通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估容量狀態(tài)

摘要

在危重患者中，輸液旨在增加心輸出量和組織灌注。然而，這可能與流體過負(fù)

荷有關(guān)，這可能是有害的。因此，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估液體輸注和/或清除的容量狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)

和潛在療效,監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)這一目的。中心靜脈壓是右心室前負(fù)荷的標(biāo)志。

非常低的值表示低血容量，而非常高的值表示液體有害。肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠全面評(píng)估

血流動(dòng)力學(xué)特征，特別適用于通過肺動(dòng)脈阻力指示肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。除心輸出量和前負(fù)

荷外，經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量血管外肺水，反映肺水腫的程度并評(píng)估液體灌注的風(fēng)險(xiǎn).超

聲心動(dòng)圖通過血管內(nèi)容積和壓力估計(jì)容積狀態(tài)。最后，肺部超聲評(píng)估肺水腫。在這

些變量的指導(dǎo)下，決定輸液應(yīng)首先考慮特定的觸發(fā)因素，如組織灌注不足的跡象。

其次，應(yīng)權(quán)衡輸液的益處和風(fēng)險(xiǎn)。此后，應(yīng)評(píng)估液體反應(yīng)性。監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)

這一目的，特別是通過院供實(shí)時(shí)和精確的心輸出量測(cè)量。決定輸液時(shí)，應(yīng)通過容量

負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行液體復(fù)蘇，其效果應(yīng)通過包括心輸出量在內(nèi)的關(guān)鍵終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估.對(duì)

