【問(wèn)卷模板】中老年人需求問(wèn)卷調(diào)查表

您好！為了進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，更好的為您提供服務(wù)，我們需要了

解您的一些真實(shí)想法和感受。下面是一份關(guān)于長(zhǎng)者需求的調(diào)查問(wèn)卷,

希望您能如實(shí)填寫(xiě)。該資料我們會(huì)絕對(duì)保密，請(qǐng)不要有任何顧慮,衷

心感謝您的支持與配合！祝您身體健康，生活愉快！

1?您的性別.

A、男

B、女

2.您的年齡.

A、45-59歲

B、60-74歲

C、75-89歲

D、90歲以上

3.您的子女.

A、1個(gè)

B、2個(gè)

C、3個(gè)

D、其他

4.您過(guò)去（現(xiàn)在）的職業(yè).（多選）

A、務(wù)農(nóng)

B、工人

C、個(gè)體戶

D、技術(shù)人員

D、軍人

E、其他

5.您受教育的程度.

A、小學(xué)

B、中學(xué)

C、高中

D、大學(xué)

E、其他

6.您的婚姻狀況.

A、與配偶同住

B、與子女同住

C、與配偶子女同住

D、獨(dú)居，子女偶爾回來(lái)探望

E、孤寡

F、其他

7.您與家庭成員關(guān)系.

A、很好

B、較好

C、一般

D、較差

E、很差

F、其他

8.您主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源.（多選）

A、養(yǎng)老金

B、退休金

C、子女提供生活費(fèi)

D、房屋出租

E、其他

9.您的身體狀況.

A、很好

B、良好

C、一般

D、很差，基本不能自理

E、較差，但不能自理

F、非常差，完全不能自理

10.您與鄰居的關(guān)系狀況.

A、很好

B、較好

C、一般

D、較差

E、很差

F、其他

11.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng).（多選）

A、喝茶

B、到別人家里聊天

C、在家看電視

D、打牌或者搓麻將

E^探親戚

F、其他

12.您需要哪些社會(huì)眼務(wù).（多選）

A、上門(mén)探訪

B、醫(yī)療義診

C、生活照料

D、休閑娛樂(lè)

E、其他

13.您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付.（多選）

A、公費(fèi)醫(yī)療

B、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

C、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

D、自己

E、子女

F、親戚

G、其他

14.您對(duì)您現(xiàn)在的生活滿意嗎？

A、非常滿意

B、比較滿意

C、不太滿意

D、非常不滿意

15.您希望/建議中心提供哪些服務(wù)？

A、唱歌、跳舞等

B、小品等

C、競(jìng)猜游戲等

D、其他

16.您希望活動(dòng)的展開(kāi)時(shí)間是好久？