慢性病患者健康管理。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為慢性病患者提供定期隨訪服務(wù)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案和康復(fù)指導(dǎo)措施。隨訪內(nèi)容包括詢問病情、測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)、評(píng)估治療效果、開展健康教育等。3.對(duì)血壓、血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好跟蹤隨訪工作。（四）康復(fù)指導(dǎo)為患有肢體殘疾、認(rèn)知障礙、精神障礙等疾病的老年人提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，幫助老年人提高生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練方法、心理支持、輔助器具使用指導(dǎo)等。（五）中醫(yī)藥健康管理1.為65歲及以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)，根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，制定個(gè)性化的中醫(yī)養(yǎng)生保健方案。2.在有條件的情況下，為老年人提供中醫(yī)康復(fù)治療、中藥調(diào)理等服務(wù)，促進(jìn)老年人健康。四、服務(wù)流程（一）宣傳動(dòng)員社區(qū)居委會(huì)通過社區(qū)公告、宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)等形式，向老年人宣傳老年健康管理服務(wù)的內(nèi)容、意義和流程，提高老年人的知曉率和參與度。（二）信息收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織工作人員深入社區(qū)，對(duì)符合條件的老年人進(jìn)行信息收集，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等基本信息，同時(shí)了解老年人的健康狀況、疾病史等情況。（三）健康體檢預(yù)約根據(jù)老年人的信息，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人預(yù)約健康體檢時(shí)間，并提前通知老年人體檢的地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。（四）健康體檢實(shí)施老年人按照預(yù)約時(shí)間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢，體檢過程中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查，認(rèn)真記錄體檢結(jié)果。（五）健康評(píng)估與指導(dǎo)根據(jù)健康體檢結(jié)果，對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，為老年人提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥等方面的建議。（六）慢性病管理對(duì)患有慢性病的老年人，納入慢性病患者健康管理，按照慢性病管理規(guī)范開展隨訪服務(wù)、治療方案調(diào)整、康復(fù)指導(dǎo)等工作。（七）信息錄入與更新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將老年人的健康體檢結(jié)果、健康評(píng)估情況、慢性病管理信息等及時(shí)錄入健康檔案系統(tǒng)，并定期對(duì)健康檔案進(jìn)行更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（八）轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診斷治療后，將患者信息反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)做好后續(xù)的跟蹤隨訪服務(wù)。五、質(zhì)量控制（一）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)明確健康檔案建立、健康體檢、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)等各項(xiàng)服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量的一致性和規(guī)范性。（二）定期培訓(xùn)與考核定期組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員參加老年健康管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。建立工作人員考核制度，對(duì)工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的老年健康管理服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。社區(qū)老年健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作進(jìn)行抽查評(píng)估，對(duì)工作質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重問題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。（四）患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解老年人對(duì)健康管理服務(wù)的滿意度和意見建議。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析存在的問題，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。六、經(jīng)費(fèi)管理（一）經(jīng)費(fèi)來源社區(qū)老年健康管理經(jīng)費(fèi)主要來源于政府財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道。（二）經(jīng)費(fèi)使用原則嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度和規(guī)定，合理使用老年健康管理經(jīng)費(fèi)，專款專用，不得截留、挪用。經(jīng)費(fèi)使用要遵循節(jié)約、高效的原則，確保經(jīng)費(fèi)用于直接為老年人提供健康管理服務(wù)的各項(xiàng)支出。（三）經(jīng)費(fèi)支出范圍主要包括健康體檢費(fèi)用、慢性病管理費(fèi)用、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用、信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用、工作人員培訓(xùn)費(fèi)用、宣傳資料印刷費(fèi)用等與老年健康管理服務(wù)相關(guān)的支出。（四）經(jīng)費(fèi)管理與監(jiān)督建立健全經(jīng)費(fèi)管理制度，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)使用的管理和監(jiān)督。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期對(duì)經(jīng)費(fèi)使用情況進(jìn)行自查，并接受社區(qū)居委會(huì)、財(cái)政部門、審計(jì)部門等的監(jiān)督檢查。對(duì)違反經(jīng)費(fèi)使用規(guī)定的單位和個(gè)人，依法依規(guī)追究責(zé)任。七、信息管理（一）建立老年健康信息管理系統(tǒng)利用信息技術(shù)手段，建立社區(qū)老年健康信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康檔案電子化管理、信息查詢與共享、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高工作效率和管理水平。（二）信息安全管理加強(qiáng)老年健康信息的安全管理，采取加密存儲(chǔ)、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，確保信息的安全性和保密性。嚴(yán)格規(guī)范工作人員的信息使用權(quán)限，防止信息泄露。（三）信息共享與交換建立與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等之間的信息共享與交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)老年人健康信息的互聯(lián)互通，為老年人提供連續(xù)、便捷的健康管理服務(wù)。八、宣傳與健康教育（一）宣傳工作1.通過社區(qū)宣傳欄、社區(qū)廣播、社區(qū)網(wǎng)站等多種渠道，廣泛宣傳老年健康管理的政策、服務(wù)內(nèi)容、健康知識(shí)等，提高老年人的知曉率和參與率。2.結(jié)合世界衛(wèi)生日、老年節(jié)等重大節(jié)日，組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)，營(yíng)造關(guān)愛老年人健康的良好氛圍。（二）健康教育1.為老年人提供個(gè)性化的健康教育服務(wù)，根據(jù)老年人的健康狀況、生活方式等，制定針對(duì)性的健康教育方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、疾病防治等方面的知識(shí)和技能。2.定期組織健康講座、健康咨詢、健康義診等活動(dòng)，向老年人普及健康知識(shí)，提高老年人的健康素養(yǎng)和自我保健能力。3.發(fā)放健康教育