輸液的風(fēng)險(xiǎn)、益處和療效進(jìn)行綜合評(píng)估有助于個(gè)性化輸液管理，這應(yīng)優(yōu)先于固定的

限制性或自由性策略。

引言

在危重病人中，液體管理的范圍從恢復(fù)失血性休克時(shí)的液體消耗，到優(yōu)化

心臟前負(fù)荷以改善膿毒癥或高危手術(shù)中的組織灌注，以及液體超負(fù)荷患者

的液體清除。

在實(shí)驗(yàn)性膿毒癥中，液體給予可延長(zhǎng)生存期。然而，應(yīng)該以正確的劑量（定義

為容量、液體類型和輸注速度）給予液體，因?yàn)橐后w量不足和過多都會(huì)增加死亡

率。在膿毒癥患者中，目前的指南建議在3小時(shí)內(nèi)初始給予至少30mL/kg的

晶體液。雖然這個(gè)公式可能對(duì)許多患者有效，但個(gè)體化液體治療可能對(duì)一些患者

更可取，尤其是對(duì)于病情最嚴(yán)重的個(gè)體，在這些個(gè)體中，輸液量與死亡率之間的

關(guān)聯(lián)更為明顯。調(diào)整液體策略應(yīng)考慮疾病的嚴(yán)重程度以及心臟功能和其他影響液

體耐受性的因素。液體管理根據(jù)休克的不同階段而有所不同，液體管理主要發(fā)生

在搶救和優(yōu)化階段，而液體去除通?？紤]在穩(wěn)定和降級(jí)階段。在每個(gè)階段，應(yīng)通

過監(jiān)測(cè)設(shè)備來指導(dǎo)管理，這些設(shè)備可能有助于指示是否存在血容量不足和是否需

要補(bǔ)液、對(duì)輸液的反應(yīng)和是否需要去除液體。

容量狀態(tài)和液體治療的生理學(xué)概念

評(píng)估容量狀態(tài)涵蓋了幾個(gè)生理概念。血管內(nèi)容量可以定義為兩種分布狀態(tài)：較大

的非張力容積，盡管存在于血管空間內(nèi)，但不會(huì)導(dǎo)致可測(cè)量的血管擴(kuò)張壓力（影

響拉伸以下的血管幾何形狀）和血管張力容量，它會(huì)使血管擴(kuò)張并導(dǎo)致體循環(huán)平

均充盈壓（Pms）。由于所有血管床在產(chǎn)生可測(cè)量的Pms之前都有可變的容量

要求以達(dá)到其非張力容量，因此血管床之間的血流分布顯著改變了張力和無張力

容量中的血液比例。例如，內(nèi)臟循環(huán)有很大的非張力容量，將血液從內(nèi)臟轉(zhuǎn)移到

中央隔室，以維持低血容量早期（補(bǔ)償）階段的Pms。另一方面，即使總血容

量保持不變，血管張力的降低（膿毒癥、麻醉……）也會(huì)顯著降低Pms。因此，

總血容量可能由于血液匯集而增加，但患者仍可能對(duì)液體有反應(yīng)。因此，估計(jì)液

體反應(yīng)性和液體耐受性通常更有用，以指導(dǎo)液體給予或去除。

我們對(duì)輸液有何期待?

輸液的主要目標(biāo)是增加心輸出量（CO）,而動(dòng)脈壓的增加是可變的，取決于動(dòng)脈

彈性?；旧?，輸液會(huì)增加Pms,即靜脈回流的上游壓力。這會(huì)導(dǎo)致靜脈回流和

CO顯著增加，前提是心室對(duì)前負(fù)荷有反應(yīng)，因?yàn)樵谶@種情況下，Pms的增加超

過右房壓。然而，在床邊估計(jì)Pms并不是常規(guī)的。由于對(duì)容量的反應(yīng)是不穩(wěn)定

的，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備的一個(gè)關(guān)鍵目的應(yīng)該是幫助評(píng)估液體反應(yīng)性，并在輸注

后評(píng)估液體的有效性。

液體可能會(huì)產(chǎn)生不良影響!

液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷。由于血管舒張、毛細(xì)血管滲漏和液體推注的瞬時(shí)

血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)導(dǎo)致的血管床擴(kuò)大解釋了為H么必須經(jīng)常重豆輸液。此外，維

持液占總液體量的很大一部分，尤其是在初始優(yōu)化階段之后。因此，關(guān)注非復(fù)

蘇性液體也很重要，特別是對(duì)于輸液益處最小的患者。血容量過多會(huì)增加促進(jìn)水

腫的血管內(nèi)壓力。肺動(dòng)脈壓力的增加也會(huì)導(dǎo)致右心室衰竭。中心靜脈壓（CVP）

的增加可能會(huì)直接損害器官灌注壓（平均動(dòng)脈壓-CVP）或增加通過間質(zhì)壓力

（平均動(dòng)脈壓-間質(zhì)壓）。過多的液體可能會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)高壓或腎功能受損，液

體超負(fù)荷的有害影響已得到明確認(rèn)識(shí)。值得注意的是，隊(duì)列研究很難將因果關(guān)系

（過量液體導(dǎo)致傷害）與關(guān)聯(lián)（病情加重的患者接受更多液體）區(qū)分開來。將患

者隨機(jī)分配到限制性液體復(fù)蘇與自由液體復(fù)蘇的試驗(yàn)未能證明結(jié)果的差異，但大

多數(shù)被認(rèn)為是失敗的，因?yàn)檫@些試驗(yàn)是基于固定方案，而不是根據(jù)患者要求個(gè)體

化液體管理。綜上所述，補(bǔ)液的有效性并不一致，潛在的有害影響很嚴(yán)重。因此，

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)該用于評(píng)估液體治療的有益和有害影響。

監(jiān)測(cè)技術(shù)

現(xiàn)有?的監(jiān)測(cè)技術(shù)通過估計(jì)容量和壓力來評(píng)估容量狀態(tài)，以及容量過多的潛在后果,

例如血管外肺水（EVLV）和靜脈淤滯。這些變量都不能準(zhǔn)確定義容量狀態(tài)，并且

都可能受到心臟功能、血管通透性和胸內(nèi)壓的影響。此外，它們探索了容量狀態(tài)

