卵圓孔未閉規(guī)范化診療專家共識2024

卵圓孔是心臟胚胎時期房間隔的一個生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔

與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道,

類似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未

閉合者稱為卵圓孔未閉(patentforamenovale,PFO),人群患病率

20%~34%。自1564年意大利外科醫(yī)生LeonardoBotallo首次發(fā)現(xiàn)卵

圓孔以來，越來越多的臨床研究提示PFO可能與某些疾病相關(guān)，如不明

原因缺血性卒中、先兆性偏頭痛等。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，尤其

是近10年先后公布了一些大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolled

trial,RCT)結(jié)果，更多的臨床專家傾向于關(guān)閉有適應(yīng)證的PFO,使具有

反常栓塞(paradoxicalembolism,PE)風(fēng)險的患者獲益。自2017年

9月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表RESPECT、CLOSE和REDUCE

等3項RCT后，國內(nèi)外眾多專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛更新各自的指南/專家建議，

并逐漸達(dá)成共識：對于診斷為PFO并經(jīng)過詳細(xì)評估后未發(fā)現(xiàn)其他病因的

缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。此后，國內(nèi)

外神經(jīng)科、心臟科及相關(guān)專業(yè)的專家學(xué)者們對PFO相關(guān)疾病的防治日益

重視。

但是，臨床積極關(guān)注PFO相關(guān)疾病防治的同時，也存在一些不足，

如PFO介入治療適應(yīng)證把握不嚴(yán)、操作及術(shù)后隨訪不規(guī)范等?；谏鲜?/p>

問題，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床研究學(xué)組與結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組首次

組織國內(nèi)心血管病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)專家、影像診斷學(xué)專家撰寫本共識,

明確PFO相關(guān)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查和診斷流程、治療目標(biāo)和療效評

價體系，旨在進(jìn)一步規(guī)范整體的臨床診療行為。

一、PF。相關(guān)研究的發(fā)展簡史

1877年德國病理學(xué)家Cohnheim在尸檢中發(fā)現(xiàn)PE,首次提出PFO

與卒中相關(guān)。1985年Nellessen等首次應(yīng)用超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PFO處有騎

跨血栓，1994年Brogn。等在PFO左、右心房兩側(cè)檢測到血凝塊，這些

發(fā)現(xiàn)為PE提供了直接證據(jù)，奠定了針對PFO治療的理論基礎(chǔ)。

隨著對PFO研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明不明原因卒申、

短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征

(platypnea-orthodeoxiasyndrome,POS)、睡眠呼吸暫停綜合征、

冠狀動脈正常的心肌梗死及神經(jīng)減壓病等臨床綜合征與PFO相關(guān)。目前

已有越來越多的大型RCT支持經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面

優(yōu)于單純藥物治療。歐美及我國神經(jīng)病學(xué)會和(或)心血管病學(xué)會相繼更

新了有關(guān)PFO治療的專家共識或指南，明確了特定人群接受經(jīng)導(dǎo)管PFO

封堵治療將獲益。

二、PFO的解剖學(xué)特征

PFO為心臟房間隔中部裂隙，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔不融合的距離為

PFO大小，重疊部分為PFO長度。研究發(fā)現(xiàn)PFO大小隨年齡增大而增加，

大小范圍為1~19mm,平均4.9mm,PFO長度范圍為3~18mm,平

均8mmo正常人左心房壓力比右心房壓力高3~5mmHg(1

mmHg=0.133kPa),PFO處于關(guān)閉狀態(tài)。PFO原發(fā)隔為纖維樣組織，

薄且易擺動，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當(dāng)長期或短暫右心房壓力升高超

過左心房壓力時，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，PFO開放，出現(xiàn)右向左分流

(right-to-leftshunt,RLS)O

PFO合并房間隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)與胚胎殘

余結(jié)構(gòu)，如Eustachian瓣(下腔靜脈瓣)和Chiari網(wǎng)(希阿里網(wǎng))等,

將增加卒中風(fēng)險。ASA是房間隔冗余組織，在中線位置擺動幅度較大，合

并ASA的PFO患者存在左心房功能障礙，促進(jìn)血栓的發(fā)生發(fā)展并繼發(fā)栓

寒。過長的Eustachian瓣和Chiari網(wǎng)可阻礙下腔靜脈血流，加重心房

內(nèi)分流，促進(jìn)PE的發(fā)展。

為指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療，根據(jù)PFO解剖學(xué)特征，將PFO分為

