社區(qū)保健疾病管理制度一、總則（一）目的為加強社區(qū)保健疾病管理工作，提高社區(qū)居民的健康水平，預防和控制疾病的發(fā)生與傳播，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)所有參與保健疾病管理工作的人員及社區(qū)居民。（三）基本原則1.預防為主原則：通過健康教育、健康促進等手段，提高居民的自我保健意識和能力，預防疾病的發(fā)生。2.分類管理原則：根據(jù)不同疾病的特點和需求，實施分類管理，提高管理的針對性和有效性。3.動態(tài)管理原則：對居民的健康狀況進行動態(tài)跟蹤，及時調(diào)整管理措施。4.協(xié)同合作原則：社區(qū)保健機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、居民等各方應協(xié)同合作，共同做好疾病管理工作。二、保健疾病管理組織與職責（一）社區(qū)保健疾病管理小組成立由社區(qū)負責人、社區(qū)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成的社區(qū)保健疾病管理小組，負責全面領(lǐng)導和組織社區(qū)保健疾病管理工作。（二）職責分工1.社區(qū)負責人負責協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)各部門之間的工作，保障保健疾病管理工作的順利開展。提供必要的人力、物力和財力支持。2.社區(qū)醫(yī)生負責為居民建立健康檔案，進行健康評估和診斷。制定個性化的保健計劃，指導居民進行疾病預防和治療。定期對居民進行隨訪，了解健康狀況變化，調(diào)整保健計劃。3.護士協(xié)助醫(yī)生進行健康檢查和治療操作。負責健康教育宣傳資料的發(fā)放和講解。對重點人群進行護理指導和康復訓練。4.公共衛(wèi)生人員負責收集、整理和分析社區(qū)居民的健康信息，開展疾病監(jiān)測和預警。組織實施健康教育和健康促進活動。協(xié)助醫(yī)生進行疫苗接種、慢性病管理等公共衛(wèi)生工作。三、健康檔案管理（一）檔案建立1.社區(qū)醫(yī)生負責為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，包括個人基本信息、健康體檢、疾病史、家族史等內(nèi)容。2.居民應積極配合醫(yī)生提供真實、準確的個人信息。（二）檔案更新1.定期對居民健康檔案進行更新，及時記錄居民的健康狀況變化、疾病診療情況等。2.居民如有健康信息變更，應及時告知社區(qū)醫(yī)生進行檔案更新。（三）檔案保管1.健康檔案由社區(qū)保健機構(gòu)統(tǒng)一保管，確保檔案的安全和完整。2.嚴格遵守檔案查閱、借閱制度，防止檔案信息泄露。四、健康教育與健康促進（一）教育內(nèi)容1.普及健康知識，包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。2.宣傳常見疾病的預防、治療和康復知識。3.開展傳染病防治知識教育，提高居民的防控意識。（二）教育形式1.舉辦健康講座，定期邀請專家為居民進行健康知識講座。2.發(fā)放健康教育宣傳資料，如宣傳冊、海報等。3.利用社區(qū)宣傳欄、電子顯示屏等進行健康知識宣傳。4.開展健康咨詢活動，現(xiàn)場解答居民的健康問題。（三）健康促進活動1.組織居民參加體育健身活動，如社區(qū)運動會、健身操比賽等。2.開展健康生活方式倡導活動，如戒煙宣傳周、限酒行動等。3.鼓勵居民參與社區(qū)健康管理，提高自我保健能力。五、疾病分類管理（一）慢性病管理1.對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行登記管理，建立慢性病患者管理檔案。2.社區(qū)醫(yī)生定期對慢性病患者進行隨訪，監(jiān)測血壓、血糖等指標，評估病情，調(diào)整治療方案。3.為慢性病患者提供用藥指導、飲食和運動建議等，提高患者的自我管理能力。（二）傳染病管理1.建立傳染病疫情報告制度，社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者時，應及時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構(gòu)。2.協(xié)助疾病預防控制機構(gòu)做好傳染病的流行病學調(diào)查、疫點消毒等防控措施。3.開展傳染病防治知識宣傳，提高居民的防控意識，防止傳染病的傳播和擴散。（三）兒童保健管理1.為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童建立兒童保健手冊，定期進行健康檢查。2.提供兒童生長發(fā)育監(jiān)測、營養(yǎng)指導、預防接種等保健服務(wù)。3.對體弱兒、高危兒等進行專案管理，加強隨訪和干預。（四）孕產(chǎn)婦保健管理1.為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊，進行孕期保健指導。2.定期進行產(chǎn)前檢查，篩查高危孕婦，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。3.提供產(chǎn)后訪視服務(wù)，指導產(chǎn)婦進行產(chǎn)后康復和母乳喂養(yǎng)。六、疾病監(jiān)測與預警（一）監(jiān)測內(nèi)容1.收集社區(qū)內(nèi)疾病發(fā)生、流行情況，包括發(fā)病率、患病率、死亡率等指標。2.監(jiān)測重點疾病的發(fā)病趨勢、分布特征等。3.關(guān)注環(huán)境因素、生活方式等對居民健康的影響。（二）監(jiān)測方法1.建立社區(qū)疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生、護士等及時上報疾病信息。2.定期開展社區(qū)居民健康調(diào)查，了解居民的健康狀況。3.與上級醫(yī)療機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)等保持信息溝通，獲取相關(guān)疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)。（三）預警機制1.當發(fā)現(xiàn)疾病異常流行或出現(xiàn)聚集性病例時，及時啟動預警機制。2.組織專家進行分析評估，采取相應的防控措施，防止疾病的擴散。七、醫(yī)療服務(wù)與轉(zhuǎn)診（一）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)1.社區(qū)保健機構(gòu)為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，如常見病、多發(fā)病的診治等。2.合理配備醫(yī)療設(shè)備和藥品，滿足居民的基本醫(yī)療需求。（二）轉(zhuǎn)診服務(wù)1.對于超出社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。2.建立轉(zhuǎn)診綠色通道，確保患者能夠得到及時、有效的治療。3.與上級醫(yī)療機構(gòu)保持聯(lián)系，做好患者轉(zhuǎn)診后的跟蹤隨訪工作。八、考核與評估（一）考核指標1.健康檔案建檔率、檔案合格率、檔案動態(tài)更新率等。2.健康教育活動開展次數(shù)、參與人數(shù)、居民滿意度等。3.慢性病患者規(guī)范管理率、控制率，傳染病報告及時率、準確率等。4.兒童保健、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)質(zhì)量指標。（二）考核方式1.定期對社區(qū)保健疾病管理工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。2.接受上級部門的考核評估，根據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。（三）評估與改進1.定期對社區(qū)保健疾病管理工作進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓。2.根據(jù)評估結(jié)果，制定改進措施，不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。九、培訓與學習（一）培訓內(nèi)容1.疾病防治知識和技能培訓，如常見疾病的診斷、治療、護理等。2.健康管理相關(guān)知識培訓，如健康檔案管理、健康教育等。3.職業(yè)道德和服務(wù)規(guī)范培訓，提高工作人員的服務(wù)意識和水平。（二）培訓方式