的不同方面，并在組合時(shí)可能提供補(bǔ)充信息（圖1）

圖1.血管內(nèi)壓力、血管外肺水和靜脈淤血指數(shù)與容量狀態(tài)的相互關(guān)系。血管內(nèi)壓力和容積

之間的關(guān)系是曲線的并且受心臟功能的影響。血管外肺水(EVLW)或靜脈淤滯的發(fā)生取決「

容量狀態(tài)，但在存在心功能受損、通透性增加或胸內(nèi)壓增加的情況下，可能在容量較低時(shí)發(fā)

生

心臟前負(fù)荷的估計(jì)是測(cè)量容量狀態(tài)的基石。評(píng)估瑜液前后的心臟前負(fù)荷很重要，

因?yàn)樗从沉溯斠旱寞熜Ш惋L(fēng)險(xiǎn)。生理上，心室前負(fù)荷取決于舒張末期壓力、容

量和心室順應(yīng)性。由于在臨床實(shí)踐中僅使用心室尺寸和壓力作為前負(fù)荷標(biāo)志物，

因此對(duì)心臟前負(fù)荷的床邊估計(jì)都是不完善的。鑒于舒張末期壓力和容量之間的曲

線關(guān)系，容量測(cè)量對(duì)檢測(cè)低容量狀態(tài)更敏感,而壓力測(cè)量對(duì)檢測(cè)高血容量更敏感。

壓力和容量之間的關(guān)系向上移動(dòng)，其斜率更陡峭，檢測(cè)血容量過多也是必不可少

的。在復(fù)蘇階段，即使有前負(fù)荷反應(yīng)的跡象，高血容量的跡象也可能會(huì)阻礙液體

給予。在降級(jí)階段，它們可能會(huì)觸發(fā)液體去除。為了檢測(cè)血容量過多，可以使用

心臟前負(fù)荷指數(shù)。重要的是，水腫的存在并不排除對(duì)液體的需要。同樣，體液

平衡的增加不會(huì)系統(tǒng)地伴隨血容量的增加，因此應(yīng)考慮其他變量。測(cè)量EVLW和

靜脈淤滯指數(shù)可能有用。

血漿和血容量測(cè)量

血漿體積歷來是使用不同的染料測(cè)量的，或者是根據(jù)血細(xì)胞比容的變化來估計(jì)的。

雖然這些測(cè)量可以表征總血容量，但由于伴隨的代償機(jī)制（低血容量時(shí)的靜抹收

縮或炎癥狀態(tài)下的擴(kuò)張），有效循環(huán)容量和總血容量之間的關(guān)系是不一致的，因

此患者可能對(duì)液體有反應(yīng)（囚此有液體反應(yīng)性）潛在指示，無論總血量如何。在

ESM中討論了通過生物阻抗/生物電抗測(cè)量胸腔血容量。

中心靜脈壓

CVP通常以兩種不同的方式用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。首先，CVP可以被認(rèn)為是容量狀

態(tài)的標(biāo)志。然而，CVP和容量狀態(tài)之間的聯(lián)系并不簡(jiǎn)單，因?yàn)镃VP還受靜脈順

應(yīng)性、胸內(nèi)壓和心包壓以及心臟功能的影響。其次，CVP可用于指示前負(fù)荷反應(yīng)

性，即使CVP預(yù)測(cè)CO對(duì)液體的反應(yīng)的能力已受到挑戰(zhàn)。極值只能用于此目的。

低CVP表明容量狀態(tài)低或正常，并且液體給予可能具有良好的耐受性。另一方

而，高CVP表明容量狀態(tài)高或正常，或右心室功能衰竭，并且液體管理可能有

WoCVP（7-15mmHg）的中值可提供的信息較少。CVP的變化也可以提供信息：

CVP增加而CO沒有改善表明液體不能耐受。盡管遠(yuǎn)非完美，但CVP應(yīng)被理解

為一個(gè)復(fù)雜但信息豐富的變量，在承認(rèn)其局限性的同時(shí)，應(yīng)促進(jìn)其在休克患者中

的常規(guī)測(cè)量。

勵(lì)脈導(dǎo)管

肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）將左右心血管內(nèi)壓力與CO測(cè)量相結(jié)合，從而可以全面表征

