內鏡室醫(yī)院感染管理制度

1布局

1.1內鏡診療中心（室）應設立辦公區(qū)、患者候診室（區(qū)）、診療室（區(qū)）、清洗消毒室（區(qū)）、

內鏡與附件儲存庫（柜）等，其面積應與工作需要相匹配。

1.2內鏡清洗消毒室應與內鏡診療工作室分開，清洗消毒室應應當保證通風良好。

1.3不同部位內鏡的診療室應分室或分時段進行。用丁上、下消化道的內鏡清洗消毒設備

應當按區(qū)域分開并有標識。

1.4滅菌內鏡的診療工作應在達到手術室標準的區(qū)域內進行，并按手術要求進行管理。

2遵照《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》WS507-2016以及上級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的規(guī)

范或管理文件，結合我院各內鏡室診療的情況，制定如下內鏡管理的具體規(guī)定。

2.1從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具備內鏡清洗方面的知識，接受

相關的醫(yī)院感染管理知識培訓°

2.2內鏡室應做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應包括就診病人姓名，就診時間，

使用內鏡的編號，清洗時間，消毒時間以及操作人員姓名等事項。

2.3HBsAg陽性病人和其它特殊感染病人，應使用專用內鏡或安排在每日最后檢查，嚴格

終末清洗消毒。

2.4凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件和穿破

粘膜的內鏡附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、活檢鉗、高頻電刀等，必須

滅菌。凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管/支氣管鏡、胃鏡、腸

鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當進行高水平消毒：采用2%堿性戊二醛消毒時，胃鏡、腸鏡、

十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘；采用其它

消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須參考各消毒液的使用說明書并符合《消毒管理辦

法》的規(guī)定。

2.5內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。

2.6每天第一次使用的內鏡必須重新消毒后再使用。

3清洗、消毒、滅菌設備

內鏡、活件鉗（可拆開）附件數量應與接診病人數相適應，以保證所用器械能滿足消毒、

滅菌合格時間的要求。應備有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽），消毒槽必須帶蓋。負壓

吸引器械、超聲清洗器、高壓水（氣）槍、干燥設備、計時器、50毫升注射器、與所采用的

消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械、各種清洗刷、紗布等易耗品。流動水、多

的洗液、適用丁內鏡消毒/滅菌的消毒液、75%乙醇。

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4軟式內鏡的清洗與消毒/滅菌方法

流程：去污一清洗一酶洗一清洗一消毒一沖洗

4.1.去污

軟式內鏡使用后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內

鏡并裝好防水蓋，放入第一槽清洗。

4.2清洗槽內清洗（第一槽）

4.2.1在清洗槽中用流動水及紗布反復擦洗鏡身上的粘液、污物及操作部，并清洗干凈。

4.2.2取下活檢處口閥門，吸引器按鈕及送氣送水按鈕，用與內鏡規(guī)格相匹配的清潔毛刷

徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道，刷洗時必須兩面頭見刷頭，并洗凈刷頭的污物。

4.2.3安裝全管道灌洗器、管道插管、防水帽和吸引器，用吸引器反復抽吸活檢孔道；全

管道灌洗器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道。

4.2.4用吸引器及于活檢孔道的水分并擦干鏡身。

4.2.5將取下的吸引器按鈕，送水送氣按鈕和活檢入口閥門用清水沖洗干凈并擦干。

4.2.6內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等

使用后，先放清水中用小刷刷洗鉗瓣內面和關節(jié)處，清洗后并擦干。

4.2.7清洗紗布應一次性使用，清洗刷應當一用一消毒。4.3酶洗（第二槽）

4.3.1按產品說明配置多酶洗液，按說明浸泡足夠時間。

4.3.2將經過清洗、擦干的鏡身放入酶洗液中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗

送氣送水管道及吸引器將多酶洗液吸入活檢孔道，使孔道中充滿酶洗液，并擦洗鏡身及操作

部位。浸泡相應酶洗液所需時間后，用細胞刷刷洗活檢孔、吸引孔。

4.3.3清洗、擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲清洗器

內清洗5?10分鐘。

4.3.4多酶洗液僅限于清洗一條內鏡，清洗下一條內鏡應更換。4.4再清洗（第三槽）

4.4.1經過多酶洗液浸泡的內鏡，用水槍或注射器徹底沖洗各管道，徹底去除管道內的多

酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內鏡表面。

4.4.2用高壓氣槍或50毫升注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑,

并擦干鏡身。

4.5消毒或滅菌（第四槽）

4.5.1化學消毒劑消毒或滅菌方法：

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將清洗擦干的內鏡置于消毒槽內，并全部浸泡在消毒液中，有軸節(jié)的內鏡及附件應充分

打開軸節(jié)，各管腔及孔道用注射器灌滿消毒液，操作手柄用消毒液紗布擦，浸泡時間以2%堿

性戊二醛為例：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。需滅菌內鏡浸

泡10小時。

4.5.2壓力蒸汽滅菌法

耐高溫的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌；

4.5.3環(huán)氧乙烷滅菌方法

環(huán)氯乙烷滅菌方法適于各種內鏡及附件的滅菌

4.5.4采用其它消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

4.6浸泡消毒后再沖洗和干燥

4.6.1內鏡消毒后，清洗消毒人員更換手套，用氣槍或注射器向各管腔注入空氣，去除消

毒液。

4.6.2將內鏡置于沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡表面，并反復抽吸清水沖洗各孔道。

4.6.3用紗布擦干內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈，取下清洗時的各種專用管道和

按鈕，換上診療用的各種附件，再用于下一病人的診療。支氣管鏡還需用75%乙醇或潔凈壓縮

空氣等方法進行干燥。

4.6.4滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

5硬式內鏡清洗與消毒/滅菌方法

5.1清洗

5.1.1使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，并擦干。

5.1.2將擦干后內鏡置于酶洗液中浸泡，時間按使月說明。

5.1.3徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗,

并用超聲清洗器加酶清洗5?10分鐘。

5.1.4器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內用軟毛刷時注意避免劃傷鏡面。

5.1.5加酶清洗后的器械應用流動水沖洗干凈，擦干并用干燥機烘干再消毒滅菌。5.2消

毒/滅菌

5.2.1適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或內鏡部件應用壓力蒸汽滅菌，注意按說明要求選擇溫度

時間。

5.2.2環(huán)氧乙烷滅菌方法適于各種內鏡及附件的滅菌，離子體滅菌器適用于各種內鏡及附

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件的滅菌。

5.2.3不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡或內鏡部件可使用296堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

5.2.4用消毒液進行滅菌時，有軸節(jié)的器械應當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內應充分

注入消毒液。

525采用其它消毒液劑，消毒器械必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

6內鏡的儲存方法

滅菌后的內鏡和附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存；

6.1儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔、每周清潔消毒一次；

6.2每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥、儲存于專

用潔凈柜或鏡房內。鏡體應懸掛，彎曲固定鈕應置于自由位。

7.內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測

7.1含氯消毒劑（如“萬金”、“金星”、“84”等）每日檢測濃度，及時更換，2%堿性戊二

醛每日監(jiān)測濃度并做好記錄，保證消毒效果，在有效期內使用。

7.2消毒劑使用的時間不得超過產品說明規(guī)定的使用期限。

7.3消毒的內鏡應當每季度進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。

7.4滅菌的內鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。

8終末消毒方法

8.1每日工作結束，用于7596的乙醇或者潔凈消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥、儲存

于專用潔凈柜或鏡房內。

8.2每日工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。具

體方法及要點：

吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過