PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1民事賠償申請書范文尊敬的法院：

我，XXX，性別：XXX，身份證號(hào)碼：XXX，住址：XXX，現(xiàn)向貴法院提交一份民事賠償申請書，請求貴法院對以下事實(shí)和請求進(jìn)行審理。

一、事實(shí)與理由

1.我與XXX（以下簡稱對方）于XXXX年XX月XX日發(fā)生了一起交通事故。當(dāng)時(shí)，我駕駛一輛XXX型號(hào)的轎車沿XXX路由東往西行駛，當(dāng)行駛至XXX路段時(shí)，與對方駕駛的一輛XXX型號(hào)的轎車發(fā)生碰撞。事故發(fā)生后，雙方均報(bào)警處理。經(jīng)公安部門調(diào)查，認(rèn)定對方承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任。

2.由于本次事故，我遭受了嚴(yán)重的人身傷害，經(jīng)醫(yī)院診斷，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣XXX元。我的車輛在事故中受損，維修費(fèi)用共計(jì)人民幣XXX元。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千一百八十六條規(guī)定，對方應(yīng)對我的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.我已向?qū)Ψ教岢鲑r償要求，但對方拒絕履行。為維護(hù)我的合法權(quán)益，我現(xiàn)向貴法院提起民事訴訟，請求貴法院依法判決對方賠償我的經(jīng)濟(jì)損失。

二、訴訟請求

1.判令對方賠償我醫(yī)療費(fèi)用人民幣XXX元；

2.判令對方賠償我車輛維修費(fèi)用人民幣XXX元；

3.判令對方承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

三、證據(jù)材料

1.交通事故認(rèn)定書；

2.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和清單；

3.車輛維修費(fèi)用發(fā)票；

4.其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料。

四、申請法院調(diào)查取證

1.請求法院調(diào)取事故發(fā)生時(shí)的監(jiān)控錄像，以證實(shí)對方承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任；

2.請求法院核實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)用和車輛維修費(fèi)用，以確保賠償金額的準(zhǔn)確性。

五、訴訟代理人

本人自愿委托律師XXX為本案的訴訟代理人，代理本案的起訴、應(yīng)訴、答辯及與本案有關(guān)的一切訴訟活動(dòng)。

六、送達(dá)地址及聯(lián)系方式

1.送達(dá)地址：XXX人民法院；

2.聯(lián)系方式：電話：XXX，郵箱：XXX。

綜上，鑒于對方拒絕履行賠償責(zé)任，為維護(hù)我的合法權(quán)益，特向貴法院提起民事訴訟，請求貴法院依法審理并支持我的訴訟請求。

此致

敬禮！

申請人：XXX

附件：

1.交通事故認(rèn)定書；

2.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票