血流動(dòng)力學(xué)曲線。ESM中討論了右心室容積的測(cè)量。肺動(dòng)脈閉塞壓（PAOP）可能

有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。與CVP類似，PAOP對(duì)液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)受到了挑戰(zhàn)，

但極值除外。此外，PAOP可能有助于評(píng)估由輸液引起的肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，即使水腫

發(fā)生的閾值取決于血管重塑和毛細(xì)血管通透性。PAOP測(cè)量受胸內(nèi)壓的影響，但

是，PAOP可以對(duì)其進(jìn)行校正，透壁PAOP僅受容量狀態(tài)和心臟功能的影響。PAC

對(duì)CO的測(cè)量是可靠的，但測(cè)量時(shí)斷時(shí)續(xù)。“半連續(xù)”測(cè)量反映了前3-5分鐘

的平均CO值。因此,PAC不適用于通過下面詳述的測(cè)試評(píng)估液體反應(yīng)性。相反,

PAC通過混合靜脈氧合和二氧化碳衍生指標(biāo)提供了對(duì)組織氧合的全面和可靠的

評(píng)估，這些指標(biāo)在中心靜脈血中測(cè)量的可靠性較低。

肺熱稀釋3

經(jīng)肺熱稀釋可測(cè)量胸腔內(nèi)血容量、EVLW和COo胸腔內(nèi)血容量主要代表心腔的

容量，因此可用作心臟前負(fù)荷的有效替代指標(biāo)（詳見ESM）o作為前負(fù)荷的任何

靜態(tài)標(biāo)記，這些測(cè)量值并不能充分反映前負(fù)荷反應(yīng)性。體積測(cè)量不能很好地檢測(cè)

血容量過多，但通過將其與CVP相結(jié)合分析可以改善這一點(diǎn)。EVLW反映肺積水

的程度，是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于肺濾過剖位血管內(nèi)壓力增加或肺毛細(xì)血

管通透性增加，EVLW可能升高。血管內(nèi)壓升高可能與心臟功能障礙或中心血容

量增加有關(guān)。體積、EVLW和CVP測(cè)量的組合有助于區(qū)分不同的選項(xiàng)（圖2）。

PureNormalMildHypovolemiaNormovolemiaHypervolemia

hypovolemiahypervolemia?+and/or

?*permeability*permeability，cardiac

normaland/or..Junction.

cardiacfunction.cardiac

function

圖2.容量狀態(tài)和血管外抻水測(cè)量的綜哈解釋。容量狀態(tài)可以通過體積、壓力或兩種測(cè)量的

組合來估計(jì)。血管外肺水（EVLW）可以通過經(jīng)肺熱稀釋法、肺部超聲測(cè)最，甚至通過X射

線估計(jì)

經(jīng)肺熱稀釋裝置的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是通過脈搏輪廓分析對(duì)CO進(jìn)行校準(zhǔn)估計(jì)，這非常

適合進(jìn)行液體反應(yīng)性測(cè)試，如被動(dòng)抬腿（PLR）實(shí)驗(yàn)或呼氣末閉塞測(cè)試。

聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖可以估計(jì)血管內(nèi)容量和壓力，以及co和功能。它還可以通過不同

的指標(biāo)來識(shí)別液體反應(yīng)性。在重癥患者中，超聲心動(dòng)圖可以快速識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)

表型。它對(duì)有心臟機(jī)械支持的患者特別有用。此外，它還可以識(shí)別容量超負(fù)荷

的患者（圖3）。超聲心動(dòng)圖的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是易于雙別急性肺心病，其中液體

給予是禁忌的。

ALLPATIENTS

Hypervolemia^

Echocardiographic

HypovolemiaFluidresponsivenessNormovolemiaIncreasedcardiac

indices

preload

LettVentricle

Visualassessment

Kissingpapillarymuscle

endsystolicLVcavKy

obliteration

LVend-cftaslottcarea

4y

LVEDA<10cm2

orLVEDAI<5cmW

LVfillingpressureI

Visu^qua/itabw

assessment出

Continuousbu@ng

ofinteratrialseptum

MitralPulsedDopplerin

mpairedLVEFand/or

cardiopathy

NormalmitralflowpatternRostrictivopattern

forage(E/A>2andDTE<150ms)

