dip病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司DIP（疾病診斷相關(guān)分組）病案管理，提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，為公司醫(yī)療管理、績效考核、醫(yī)保結(jié)算等提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及DIP病案管理的部門和人員，包括臨床科室、病案室、醫(yī)保辦、信息科等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保政策要求，規(guī)范病案管理工作。2.準(zhǔn)確完整原則：確保病案記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的診療過程和病情變化。3.及時(shí)歸檔原則：按照規(guī)定的時(shí)間和流程及時(shí)完成病案的書寫、審核、歸檔工作，提高病案的時(shí)效性。4.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息的安全，防止病案丟失、泄露等情況發(fā)生。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5.病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自造術(shù)語。（二）住院病案首頁填寫規(guī)范1.住院病案首頁是病案的核心部分，應(yīng)當(dāng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》等相關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確填寫。2.患者基本信息應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人關(guān)系、聯(lián)系電話等。3.入院途徑、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)等信息應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤。4.診斷信息應(yīng)當(dāng)明確、規(guī)范，主要診斷選擇應(yīng)遵循相關(guān)原則，其他診斷按照重要程度依次填寫。手術(shù)、操作信息應(yīng)當(dāng)填寫完整，包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等。5.費(fèi)用信息應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，包括總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷金額、自付金額等，確保與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致。（三）病程記錄書寫規(guī)范1.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。3.日常病程記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。對病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。對病危患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2次。4.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上人員查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。5.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（四）醫(yī)囑書寫規(guī)范1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（五）護(hù)理記錄書寫規(guī)范1.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用中文，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者的基本信息、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。3.一般患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定每周至少記錄1次。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，至少每班記錄1次。4.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和完整性，能夠反映患者的病情變化及護(hù)理措施的落實(shí)情況。三、病案審核與質(zhì)控（一）審核流程1.病案書寫完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)進(jìn)行自審，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。2.科室主任或上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對本科室病案進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及診療合理性等方面，提出修改意見并簽字確認(rèn)。3.病案室在接收病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)對病案進(jìn)行初步審核，檢查病案的資料是否齊全、書寫是否規(guī)范等，對不符合要求的病案及時(shí)退回科室補(bǔ)充完善。4.醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)定期對病案進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)信息的準(zhǔn)確性、合理性，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的質(zhì)量。5.醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對全院病案進(jìn)行抽查審核，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：病案資料應(yīng)當(dāng)齊全，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告、出院記錄等，不得缺項(xiàng)。2.準(zhǔn)確性：病案記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，診斷明確，治療措施得當(dāng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)與報(bào)告單一致，醫(yī)囑與執(zhí)行情況相符。3.規(guī)范性：病案書寫應(yīng)當(dāng)符合國家和行業(yè)相關(guān)規(guī)范要求，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、格式和字體，簽字蓋章齊全。4.診療合理性：診療過程應(yīng)當(dāng)符合臨床診療指南和規(guī)范，治療方案選擇合理，用藥合理，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目合理，避免過度醫(yī)療。（三）問題反饋與整改1.審核人員在審核過程中發(fā)現(xiàn)病案存在問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫《病案質(zhì)量反饋單》，詳細(xì)記錄問題內(nèi)容、所在頁碼、涉及人員等信息，并反饋給相關(guān)科室和人員。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)當(dāng)針對反饋的問題及時(shí)進(jìn)行整改，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將修改后的病案重新提交審核。3.病案室應(yīng)當(dāng)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不到位的科室和人員進(jìn)行督促，確保病案質(zhì)量得到有效提升。4.醫(yī)院定期對病案質(zhì)量審核情況進(jìn)行總結(jié)分析，將病案質(zhì)量與科室和個(gè)人績效考核掛鉤，對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。四、病案歸檔與保管（一）歸檔要求1.病案書寫完成并審核合格后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔。歸檔時(shí)間一般為患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)。2.病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序整理裝訂，一般順序?yàn)樽≡翰“甘醉摗⑷朐河涗?