簡單型和復(fù)雜型(表1),復(fù)雜型PFO與腦血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相

關(guān)，更具臨床意義。

三、建立PFO診療團(tuán)隊的重要性

鑒于PFO癥狀的多樣性和介入治療的專業(yè)性，為明確PFO與癥狀的

（一）cTCD

cTCD即經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler,TCD）-聲學(xué)造

影，又名TCD發(fā)泡試驗，主要用于檢測RLSo其原理是靜息狀態(tài)及

Valsalva動作下注射激活生理鹽水，使用TCD設(shè)備監(jiān)測腦血流時，若存

在RLS,經(jīng)顏窗監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈或單側(cè)大腦中動脈可觀察到微氣泡,

臨床常用于篩查PFO及判斷RLS等級。

1.檢查流程及操作方法：患者取仰臥位，操作者于大腦中動脈處固定

好檢查探頭。采用18-20G套管針留置通路，接上三通閥，三通分別接

2支1。ml注射器，其中1支吸取0.9%氯化鈉溶液9ml及1滴患者血

液，另1支吸取1ml空氣（建議從。.9%氯化鈉溶液瓶內(nèi)直接抽取潔凈

的空氣），來回推注2。次均勻混合，制成激活生理鹽水。安靜狀態(tài)下，打

開微泡監(jiān)測軟件，一名操作者快速推注激活生理鹽水，同時另一名操作者

監(jiān)測并記錄25s內(nèi)微泡檢出情況。間隔2min,囑患者行Valsalva動作

并再次重復(fù)上述操作，cCTD監(jiān)測頻譜。

對于無法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作且高度懷疑存在RLS的患者可選擇

壓力表或Valsalva動作輔助器/呼吸訓(xùn)練器（圖2）等輔助完成檢查，使

壓力計顯示壓力達(dá)到4。mmHg,持續(xù)1。s。壓力表或呼吸訓(xùn)練器可直觀

顯示動作是否達(dá)標(biāo)、提供及時反饋，使Valsalva動作更容易掌握和執(zhí)行。

2.RLS評估方法：靜息狀態(tài)下即存在RLS為固有型。靜息狀態(tài)下無

分流，Valsalva動作下激發(fā)出RLS為潛在型。按微泡數(shù)量將RLS分為4

級，具體如下。。級：無微泡信號，無RLS;I級：1~1。個微泡信號（雙

側(cè)1~20個），為少量RLS;II級：＞10個微泡信號（雙側(cè)＞20個）、非雨

簾狀，為中量RLS;DI級：栓子信號呈雨簾狀或淋浴型，為大量RLS。

（二）超聲心動圖

超聲心動圖診斷PFO的方法主要包括TTE.TEE和右心聲學(xué)造影等。

l.TTE：TTE在大動脈短軸、心尖四腔心及劍下兩房3個切面觀察房

間隔，檢測是否存在原發(fā)隔與繼發(fā)隔分離及分流。但成年人聲窗質(zhì)量有時

欠佳,且PFO位于圖像遠(yuǎn)場，對PFO診斷準(zhǔn)確率較低，容易誤診或漏診，

因此TTE主要應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)方面的排除性篩查，判斷是否合并房間隔

缺損（atrialseptaldefect,ASD）或其他結(jié)構(gòu)性異常等。

2.TEE:TEE探頭位于食管內(nèi)（心臟后方），避免了肥胖、肺氣腫、

胸廓畸形等影響，能清晰觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

主要觀察：（1）食管中段主動脈短軸切面（50°~70。）,可測量PFO右

心房分流口至主動脈根部距離；（2）食管中段雙腔靜脈切面（90°720°）,

可測量從PFO右心房面分流口至上腔靜脈口的距高；（3）三維TEE可更

為清晰地探查房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，直觀地顯示PFO及其周圍結(jié)構(gòu)。

