第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療患者的護(hù)理患者，女，32歲?；颊咧饕蛳荨⑿幕?、乏力、失眠、多汗到醫(yī)院就診入院?；颊呒韧w健癥。體格檢查：心率110次/分，雙側(cè)甲狀腺呈對(duì)稱性、彌漫性腫大，腺體表面光滑、質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動(dòng)，雙手震顫。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。情境思考：1.該患者的護(hù)理診斷有哪些？2.針對(duì)該患者，護(hù)士應(yīng)如何做好手術(shù)前、后的護(hù)理工作？情境導(dǎo)入一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)1.原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢最常見，是甲狀腺的自身免疫性疾病。（一）分類2.繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢一般是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。3.高功能腺瘤高功能腺瘤是繼發(fā)性甲亢的又一種類型，臨床上很少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)。一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)1甲亢的誘發(fā)與自身免疫、遺傳和環(huán)境等因素有密切的關(guān)系。2（三）病理生理甲亢的病理學(xué)改變?yōu)榧谞钕傧袤w內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡上皮細(xì)胞多呈高柱狀并增生，形成深入濾泡腔內(nèi)的乳頭狀突起，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少。（二）病因0201031.甲狀腺腫大多數(shù)甲亢患者的甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，在部分患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)。.（四）臨床表現(xiàn)2.高代謝綜合征患者多表現(xiàn)為易激動(dòng)、性情急躁、失眠、注意力不集中、怕熱、多汗、手舌顫抖、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無力等癥狀。3.心血管系統(tǒng)癥狀患者可有心悸、心率加快表現(xiàn)，心率常在每分鐘100次以上，且休息和睡眠時(shí)心率仍較快.一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)知識(shí)拓展非濕潤(rùn)性突眼也稱為良性突眼，較常見。一般屬對(duì)稱性，有時(shí)一側(cè)眼球突出先于另一側(cè)，主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致?！白?cè)護(hù)士”RegisteredNurse，簡(jiǎn)稱RN，在美國是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展突眼浸潤(rùn)性突眼稱惡性突眼又稱分泌性突眼。較少見，病情較嚴(yán)重，可見于甲亢不明顯或無高代謝征的患者中。病狀說明非濕潤(rùn)性突眼病狀也稱為良性突眼，較常見。眼征有以下幾種表現(xiàn):1、眼瞼裂隙增寬征;2、眼內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳;3、眼向下看時(shí)，上眼瞼固后縮而不能跟隨眼球下落;4、眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起?！白?cè)護(hù)士”RegisteredNurse，簡(jiǎn)稱RN，在美國是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展突眼浸潤(rùn)性突眼病狀

