河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院心內一科

王植榮王立新*楊靜PCI術后合并腸系膜動脈破裂大出血休克搶救成功一例第一頁，共四十三頁。一般情況李**、男性、58歲、ID:0000422966主訴：發(fā)作性胸痛17年〔1997年起病〕，加重2.5月于2022-4-14入院。第二頁，共四十三頁。現(xiàn)病史患者源于17年前出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前〔2022年2月出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續(xù)1小時不緩解，就診于我市中心醫(yī)院，〕患“急性下壁心肌梗死〞，當時行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、盤旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，盤旋支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴重過敏休克搶救成功。術后病情尚穩(wěn)定，能從事一般工作，無心絞痛發(fā)作。2022年2月〔入院前2.5月〕開始再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛病癥〔活動耐量僅為步行100余米〕。發(fā)作頻繁，一天由2、3次開展至5、6次，持續(xù)時間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，嚴重時出大汗，瀕危感。第三頁，共四十三頁。既往史1997年患糖尿病〔17年〕，血糖控制不佳。2007年患高血壓〔7年〕，血壓最高160/90mmHg，控制不佳。2022年4月〔3年前〕因右下肢間歇性跛行，行彩超和周圍血管造影示右側髂動脈閉塞，于右髂動脈植入支架一枚。2022〔1年前〕年因闌尾炎行闌尾切除術，術后患腹腔膿腫。第四頁，共四十三頁。個人史吸煙史20年，一天1-2包，已戒17年。飲酒史20年，一天2、3兩，已戒17年。第五頁，共四十三頁。入院查體BP140/80mmHg雙肺呼吸音稍低，未聞及細濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側足背動脈搏動一致，無明顯減弱。第六頁，共四十三頁。心電圖〔2022-04-14〕第七頁，共四十三頁。UCG〔2022-04-14〕LVEDD46mmLVEF63%未見節(jié)段性室壁運動異常第八頁，共四十三頁。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級〔NYHA分級〕2.高血壓病2級〔極高?！?.2型糖尿病4.外周動脈硬化右側髂動脈支架術后5.闌尾炎術后第九頁，共四十三頁。藥物治療方案阿司匹林腸溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲雙胍0.5Tid第十頁，共四十三頁。2022-04-15CAG結果LM(-)LAD:近中端管狀狹窄95%，D1對角支開口局限狹窄85%；LCX：原支架通暢，無明顯狹窄及增生，遠端60%彌漫狹窄；RCA：原支架通暢，未見明顯狹窄及內膜增生，近端及遠端輕度狹窄。TIMI血流均為3級。經(jīng)患者及家屬同意對LAD進行PCI治療，于病變處球囊預擴后成功植入愛克塞爾2.75x18mm支架一枚。第十一頁，共四十三頁。CAG+PCI〔2022-04-15〕第十二頁，共四十三頁。術后治療〔同術前〕阿司匹林腸溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲雙胍0.5Tid第十三頁，共四十三頁。術后心電圖第十四頁，共四十三頁。血糖監(jiān)測記錄第十五頁，共四十三頁。術后無胸痛再次發(fā)作！感覺良好!術后第3天家屬要求出院，我們阻止了。第十六頁，共四十三頁。2022-04-18〔D+3〕下午災難來了第十七頁，共四十三頁。災難來了！2022-04-18：16:30〔D+3〕患者出現(xiàn)嚴重腹痛不適，隨即出現(xiàn)明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時內共排鮮血便約2500ml-3000ml。血壓70/40mmHg心率65次/分面色蒼白，周身濕冷，大汗，瀕死感隨即出現(xiàn)明顯胸痛不適第十八頁，共四十三頁。心電圖〔2022-04-18〕第十九頁，共四十三頁。搶救方案停止使用所有抗血小板、抗凝藥物輸注紅細胞8U積極補液5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛反復嗎啡靜注緩解胸痛第二十頁，共四十三頁?；颊咛幘硺O其危險怎么辦？立即請消化科、普外科、、血管外科、介入科會診。會診結果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以及采取相應的止血治療。積極輸血、補液并腸系膜動脈造影第二十一頁，共四十三頁。