病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（-）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應

組織病例討論。

（二）病例討論應另開專頁書寫，標題居中。

（三）病例討論記錄內(nèi)容：

1.病例討論的時間、地點、參加人員（姓名及職務）

及主持人。

2.經(jīng)治醫(yī)師對病清的介紹。

3.參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

4主持人所作的總結(jié)

（四）病例討論范例

病例討論

時間：20（］1年n月25日，上午9時。

地點：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普

外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、

肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）□患者王某

某，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性

加重2月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日

入院。查體：體溫38℃,血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向

背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分

泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午

腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出

現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，

除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療

1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，

治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，

膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水

腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴張，結(jié)石較前

減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上

看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實腫瘤的存

在，但從臨床特點分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)

作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進行性加重并向腰背

部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗

病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應考慮腫

瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動

脈造影及ERCP檢查有診斷價值，但最好是手術(shù)探查，從根

本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加

重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查

的適應證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應盡早實施。手術(shù)

目的：①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病

隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術(shù)切除，或姑息手

術(shù)，以維持正常的生理功能；如］泛轉(zhuǎn)移擴散則無法手術(shù)治

療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能

根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性

胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較

大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。

首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前

患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應積極采取措施，力爭早日

手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可

轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

張某某/王某某

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論

記錄，可進行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄,

寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各

個參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意

見等）o記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全

名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電

臺、電視臺）界發(fā)送消息時，必須經(jīng)醫(yī)務科批準方可撰稿,

稿件完成后必須經(jīng)科室負責人、醫(yī)務科及主管院領(lǐng)導審閱后

方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時

記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復