通常根據(jù)TEE測得的PFO的大小，將PFO分為大PFO(>4.0mm)、

中PFO(2.0~3.9mm)和小PFO(<2.0mm)3種類型。有效Valsalva

動作后測量的最大PFO開放直徑接近其真實大小。

3.右心聲學(xué)造影：右心聲學(xué)造影包括經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學(xué)造影

(contrasttransthoracicechocardiography,cTTE)和經(jīng)食管超聲心

動圖右心聲學(xué)造影(contrasttransesophagealechocardiography,

cTEE)o將振蕩生理鹽水(1ml空氣+1ml回收血液+8ml生理鹽水)

產(chǎn)生的微氣泡作為造影劑，因振蕩微氣泡不能通過肺毛細(xì)血管網(wǎng)，只能顯

示右心腔，可清晰顯示PFO處分流的大小及方向，故可借此判斷是否存

在心內(nèi)分流及肺內(nèi)分流。

cTTE在心尖四腔心切面先后觀察靜息及Valsalva動作2種狀態(tài)的造

影結(jié)果。Valsalva動作時，合格的造影圖像必須同時滿足以下2個條件：

(1)激發(fā)動作誘發(fā)右心房壓力高于左心房壓力，使房間隔向左心房膨出；

(2)右心房內(nèi)完全充盈微氣泡，尤其是鄰近房間隔區(qū)域(卵圓窩旁)。

根據(jù)cTTE觀察到的微氣泡的來源位置、出現(xiàn)的時間節(jié)點(diǎn)(3~6個心

動周期)、時間長度(一過性/持續(xù)性)的顯影特征判斷是否存在心內(nèi)分流

和(或)肺內(nèi)分流。

目前cTTE常用的評估標(biāo)準(zhǔn)如下，按照靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出

現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分為4級：。級，左心腔內(nèi)無微泡，無RLS;I級，

左心腔內(nèi)可見vlO個微泡/幀，為少量RLS;II級：左心腔內(nèi)可見10~30

個微泡/幀，為中量RLS;HI級：左心腔內(nèi)可見＞30個微泡/幀，或左心

腔幾乎充滿微泡/心腔渾濁。

受患者配合度等因素影響，與cTTE相比較，cTEE診斷PFO敏感度

高，但檢出PFO效率低，有學(xué)者建議將靜止單幀圖像上左心房內(nèi)出現(xiàn)的

最大微泡數(shù)量＞2。個定義為大量RLS。

受患者個體化的血流動力學(xué)影響，cTCD、cTTE和cTEE均有可能

出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。cTCD只重點(diǎn)關(guān)注RLS,只要觀察到微泡即為