結果：腸系膜上動脈破裂出血：出血部位在橫結腸第二十二頁，共四十三頁。準備介入封堵治療將介入鋼絲進入腸系膜上動脈，此時發(fā)生了腸系膜動脈嚴重痙攣，出血破口“消失〞。觀察1小時痙攣無緩解，無出血，終止手術。第二十三頁，共四十三頁。隨后的治療方案補液營養(yǎng)支持控制感染胰島素泵控制血糖嚴密的生命體征監(jiān)測及血生化指標監(jiān)測繼續(xù)停止一切抗凝、抗血小板藥物第二十四頁，共四十三頁。積極搶救8小時后生命體征逐漸平穩(wěn)血壓穩(wěn)定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢體溫暖、神志清楚第二十五頁，共四十三頁。美中缺乏仍有反復的胸痛及呼吸困難發(fā)作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml第二十六頁，共四十三頁。心電圖V2-4持續(xù)抬高第二十七頁，共四十三頁。再次出現(xiàn)狀況2022-04-2015:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥〔40度斜坡臥位〕，有汗。心電監(jiān)護示：快速房顫，心室率波動于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高〔V1-5導聯(lián)〕給予：倍他樂克12.5mg舌下含服，西地蘭0.2mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉復。給予可達龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉復，可達龍維持靜點，約6小時轉復竇律。繼續(xù)維持可達龍靜點。第二十八頁，共四十三頁。并發(fā)癥又出現(xiàn)了?。?！2022-04-23出現(xiàn)左上肢、左下肢輸液處紅、腫、熱痛。靜脈炎發(fā)生了更換靜脈輸液血管停止可達龍靜點中藥外敷消炎治療第二十九頁，共四十三頁。UCG〔2022-04-23〕LVEDD54mm〔入院時46mm〕LVEF40%〔入院時63%〕前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運動幅度減低，室壁變薄。少量心包積液左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成第三十頁，共四十三頁。進一步調整治療方案2022-04-23患者已5天無明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后加用氯吡格雷75mgQD、通脈養(yǎng)心丸、水蛭膠囊、益氣復脈通脈養(yǎng)心、活血化瘀治療。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg每日1-2次〔據(jù)血壓及出入量〕亞安培南及莫西沙星控制感染第三十一頁，共四十三頁。白細胞監(jiān)測第三十二頁，共四十三頁。血紅蛋白監(jiān)測第三十三頁，共四十三頁。BNP監(jiān)測第三十四頁，共四十三頁。血小板監(jiān)測第三十五頁，共四十三頁。血栓彈力圖〔2022-4-30〕AA抑制率40%ADP抑制率52%策略氯吡格雷150mgQD〔1個月后復查血栓彈力圖〕第三十六頁，共四十三頁。復查UCG〔2022-05-02〕LVEDD50mm〔46mm、54mm、50mm)LVEF48%(63%、40%、48%)前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運動幅度略減低，室壁變薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機化第三十七頁，共四十三頁。出院〔2022-05-03〕氯吡咯雷片150mgQD阿托伐他汀鈣20mgQn倍他樂克片25mgBid貝那普利10mgQd硝酸異山梨酯片20mgBid門冬胰島素50早26u午10u晚24u通脈養(yǎng)心丸40丸Bid水蛭膠囊2粒Tid第三十八頁，共四十三頁。下消化道出血原因消化道出血在消化內科領域極為常見，是消化內科的常見急癥。在其他各個?？祁I域，消化道出血那么常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關系到能否及時挽救患者生命、將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效用等一系列的重要問題。消化道出血可因消化道本身的炎癥，機械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。第三十九頁，共四十三頁。此患者造影明確腸系膜動脈破裂出血臨床上腸系膜動脈瘤(mesentericaneurysm)破裂出血發(fā)生率為13%。此患者未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術史〔機械性損傷〕，術后繼發(fā)腹腔膿腫，本身嚴重血管病變，可能導致腸系膜動脈某些部位結構薄弱或退變而致。第四十頁，共四十三頁。經(jīng)驗和教訓并發(fā)癥與