DTIinpreservedLVEF?BPJl&

J?、乩Z.卜、垢&

t

MeanE/E,<8MeanE/E'>14

ChangeinVTIIvotchanges

inducedbyPLR

MarkedincreaseinVTIlvotIncreaseinVTItvotdunngMinimalincreaseInVTIIvotNochangeinVTlvot

duringPLR(?12%)PLR(i12%)dunngPLRduringPLR

VENOUSULTRASOUND

Hypervolemia/

Echocardiographic

HypovolemiaFluidresponsivenessNormovolemiaIncreasedcardiac

indices

Hepatic,portalandrenal

veinDoppler

Hepaticvein:Swave>0Hepaticvein:Swave<D

wavewaveorSwavereversal

Portalvein：ContinuousPortalvein:Increased

flowwithlowpulsablitypulsatilityorevenDoppler

signalcyclicreversal

Renalvein:Continuous

monophaseflowRenalvein:Onlydoslolic

flow

FemoralveinDoppler

ContinuousflowwithIncreasedpulsabltyor

absentorminimalevenDopplersignalcyclic

respiratoryvariationsreversal

圖3.容量狀態(tài)的超聲評(píng)估

因此，超聲心動(dòng)圖是評(píng)估容量狀態(tài)的絕佳工具。超聲心動(dòng)圖的一個(gè)重要限制是充

盈壓的估計(jì)不是很精確并且更適合半定量或續(xù)費(fèi)測(cè)量。此外，在某些患者中，

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可能會(huì)受到聲窗差的限制。另一個(gè)限制是其血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的問

歇性而非連續(xù)性。

部超聲技

肺部超聲技術(shù)不評(píng)估容量狀態(tài)，而是評(píng)估肺水腫的程度。B線表明存在間質(zhì)性

肺水腫，但量化并不總是那么容易。肺超聲檢查也可以按順序進(jìn)行，通過計(jì)算輸

液期間B線的數(shù)量或從機(jī)械通氣中撤機(jī)來檢測(cè)肺水腫的發(fā)展。

靜脈超聲技

靜脈超聲評(píng)估靜脈充It的程度（圖3）。它結(jié)合了對(duì)下腔靜脈直徑（及其呼吸變

化）的估計(jì)與肝靜脈、門靜脈和最終腎靜脈的血流模式。靜脈淤滯指標(biāo)可見于

血容量過多，但也可見于右心室功能受損或胸內(nèi)壓升高的情況。雖然這種方法大

多是在心臟手術(shù)后報(bào)道的，但最近的數(shù)據(jù)表明它在其他患者隊(duì)列中也有效。股

靜脈的超聲評(píng)估也可能有用，正如最近在患有右心室功能障礙的2019年冠狀病

毒病（C0VIDT9）患者中報(bào)道的那樣。

如何整合血容量、EVLW和液體反應(yīng)性的測(cè)量?

考慮患者的疾病并結(jié)合測(cè)量以準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)曲線是相關(guān)的。一名患者的血

容量可能正常，但由于血管通透性增加而導(dǎo)致EVLW增加，而另一名患者可能出

現(xiàn)與高血容量相關(guān)的EVLW增加。可以使用血容量和EVLW的組合測(cè)量來識(shí)別的

不同模式，如圖2所示。

此外，盡管存在一定程度的肺或外周水腫，患者仍可能從輸液中受益。由于風(fēng)險(xiǎn)

收益概況可能對(duì)這些患者不利，因此在給予液體之前確定這些患者是否對(duì)液體有

反應(yīng)至關(guān)重要?？紤]這些患者的液體反應(yīng)性更具體的閾值也可能很有趣。

何時(shí)需要液體復(fù)蘇?

