管理醫(yī)生處方管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)生處方管理，規(guī)范處方書寫及開具行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)生。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)生開具處方應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定。2.規(guī)范性原則：處方書寫應(yīng)符合規(guī)范要求，字跡清晰、內(nèi)容完整、準確無誤。3.合理性原則：根據(jù)患者病情、診斷等合理選擇藥物，遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則。二、處方開具管理（一）資質(zhì)要求1.醫(yī)生必須經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并在本醫(yī)療機構(gòu)注冊后方可開具處方。2.試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。（二）開具流程1.患者就診時，醫(yī)生應(yīng)認真詢問病史、進行體格檢查、做出診斷，根據(jù)診斷結(jié)果開具處方。2.處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。3.藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。4.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。5.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。6.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。7.用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。8.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。9.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。（三）特殊藥品處方管理1.麻醉藥品、第一類精神藥品處方管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)使用專用處方，并嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，包括患者的病歷記錄、使用劑量限制、使用期限等。處方的調(diào)配、核對、發(fā)藥，必須由藥學專業(yè)技術(shù)人員負責，嚴格執(zhí)行雙人核對制度。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復診或者隨診一次。2.醫(yī)療用毒性藥品處方管理開具醫(yī)療用毒性藥品處方，每次處方劑量不得超過二日極量。處方應(yīng)保存二年備查。調(diào)配處方時，必須認真負責，計量準確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。（四）抗菌藥物處方管理1.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察患者用藥反應(yīng)，合理選擇抗菌藥物。2.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3.門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。4.緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)當詳細記錄用藥指征。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行排名并予以公示，對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。三、處方審核與調(diào)配（一）審核1.藥學專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。2.經(jīng)審核認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。3.藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。（二）調(diào)配1.藥學專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.調(diào)配處方時，應(yīng)按處方順序調(diào)配，對貴重藥品、麻醉藥品等分別登記帳卡。3.調(diào)配好一張?zhí)幏降乃兴幤泛笤僬{(diào)配下一張?zhí)幏?，以免發(fā)生差錯。4.對需要特殊保存條件的藥品應(yīng)加貼醒目標簽，以提示患者注意。四、處方點評與監(jiān)測（一）處方點評1.醫(yī)院應(yīng)當建立處方點評制度，由藥學部門會同醫(yī)療管理部門組織實施。2.處方點評小組應(yīng)當按照確定的處方點評方法、標準和工作程序，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用。3.處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方：包括處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過5種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：包括適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。超常處方：包括無適應(yīng)證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。4.醫(yī)院應(yīng)當定期公布處方點評結(jié)果，對不合理處方進行分析、通報，并采取針對性措施進行干預(yù)，促進臨床合理用藥。（二）處方監(jiān)測1.建立處方監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)生的處方行為進行實時監(jiān)測。2.監(jiān)測指標包括處方量、藥品使用頻率、藥品費用、抗菌藥物使用情況等。3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時預(yù)警，并采取相應(yīng)措施進行干預(yù)。五、處方保存與銷毀（一）保存1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。（二）銷毀1.處方銷毀前，應(yīng)當?shù)怯浽靸?，報醫(yī)療機構(gòu)主要負責人批準。2.銷毀處方時，應(yīng)當有兩人以上在場，并進行監(jiān)銷。3.銷毀記錄應(yīng)當保存2年。六、培訓與考核（一）培訓1.定期組織醫(yī)生進行處方管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范及知識培訓。2.培訓內(nèi)容包括處方書寫規(guī)范、藥品合理使用、特殊藥品管理等。3.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式。（二）考核1.建立醫(yī)生處方管理考核制度，對醫(yī)生的處方開具、審核、調(diào)配等行為進行考核。2.考核內(nèi)容包括處方合格率、合理用藥率、特殊藥品管理情況等。3.考核結(jié)果與醫(yī)生的績效、職稱晉升等掛鉤。七、監(jiān)督與處罰（一）監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對處方管理工作的監(jiān)督檢查，對處方開具、調(diào)劑、保管等環(huán)節(jié)進行定期或不定期檢查。2.醫(yī)務(wù)部門、藥學部門等應(yīng)當履行各自職責，共同做好處方管理監(jiān)督工作。