陽性，如微泡濃度不達(dá)標(biāo)或者患者激發(fā)動作不充分均會出現(xiàn)假陰性結(jié)果,

這也是導(dǎo)致cTTE和cTEE發(fā)生假陰性的常見原因。肺內(nèi)分流、前次造影

劑微泡殘余干擾常導(dǎo)致cTTE和cTEE出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

(三)其他影像學(xué)檢查

1.CT血管造影術(shù)：CT肺動脈造影(CTpulmonaryangiography,

CTPA)旨在明確有無其他伴發(fā)疾患。對于術(shù)前cTTE或cTEE檢查提示

有肺靜脈來源的微泡進(jìn)入左心房的患者，可以通過CTPA排除或確診需要

介入干預(yù)的肺動靜脈痿(pulmonaryarteriovenousfistula,PAF),即

直徑1mm以上的囊狀PAF;此外，CTPA可以幫助診斷可能合并的肺動

脈血栓栓塞。50歲以上的PFO患者，應(yīng)在術(shù)前行冠狀動脈CT血管成像

檢查，明確有無冠心病，如需要處理冠狀動脈病變，則需考慮是否同期封

堵PFO。

2.心血管造影：對于懷疑合并PAF的患者，如術(shù)前未做CTPA檢查，

可在PFO封堵術(shù)中同期進(jìn)行肺動脈造影檢查［推薦數(shù)字減影血管造影

（DSA）模式下顯像］以排除或明確診斷，如果證實存在可介入處理的

PAF,建議同期行介入栓塞。對于簡單型PFO的封堵，如導(dǎo)絲很容易通

過PFO,不需要進(jìn)行右心房造影；但對復(fù)雜型PFO（如合并ASA、房間

隔囊袋、長隧道、左心房多處開口等）進(jìn)行封堵，導(dǎo)絲導(dǎo)管不易通過時,

可在卵圓窩處實施選擇性造影（血管造影多功能導(dǎo)管MPA手推對比劑）

以顯示PFO的位置、大小、開口、局部解剖特征等，指導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過

PFO,并為合理選擇封堵器提供參考依據(jù)。有研究顯示，右心房非選擇性

造影也可安全有效地顯示PFO，對中、大量RLS患者術(shù)中評估PFO大小、

形態(tài)及術(shù)后療效有一定臨床價值。由于左心房壓力一般高于右心房，原發(fā)

隔與繼發(fā)隔常貼合緊密，采用豬尾導(dǎo)管行右心房造影對復(fù)雜型PFO分流

及局部解剖形態(tài)顯示不足，不作為常規(guī)推薦。

3.ICE：通常情況下無需實施ICE。與TEE相比，ICE具有更高的圖

像分辨率，依靠其探頭的靈活性，可從多個切面對房間隔成像，有助于精

確測量卵圓窩的直徑、房間隔的長度、PFO隧道長或?qū)?、隧道入口及出?/p>

直徑。同時可以觀察PFO患者心房水平的分流情況，明確有無過長的

Eustachian瓣或Chiari網(wǎng)、ASA、雙層隔等特殊的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。介入術(shù)中，

ICE能實時監(jiān)測并指導(dǎo)手術(shù)過程，幫助術(shù)者精準(zhǔn)確定PFO的位置，全程

直視下釋放封堵器，評價封堵器的形狀、位置和穩(wěn)定性。同時，可通過注

射生理鹽水和（或）彩色多普勒檢查來確認(rèn)有無殘余分流。在TTE聲窗

差、不耐受TEE、解剖特征復(fù)朵型PFO、PFO封堵術(shù)后殘余漏二次介入

的患者中，ICE引導(dǎo)或輔助F進(jìn)行PFO封堵術(shù)能明顯提高手術(shù)成功率。

ICE的另一優(yōu)勢是可減少術(shù)中X線暴露時間，有效降低對患者（特別是肥

胖者）和術(shù)者的輻射危害；也規(guī)避了TEE的主要缺點(diǎn)，如有造成食管穿

孔的風(fēng)險、需要全麻和氣管插管可能帶來相關(guān)并發(fā)癥等。但I(xiàn)CE需經(jīng)血管

介入途徑進(jìn)行有創(chuàng)操作，不適用于術(shù)后隨訪及動態(tài)觀察；由于導(dǎo)管探頭在

右心房內(nèi)操作，增加了心律失常等并發(fā)癥；費(fèi)用問題也是制約其在臨床廣

泛應(yīng)用的重要原因之一。

五、PFO相關(guān)疾病

（一）PFO相關(guān)卒中（PFO-associatedstroke,PFO-AS）

卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的

80%0雖然影像學(xué)診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，但目前仍有15%~30%缺血性卒中

患者的病因不明確，即不明原因缺血性卒中，常見于動脈粥樣硬化等傳統(tǒng)

心血管病危險因素較少的年輕和中老年患者（＜6。歲），表現(xiàn)為非腔隙性

梗死。不明原因缺血性卒中常見以下3種情況：盡管進(jìn)行了詳細(xì)檢查仍未

能發(fā)現(xiàn)卒中的明確病因；有2種以上病因，但難以確定本次卒中相關(guān)的病

因；有可疑病因但證據(jù)不足。近年的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，PFO是一

種既往被低估的卒中機(jī)制，PFO導(dǎo)致的PE作為心原性卒中的一種發(fā)病機(jī)

制逐漸被認(rèn)識和理解[33,34]oPE是指血栓通過RLS從靜脈系統(tǒng)直接

進(jìn)入動脈循環(huán)而導(dǎo)致卒中、心肌梗死或外周動脈栓塞。近年的RCT結(jié)果

證明，與單獨(dú)抗血小板治療等非特異性卒中預(yù)防策略相比，經(jīng)皮PFO封

堵術(shù)在預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢。這些研究結(jié)果提示PFO與腦