因此需要滿足幾個(gè)先決條件。首先，應(yīng)該有液體給予的觸發(fā)因素（即組織灌注不

足的跡象），液體給予引起的CO增加被認(rèn)為是一種潛在的解決方案。其次，

應(yīng)仔細(xì)評(píng)估液體的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。最后，僅在這兩步之后，應(yīng)評(píng)估液體反應(yīng)性。

觸發(fā)指標(biāo)的選擇至關(guān)重要。理想情況下，它應(yīng)該是快速反應(yīng)治療的組織低灌注指

數(shù)（液體對(duì)組織灌注的詳細(xì)影響在ESM中報(bào)告）。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、

皮膚出現(xiàn)花斑、靜脈1L氧飽和度降低和靜脈-動(dòng)脈PCO2梯度增加是液體復(fù)蘇的

極好觸發(fā)因素。乳酸水平單獨(dú)增加是不夠的，因?yàn)楦呷樗嵫Y可能需要一段時(shí)間

才能解決，并且還可能受到其他因素的影響。灌注指數(shù)正?；幕颊呃^續(xù)復(fù)蘇努

力與較差的生存率相關(guān)。低血壓常被用作液體復(fù)蘇的觸發(fā)因素，但在給予液體

后增加C0的血管擴(kuò)張狀態(tài)患者的壓力反應(yīng)差異很大。液體的益處/風(fēng)險(xiǎn)平衡需

要考慮已經(jīng)給予的液體量（如果患者已經(jīng)接受了幾升液體，則不太可能出現(xiàn)陽性

反應(yīng)）和潛在風(fēng)險(xiǎn)（右心室功能障礙、嚴(yán)重低氧血癥）、靜脈充血和腹內(nèi)高壓）。

當(dāng)存在基于適當(dāng)觸發(fā)因素和潛在正收益/風(fēng)險(xiǎn)比的指征時(shí)，應(yīng)在可行的情況下在

輸液前評(píng)估液體反應(yīng)性。

如何預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性?

由于Frank-Starling曲線斜率的可變性，心臟前負(fù)荷標(biāo)志物的單T直并不表示

前負(fù)荷反應(yīng)性，除了高值和低值。相比之下，動(dòng)態(tài)方法在于觀察心臟前負(fù)荷的自

發(fā)或誘導(dǎo)變化對(duì)CO或其替代指標(biāo)的影響。動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)和液體反應(yīng)性指數(shù)的全面

回顧可以在其他地方找到。我們寧愿關(guān)注這些測(cè)試如何從血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備中

受益。它們可以分為兩類,一種是動(dòng)員內(nèi)源性液體模擬液體負(fù)荷試驗(yàn)的方法,另

一種是使用機(jī)械通氣引起的心臟前負(fù)荷變化的方法。

!擬容量負(fù)荷試驗(yàn)的方法

雖然檢測(cè)前負(fù)荷反應(yīng)性的最簡(jiǎn)單方法是給予液體推注并測(cè)量其對(duì)co的影響，但

如果重復(fù)推注，該技術(shù)可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷。PLR測(cè)試再現(xiàn)了大約300磯液體

負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，同時(shí)是可逆的。重要的是，PLR的效果不能通過觀察血

壓的變化或甚至與每搏輸出量最相關(guān)的脈壓變化來可靠地判斷。最初，PLR實(shí)驗(yàn)

的效果通過可靠地測(cè)量CO的技術(shù)（食管多普勒、超聲心動(dòng)圖、脈搏波/輪廓分

析）進(jìn)行評(píng)估。在插管患者中，如果通氣穩(wěn)定，呼氣末二氧化碳也可以評(píng)估PLR

和輸液過程中C0的變化。生物反應(yīng)可以充分檢測(cè)PLR期間C0的變化，前提

是使用適當(dāng)版本的軟件，但這些結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。PLR的影響也可以測(cè)量為

體積描記信號(hào)幅度的變化，前提是血管舒縮不會(huì)同時(shí)變化。超聲心動(dòng)圖也可用于

此目的。這些替代測(cè)量的一個(gè)重要限制是精度降低。事實(shí)上，PLR期間C0的

變化應(yīng)該大于技術(shù)的最不顯著變化。因此，更精確的技術(shù)可能更合適，例如冰搏

波輪廓分析。

使用心肺相互作用的測(cè)試和指數(shù)