稱惡性突眼又稱分泌性突眼。較少見，病情較嚴(yán)重，可見于甲亢不明顯或無高代謝征的患者中。突眼度常在19cm以上，甚達(dá)到30cm因眼肌麻痹或輕癱可出現(xiàn)，眼球活動(dòng)受限復(fù)視和斜視，由于高度突眼，眼閉合不良，球結(jié)膜，角膜常暴露，易引起角膜炎和潰爛，如治不及時(shí)，病情發(fā)展到造成角膜混濁或穿孔以至失明，常見患者主述。常有眼球突出易流淚、怕光、眼內(nèi)異物?！白?cè)護(hù)士”RegisteredNurse，簡(jiǎn)稱RN，在美國是一種專業(yè)人員，。知識(shí)拓展炎癥性眼球突出1、眼眶蜂窩織炎是眶內(nèi)軟組織或骨膜下的急性炎癥由于眶和顱腔、眼球的密切關(guān)系，可以引起永久性視力障礙和顱內(nèi)并發(fā)癥多由鄰近組織的感染擴(kuò)散，或外傷感染所致。臨床表現(xiàn)為眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙并有眼瞼紅腫、球結(jié)膜充血水腫，眼底可有視乳頭充血水腫及視網(wǎng)膜水腫。重者體溫增高，白細(xì)胞增多由于心一眼反射，可能出現(xiàn)相對(duì)的緩脈?？魞?nèi)炎癥可通過靜脈眶上裂波及海綿竇可形成海綿竇栓塞。其眼部表現(xiàn)和蜂窩織炎相似，但較蜂窩織炎的中毒癥狀重迅速波及對(duì)側(cè)，出現(xiàn)頭痛、煩躁不安譫妄、驚厥、昏迷等顱內(nèi)病變癥狀有些眶內(nèi)惡性腫瘤除眼球突出外，也可有眼瞼紅腫、眼球運(yùn)動(dòng)受限與眶蜂窩織炎難以鑒別。故應(yīng)重視病史及全身體格檢查，影像學(xué)檢查有助診斷。2、炎性假瘤是單眼眼球突出常見的原因之一因具有腫瘤的癥征，但實(shí)質(zhì)上是眶內(nèi)非特異性慢性增殖性炎癥，故稱炎性假瘤病因不明。知識(shí)拓展腫瘤性眼球突出1、血管瘤是眶內(nèi)最常見的良性腫瘤以海綿狀血管瘤為多。多發(fā)生于成年人，無痛性慢性進(jìn)行性眼球突出是其特征腫瘤多位于肌圓錐內(nèi)，眼球多向正前方突出。本病應(yīng)與間歇性眼球突出鑒別后者分原發(fā)與繼發(fā)兩種。2、淚腺腫瘤是較為常見的眼眶腫瘤分為淚腺混合瘤及淚腺癌。淚腺混合瘤有良、惡性之分良性占80%。35-50歲多發(fā)。單側(cè)發(fā)病進(jìn)展緩慢。早期多無癥狀，起自瞼部者腫物位于眼瞼皮下無眼球突出。3、皮樣囊腫眼眶是皮樣囊腫的好發(fā)部位之一是皮膚在胚胎發(fā)育過程中向內(nèi)陷人而成。皮樣囊腫應(yīng)與腦膨出相鑒別后者是顱內(nèi)容通過缺損的顱骨處突人眼眶，較少見。4、腦膜瘤起源于眶內(nèi)者占1/3或由顱內(nèi)腦膜瘤擴(kuò)展而來。女性多見，常侵犯一側(cè)多為良性，偶有惡性變。知識(shí)拓展5、神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘內(nèi)雪旺細(xì)胞增生多見于成年人，良性居多，大多起自肌圓錐內(nèi)或眶上部使眼球向正前方突出或眼球向下移位。起自運(yùn)動(dòng)神經(jīng)者，早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙起自感覺神經(jīng)者，有自發(fā)性疼痛及觸痛。6、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤好發(fā)于兒童75%發(fā)生在10歲以前的女性，無痛性單側(cè)眼球向正前方突出。病程緩慢在眼球突出前先有視力障礙。7、眼眶肉瘤由中胚葉發(fā)生的惡性腫瘤稱之為肉瘤65%發(fā)生在20歲以前，40歲以后的發(fā)病率又復(fù)增高。8、眼眶癌除原發(fā)于淚腺者外多由副鼻竇、眼瞼癌侵犯至眼眶，或由全身癌腫轉(zhuǎn)移而來臨床表現(xiàn)及影像檢查有助于診斷。轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤以乳癌、肺癌為多見老年人，單側(cè)眼球突出伴復(fù)視，有癌腫史應(yīng)仔細(xì)檢查全身情況以除外轉(zhuǎn)移癌。知識(shí)拓展內(nèi)分泌性眼球突出

1、甲狀腺毒性突眼是由眼球突出甲狀腺彌漫性腫大及甲狀腺功能亢進(jìn)綜合而成的疾病。好發(fā)于中年婦女。2、促甲狀腺素性突眼又稱惡性突眼或浸潤(rùn)性突眼多為中年男性，雙眼發(fā)病。相關(guān)疾病非炎性單純性突眼起病緩慢，不伴有急性的、嚴(yán)重的全身或局部癥狀，這種與炎性突眼顯然不同的癥狀的突眼狀態(tài)，主要是由眼眶腫瘤或全身病變所引起的。知識(shí)拓展眼眶腫瘤眼眶腫瘤是全身腫瘤中的一種，發(fā)病率小，因?yàn)槲恢玫年P(guān)系，一般歸眼科醫(yī)生管，但正是因?yàn)榘l(fā)病率少，不夠給一般的眼科醫(yī)生以積累經(jīng)驗(yàn)條件，故一般的眼科醫(yī)生對(duì)其不太了解。眼眶腫瘤的治療包括手術(shù)、化療、放療，生物治療、基因治療等，要求醫(yī)院設(shè)備齊全，在眼眶病專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定3.血清T3、T4含量測(cè)定甲亢時(shí)血清T3值的上升較早而快，約可高于正常值的4倍。4.其他甲狀腺B超、放射性核素顯影檢查等有助于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷。2.甲狀腺攝131I率測(cè)定給患者口服放射性131I，2小時(shí)、24小時(shí)后分別測(cè)攝取甲狀腺131I的數(shù)量。（五）輔助檢查一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)