制若干份分別報送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負責人簽名。

病歷中疑難病例討論記錄的書寫要點

【規(guī)范要求】

（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人

員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

（二）內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求記錄

具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見。

（三）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部

分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱

并簽名。

【格式體例】

疑難病例討論記錄

凡是診斷、治療有困難的病例、死亡病例均應進行臨床

病例討論，具有典型教學意義的病例，也應進行討論。病例

討論記錄應包括以下內(nèi)容：

參加人員：（姓名及技術(shù)職務）

討論時間：X年X月X日X時

討論地點：

主持人：（姓名及技術(shù)職務）

討論內(nèi)容：

包括經(jīng)治醫(yī)師報告病史、發(fā)言記錄（要求如實記錄）、

主持人總結(jié)。

記錄醫(yī)師：

【應用舉例】

疑難病例討論記錄

參加人員：呼吸科李X主任醫(yī)師、邊XX副主任醫(yī)師，

風濕科姜X主任醫(yī)師、何XX副主任醫(yī)師，腎病科占XX主任

醫(yī)師，放射科趙X主治醫(yī)師，呼吸科王X主治醫(yī)師、劉XX住

院醫(yī)師、張XX等進修醫(yī)師和實習醫(yī)師共26人。

討論時間:2017-08-17；14：00

討論地點：呼吸科醫(yī)生辦公室

主持人：李x主任醫(yī)師

討論內(nèi)容：

劉xx:匯報病歷，內(nèi)容（略卜

李x:患者病例特點：咯血、胸憋，每晚7?8口,使用

激素后，出現(xiàn)便血，下了胃管，排除上消化道出血，入院后

去協(xié)和、北大查免疫相關(guān)檢查，C-ANCA（+）,考慮血管炎

和韋格內(nèi)肉芽腫？目前主要問題是便血原因，今日討論本病

人診斷，下一步治療方案，以及目前治療缺陷。

趙x:①第一次胸部CT：左下肺結(jié)節(jié)，周圍模糊結(jié)節(jié),

本病人未形成明顯空洞，屬韋格內(nèi)肉芽腫早期，周圍磨玻璃

樣改變，炎性滲出。②第二次胸部CT,肺泡和間質(zhì)均有出

血，病變進展。③第三次胸部CT，沖擊治療后，肺外帶出

現(xiàn)實變，考慮病情進展。

姜x:患者癥狀：①咳血。②尿蛋白，肺腎兩個臟器均

受損害。

當時C-ANCA(+),滴度高，考慮診斷系統(tǒng)性血管炎,

ANCA相關(guān)性血管炎，韋格內(nèi)肉芽腫，因為當時沒有三聯(lián)癥,

鼻腔基本正常?；境忭f格內(nèi)肉芽腫。第二次胸部CT,

彌漫性病變，應該肺泡灌洗，腎穿最好，ANCA相關(guān)性血管

炎，韋格內(nèi)肉芽腫，影像像結(jié)核比較多，咯血不多見，肺部

活檢，可以明確診斷，目前不像韋格內(nèi)肉芽腫。治療上以搶

救生命為主，檢查可以暫緩。消化道出血，血管炎可見：①

可能本病造成；②患者混合痔病史，可請肛腸科會診；③下

消化道出血，考慮激素所致?；颊咝夭緾T出血未吸收，有

進展。治療建議進一步激素沖擊治療，行第二次沖擊療法,

同時注意保肝。如果患者環(huán)磷酰胺能耐受，建議0.8u半個月

1次，因為已出現(xiàn)腎損害，如果患者不能耐受，0.2u隔日1

次，口服，半個月后使用。治療應該積極，生存與風險共存，

監(jiān)測胸部CT,激素+CTX,盡量補充球蛋白、血漿，補充紅

細胞效果不好，可考慮常規(guī)保肝藥物，綠丁諾。

占xx:①診斷，肺出血，可以除外結(jié)核、支氣管擴張、

紅斑狼瘡，考慮韋格內(nèi)肉芽腫，C-ANCA(+)支持韋格內(nèi)肉

芽腫診斷；若P-ANCA(+)支持顯微鏡多動脈炎。韋格內(nèi)

肉芽腫，在肺部表現(xiàn)多樣，肺上損害更明顯，可以診斷：韋

格內(nèi)肉芽腫。②患者白蛋白低，尿蛋白高，考慮多系統(tǒng)損害。

③抗生素的使用，進一步痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)明確目前是否存在

感染？發(fā)熱、血象高、惡寒不明顯，可行分泌物培養(yǎng)、痰培

養(yǎng)。④消化道出血是在小血管炎、沖擊之后出現(xiàn)，考慮不是

病情進展。血管炎存在活動期，高度、中度、穩(wěn)定期，患者

咳血癥狀有所減輕，沖擊治療之后，進展情況減慢?；颊咧?/p>

性粒細胞、白細胞高，活動度明顯不明顯，要看胸部CT是

否在吸收，如果咳血不明顯可以使用小劑量激素，同時判斷

是否活動，查ESR、CRPo考慮消化道出血，與沖擊治療有

關(guān)系。治療：①血漿置換治療。②沖擊治療：腎功能未出現(xiàn)

快速進展。腎活檢在本病意義不大。應最小代價追求最大效

果，使用激素相對慎重，第一療程0.50.80.8，沖擊治療一個

療程,0.5~0.6mg/kg口服4?6周,減量,口服40?60mg,如

果加重要行第二部分沖擊治療。注意感染、激素并發(fā)癥，如

果好轉(zhuǎn)，激素改為40mg,4?6周開始減量；2周減半片，2?3

片終身口服。前半年6?8g環(huán)磷酰胺。③ANCA相關(guān)性血管

炎，誘導期治療，穩(wěn)定期治療，患者消化道潰瘍，輸血漿比

紅細胞要好。④合并癥的治療。

邊xx:占主任介紹一下激素的使用方法。

占xx：1g沖擊3天，60mg維持4~6周；如果再次出現(xiàn)

加重，再1g沖擊3天，如肺內(nèi)出血，靶器官損害，使用環(huán)

磷酰胺4周1次，0.8-1.0g后續(xù)，環(huán)磷酰胺是累積效應。如

果沖擊無效，可考慮血漿置換，大劑量丙球封閉自身抗體,

針對ANCA抗體，同時激素+環(huán)磷酰胺。本患者有肝損害（膽

紅素偏高），注意查肝損害、轉(zhuǎn)氨酶改變，如果膽紅素下降，

判斷血管炎控制。

李x:本病人明確診斷韋格內(nèi)肉芽腫，排除肺出血腎炎

綜合征。治療方案：①半個月后追加0.4g環(huán)磷酰胺；②甲潑

尼龍60mgivgttqd,5?7天，判斷是否有效，出血、血常規(guī)、

CT；③使用血漿200ml,球蛋白調(diào)節(jié)免疫；④抗生素停用，

觀察感染情況；⑤保肝治療，監(jiān)測肝功，必要時加靜脈保肝

藥；⑥出血問題，