社區(qū)異地就醫(yī)管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范社區(qū)居民異地就醫(yī)行為，保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于本社區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在異地就醫(yī)的相關(guān)管理活動(dòng)。（三）基本原則1.方便快捷原則：簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程，提高備案效率，方便居民及時(shí)獲得異地就醫(yī)服務(wù)。2.合理規(guī)范原則：嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范異地就醫(yī)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.保障權(quán)益原則：保障參保居民異地就醫(yī)的基本醫(yī)療需求，維護(hù)其合法權(quán)益。二、異地就醫(yī)備案管理（一）備案條件1.長(zhǎng)期居住在異地的參保居民，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等。2.因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保居民，包括異地轉(zhuǎn)診人員等。（二）備案方式1.線上備案：參保居民可通過醫(yī)保部門指定的線上服務(wù)平臺(tái)，如手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等，按照系統(tǒng)提示填寫相關(guān)信息，上傳必要的證明材料，提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)。2.線下備案：參保居民也可前往社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，填寫異地就醫(yī)備案登記表，提交相關(guān)證明材料，辦理備案手續(xù)。（三）備案所需材料1.長(zhǎng)期居住異地人員異地安置退休人員：提供異地安置證明（如異地戶口簿、居住證等）、身份證。異地長(zhǎng)期居住人員：提供居住證、身份證。常駐異地工作人員：提供異地工作證明（如勞動(dòng)合同、工作證等）、身份證。2.異地轉(zhuǎn)診人員：提供當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、身份證。（四）備案審核1.醫(yī)保部門收到參保居民的異地就醫(yī)備案申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。2.對(duì)于符合備案條件的，予以備案通過，并告知參保居民備案有效期、就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等信息。3.對(duì)于不符合備案條件的，應(yīng)及時(shí)告知參保居民原因，并說明相關(guān)政策規(guī)定。（五）備案變更與注銷1.備案變更：參保居民在備案有效期內(nèi)，因居住地變更、轉(zhuǎn)診醫(yī)院變更等原因需要變更備案信息的，應(yīng)及時(shí)辦理備案變更手續(xù)。辦理方式與備案申請(qǐng)相同。2.備案注銷：參保居民在備案有效期屆滿后，或不再需要異地就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)辦理備案注銷手續(xù)。辦理方式與備案申請(qǐng)相同。三、異地就醫(yī)結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：參保居民在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。2.手工報(bào)銷：對(duì)于未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑相關(guān)材料到社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。（二）直接結(jié)算流程1.參保居民在異地就醫(yī)前，應(yīng)確保已完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，并了解就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。2.就醫(yī)時(shí)，參保居民向就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.結(jié)算完成后，參保居民可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取結(jié)算清單，了解醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷情況。（三）手工報(bào)銷流程1.參保居民在異地就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)收集以下報(bào)銷材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。費(fèi)用清單。診斷證明。病歷復(fù)印件。社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件。異地就醫(yī)備案登記表。2.將上述材料提交至社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保部門對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的報(bào)銷比例和金額進(jìn)行報(bào)銷，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付至參保居民指定的銀行賬戶。（四）結(jié)算周期與報(bào)銷比例1.結(jié)算周期：異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。2.報(bào)銷比例：參保居民異地就醫(yī)的報(bào)銷比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般與本地就醫(yī)報(bào)銷比例相同，但可能會(huì)存在一定差異。具體報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的政策為準(zhǔn)。四、就醫(yī)管理（一）就醫(yī)選擇1.參保居民應(yīng)在已備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。2.對(duì)于病情復(fù)雜、本地醫(yī)療條件有限的患者，經(jīng)社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可選擇備案范圍外的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但需按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保居民在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程和規(guī)章制度。2.如需住院治療，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求辦理住院手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納住院押金。3.出院時(shí)，參保居民應(yīng)及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（三）醫(yī)療費(fèi)用管理1.參保居民應(yīng)妥善保管異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)材料，以備報(bào)銷使用。2.對(duì)于虛報(bào)、冒領(lǐng)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的行為，醫(yī)保部門將按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追回已報(bào)銷的費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究法律責(zé)任。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)異地就醫(yī)備案、結(jié)算等政策的制定和調(diào)整，并組織實(shí)施。2.對(duì)異地就醫(yī)備案信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行審核和監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?.定期對(duì)異地就醫(yī)管理工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，不斷完善管理制度和服務(wù)流程。（二）社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口職責(zé)1.負(fù)責(zé)受理參保居民的異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、變更申請(qǐng)、注銷申請(qǐng)等，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)保部門審核。2.為參保居民提供異地就醫(yī)政策咨詢服務(wù)，解答居民在異地就醫(yī)過程中遇到的問題。3.協(xié)助醫(yī)保部門做好異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷材料的初審工作，確保報(bào)銷材料的真實(shí)性和完整性。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.按照規(guī)定及時(shí)上傳異地就醫(yī)結(jié)算信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.配合醫(yī)保部門做好異地就醫(yī)費(fèi)用審核工作，提供必要的醫(yī)療資料和證明。（四）監(jiān)督檢查措施1.醫(yī)保部門定期對(duì)異地就醫(yī)備案情況、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.建立異地就醫(yī)投訴舉報(bào)機(jī)制，接受參保居民和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。3.加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合，共同打擊異地就醫(yī)欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立完善的異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，確保信息實(shí)時(shí)傳輸和共享。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取必要的技術(shù)手段和管理措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止信息泄露和濫用。3.定期對(duì)異地就醫(yī)信息進(jìn)行備份，確保信息數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.參保居民可通過醫(yī)保部門指定的渠道查詢異地就醫(yī)備案信息、結(jié)算信息等。2.醫(yī)保部門應(yīng)定期對(duì)異地就醫(yī)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為政策制定、管理決策等提供數(shù)據(jù)支持。七、宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.社區(qū)應(yīng)通過多種渠道，如社區(qū)公告欄、微信公眾號(hào)、宣傳手冊(cè)等，廣泛宣傳異地就醫(yī)政策和管理制度，提高參保居民的知曉率。2.定期組織異地就醫(yī)政策宣傳活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解，解答居民疑問。（二）培訓(xùn)工作1.醫(yī)保部門應(yīng)定期組織社區(qū)醫(yī)