脈壓和每搏輸出量變化

通氣期間每搏輸出量的周期性變化可能反映了前負(fù)荷反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，有幾個(gè)指數(shù)

可以反映每搏輸出量的呼吸變化。首先使用動(dòng)脈脈壓變化（PPV）。大多數(shù)床頭

監(jiān)視器顯示PPV測(cè)量值。PPV的基本限制是它不能用于許多會(huì)產(chǎn)生假陽性（自

主通氣、心律失常、右心室衰竭）和假陰性（低潮氣量、低肺順應(yīng)性、非常高的

呼吸頻率）的臨床情況。潮氣量挑戰(zhàn)在潮氣量〈8mL/kg的情況下繞過PPV

的限制。它包括將潮氣量從6到8inL/kg瞬時(shí)增加并測(cè)量PPV的同時(shí)變化。

嘆氣操作也可用于壓力支持通氣。從理論上講，這些測(cè)試可能導(dǎo)致急性肺心病的

假陽性結(jié)果，因此超聲心動(dòng)圖應(yīng)排除這種結(jié)果。

逐搏評(píng)估每搏輸出量的技術(shù)，例如脈搏波分析和超聲心動(dòng)圖，可用于評(píng)估每搏輸

出量變化。不可避免的測(cè)量誤差超過了直接估計(jì)每搏輸出量的好處，因此PPV在

成人中是首選。在兒童中，由于血管彈性低，每搏輸出量變化的表現(xiàn)優(yōu)于PPV。

呼吸阻塞測(cè)試

呼吸阻塞測(cè)試包括中斷機(jī)械通氣幾秒鐘并測(cè)量CO反應(yīng)。測(cè)試對(duì)脈壓的影響很難

測(cè)量，因?yàn)樽兓俏⑷醯暮退矐B(tài)的。最初，該測(cè)試是用通過脈搏波輪廓分析測(cè)量

的CO來描述的。呼氣末阻塞測(cè)試的診斷閾值很低（CO增加5%）,接近許多CO

測(cè)量技術(shù)可檢測(cè)到的最小變化。當(dāng)使用超聲心動(dòng)圖時(shí)，在呼氣末暫停（增加CO）

的基礎(chǔ)上增加吸氣末停頓（減少前負(fù)荷依賴中的CO）會(huì)增加診斷閾值，從而減

少心超速度時(shí)間積分測(cè)量誤差的影響。體積描記信號(hào)灌注指數(shù)的變化也可以檢測(cè)

到潮氣末閉塞的影響。

腔靜脈的呼吸變異

腔靜脈大小的呼吸變化反映了靜脈回流的呼吸變化。上腔靜脈（SVC）和下腔靜

脈（IVC）直徑的呼吸變化可以通過超聲心動(dòng)圖輕松估計(jì)。最初在機(jī)械通氣患者

中描述，IVC變化也適用丁自主呼吸患者，但性能較差，并且必須使用高丁傳統(tǒng)

假設(shè)的截止值。SVC呼吸變異的液體反應(yīng)性的診斷預(yù)測(cè)優(yōu)于IVC,但SVC需要

使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。鑒于其局限性，IVC變體應(yīng)與其他方法結(jié)合使用。

如何執(zhí)行液體負(fù)荷試驗(yàn)

一旦確定co對(duì)液體有顯著反應(yīng)的可能性，應(yīng)使用液體推注測(cè)試容量擴(kuò)張的影

響。液體負(fù)荷試驗(yàn)是最安全的輸液方式。該技術(shù)在40多年前由MaxHarry

Weil進(jìn)行了描述，并在最近得到了改進(jìn)：在短時(shí)間內(nèi)提供少量液體，預(yù)先定義

安全限制，并確定評(píng)估的關(guān)鍵終點(diǎn)。最近的研究有助于更好地描述評(píng)估液體