（六）治療要點(diǎn)1.手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療重度甲亢中的一種最常用而有效的方法，能使90%～95%的患者獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%。甲狀腺大部切除術(shù)的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和4%～5%的患者術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退癥。(1)適應(yīng)證：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢(2)禁忌證：青少年甲亢、癥狀較輕者、老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法耐受手術(shù)治療者。一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)2.手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)(3)輔助檢查結(jié)果：護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，甲狀腺攝131I率測(cè)定，血清T3、T4含量測(cè)定等的結(jié)果，以輔助診斷。(4)社會(huì)心理評(píng)估：患者因代謝影響，常有明顯的情緒改變，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼等。(1)健康史評(píng)估：護(hù)士應(yīng)了解患者的發(fā)病過程，是否伴有其他免疫性疾病，有無家族史(2)身體狀況評(píng)估：護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，有無甲狀腺腫大、高代謝綜合征、心血管系統(tǒng)癥狀、突眼征等的表現(xiàn)。（一）護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)2.術(shù)后評(píng)估護(hù)士應(yīng)了解患者的手術(shù)種類、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后切口及引流情況等；監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別注意患者有無急性呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象和手足抽搐等術(shù)后并發(fā)癥。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)1（二）護(hù)理診斷疼痛與腫塊壓迫、甲狀腺腫塊出血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2焦慮與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3清理呼吸道無效與氣道受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。4吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽動(dòng)作引起疼痛有關(guān)。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代謝率增高有關(guān)6潛在并發(fā)癥包括窒息、呼吸困難、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷及手足抽搐等。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理(1)完善術(shù)前檢查：護(hù)士應(yīng)幫助患者完善術(shù)前常規(guī)檢查和必要的化驗(yàn)檢查。(2)適當(dāng)休息與活動(dòng)：護(hù)士應(yīng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者受到精神刺激和過度興奮。

(3)飲食護(hù)理：甲亢患者機(jī)體消耗大，其飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪和鈉鹽攝入為原則

(4)用藥護(hù)理：藥物準(zhǔn)備是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。

(5)突眼護(hù)理：對(duì)眼瞼不能閉合者，護(hù)士必須注意保護(hù)其角膜和結(jié)膜，在患者睡眠時(shí)應(yīng)用眼藥膏或用潮濕紗布蓋在其眼部，以免球結(jié)膜干燥。(6)體位訓(xùn)練：術(shù)前，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)需在術(shù)中保持的頭頸過伸體位，以利于手術(shù)的進(jìn)行，同時(shí)減輕手術(shù)后患者頸肩部的酸痛。(7)心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地與其溝通，向患者介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮和恐懼心理，避免其情緒激動(dòng)。（三）護(hù)理措施二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)2.術(shù)后護(hù)理(1)體位：護(hù)送患者回病房后，護(hù)士應(yīng)先根據(jù)麻醉要求幫助患者取適當(dāng)體位，待其血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。(2)保持呼吸道通暢：護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)有呼吸困難或窒息時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。(3)引流管護(hù)理：術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管，護(hù)士應(yīng)將其妥善固定，注意觀察引流物的顏色、量和性質(zhì)，及時(shí)更換浸濕的敷料，保持引流通暢。

(4)飲食與營(yíng)養(yǎng)：護(hù)士應(yīng)在患者全身麻醉清醒后指導(dǎo)其試喝溫或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽。(5)用藥護(hù)理：甲亢術(shù)后，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)給予患者碘劑。(6)病情觀察：護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，警惕甲狀腺危象的發(fā)生。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理要點(diǎn)(7)