、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告、出院記錄等。3.歸檔的病案應(yīng)當(dāng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、撕毀或丟失。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的病案應(yīng)當(dāng)單獨(dú)保管，保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)要求執(zhí)行。（三）保管方式1.病案應(yīng)當(dāng)存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。2.病案庫房應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度和濕度，溫度一般控制在[X]℃[X]℃之間，濕度一般控制在[X]%[X]%之間。3.病案應(yīng)當(dāng)按照年份、科室等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。4.采用電子病案管理系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)做好數(shù)據(jù)備份工作，確保數(shù)據(jù)安全可靠。備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地存放。（四）借閱與歸還1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室應(yīng)當(dāng)對借閱申請進(jìn)行審核，對符合要求的予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱病案的名稱、數(shù)量、借閱時(shí)間、借閱人等信息。3.借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)重新辦理申請手續(xù)。4.借閱人應(yīng)當(dāng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批注、污損等。借閱期滿后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還病案。5.病案室在收到歸還的病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與借閱人溝通解決。五、病案統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院醫(yī)療工作的各個(gè)方面，包括住院人數(shù)、出院人數(shù)、病種分布、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用等。2.應(yīng)當(dāng)按照DIP分組要求，對病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)各DIP組的病例數(shù)、費(fèi)用情況、醫(yī)保結(jié)算情況等。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.采用電子病案管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.定期對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理和分析，形成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告。（三）分析應(yīng)用1.通過病案統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)院醫(yī)療工作的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.分析不同DIP組的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用情況，為醫(yī)保談判、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定等提供數(shù)據(jù)支持。3.對比不同科室、不同時(shí)間段的病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行績效評估，促進(jìn)科室之間的良性競爭和醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。六、醫(yī)保結(jié)算與DIP應(yīng)用（一）醫(yī)保結(jié)算流程1.病案室應(yīng)當(dāng)在患者出院后及時(shí)將完整、準(zhǔn)確的病案資料提交給醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦根據(jù)病案信息和醫(yī)保政策，對患者的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核計(jì)算，生成醫(yī)保結(jié)算清單。3.將醫(yī)保結(jié)算清單與醫(yī)保部門進(jìn)行對接，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)、準(zhǔn)確支付。（二）DIP付費(fèi)應(yīng)用1.深入研究DIP付費(fèi)政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定合理的DIP分組方案和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)對DIP相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析，及時(shí)掌握醫(yī)院在DIP付費(fèi)模式下的運(yùn)行情況，包括各DIP組的病例數(shù)、費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)。3.根據(jù)DIP付費(fèi)要求，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用效率，確保醫(yī)院在醫(yī)保付費(fèi)改革中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。4.定期對DIP付費(fèi)工作進(jìn)行總結(jié)評估，不斷完善DIP付費(fèi)管理機(jī)制，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。七、信息系統(tǒng)支持（一）系統(tǒng)功能要求1.建立完善的DIP病案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案書寫、審核、歸檔、統(tǒng)計(jì)、查詢、借閱等功能的信息化管理。2.系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等）的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和共享，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.能夠按照DIP分組規(guī)則對病案進(jìn)行自動(dòng)分組和編碼，生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)功能，保障病案信息的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生。（二）系統(tǒng)維護(hù)與更新1.安排專人負(fù)責(zé)DIP病案管理信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.根據(jù)國家政策法規(guī)、醫(yī)保要求以及醫(yī)院實(shí)際情況的變化，及時(shí)對系統(tǒng)進(jìn)行更新升級，完善系統(tǒng)功能，滿足DIP病案管理工作的需要。3.定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.組織相關(guān)人員參加DIP政策法規(guī)、病案書寫規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算等方面的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括DIP分組原理、病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷政策解讀、信息系統(tǒng)操作等。（二）培訓(xùn)方式1.定期舉辦集中培訓(xùn)班，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解DIP相關(guān)知識(shí)和技能。2.開展線上培訓(xùn)，提供學(xué)習(xí)資料和視頻課程，方便員工自主學(xué)習(xí)。3.組織內(nèi)部交流研討活動(dòng)，分享經(jīng)驗(yàn)，共同解決工作中遇到的問題。（三）考核機(jī)制1.建立DIP病案管理工作考核機(jī)制，對相關(guān)人員的工作