梗死有因果關(guān)系，表明通過PF。的PE是卒中的發(fā)病機(jī)制之一。在PFO

存在的情況下，將此類缺血性卒中歸類為不確定原因，則會阻礙臨床診斷

和管理策略的應(yīng)用。因此，2020年美國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)雜志上提出了

PFO-AS的概念，即存在中高危風(fēng)險的PFO患者在無其他確定的卒中因

素時，出現(xiàn)各種淺表、大的深部梗死或視網(wǎng)膜梗死。PFO-AS是缺血性卒

中的一個新的分類，約占缺血性卒中的5%,18~6。歲患者患病率不低于

10%,臨床可基于卵圓孔騎跨血栓、ASA、大量RLS、肺栓塞或深靜脈血

栓形成等危險因素判斷PFO是病因的概率(很可能、可能或不太可能)。

1.臨床篩查流程：現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床研究進(jìn)一步確定了PFO患者

的人口統(tǒng)計學(xué)、病史、影像學(xué)和實驗室檢驗結(jié)果特征，如下特征增加了PFO

與缺血性卒中具有因果關(guān)系的可能性：ASA;持續(xù)或瞬間增加的RLS;有

靜脈血栓病史或高危因素；發(fā)生典型的腦動脈或區(qū)域栓塞；無動脈粥樣硬

化的危險因素。

(1)PFO的臨床線索。對于年齡在55歲以下、缺乏卒中易患因素、

突然出現(xiàn)缺血性卒中患者應(yīng)懷疑PE可能。常見的臨床線索有：①長時間

的空中旅行或駕駛；②長期制動；③腦梗死前有類似Valsalva動作，如

劇烈咳嗽、搬重物等；④中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；⑤同時出現(xiàn)體

循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；⑥有偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征等病史。

(2)PFO的影像學(xué)特征。PFO-AS患者常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)

小的散在病變，且多發(fā)生于椎基底動脈區(qū)域，無閉塞的血管；梗死灶位于

多個血管分布的區(qū)域，同一血管區(qū)域有多個不同時間的腦梗死灶。

(3)PFO的解剖學(xué)危險因素。高危PFO解剖學(xué)特征主要包括:ASA、

PFO較大(＞2mm)、長隧道PFO(＞10mm)、原發(fā)隔活動度＞6.5mm、

Eustachian瓣＞10mm或Chiari網(wǎng)、靜息狀態(tài)或Valsalva動作時大量

RLS、低角度PFO(下腔靜脈與PFO的夾角＜10。)。其中，后5項特

征是PFO-AS的獨(dú)立危險因素，每個危險因素計1分，得分總和即為高危

PFO評分,該評分＞2者發(fā)生不明原因缺血性卒中的可能性達(dá)80%以上。

2.危險分層：為確定PFO與卒中的相關(guān)性，研究者提出RoPE(risk

ofparadoxicalembolism)評分(表2),用于個體化量化PFO與卒中

因果關(guān)系的可能性，RoPE評分＞7可提示PFO具有致病性。該評分可用

于臨床評估卒中患者存在PFO的可能性，但其未包含反映PFO解剖特征

或是否存在靜脈血栓栓塞這些提示PFO致病性的臨床信息?；赗oPE

評分，結(jié)合PFO解剖高危因素、提示PFO-AS因果關(guān)系的PASCAL分類

系統(tǒng)(不太可能：RoPE評分＜7、不存在PFO高危解剖學(xué)特征?？赡?

RoPE評分＜7、存在PFO高危解剖學(xué)特征；RoPE評分)7、不存在PFO

高危解剖學(xué)特征。很可能：RoPE評分＞7、存在PFO高危解剖學(xué)特征)

有助于個體化決策。

3.防治原則：2017年后相繼公布的RCT均顯示在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險

方面，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療。此后，國內(nèi)外相繼更新了有

關(guān)PFO治療的專家共識或指南，對經(jīng)神經(jīng)病學(xué)專家會診后診斷為PFO-AS

患者的臨床處理策略建議如下。

(1)16~6。歲PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅單純使

用抗血小板或抗凝治療。

(2)60歲以上PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅使用抗

血小板或抗凝治療，但需要術(shù)前評估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作

的風(fēng)險。

(3)16歲以下PFO-AS患者，術(shù)前必須由包括神經(jīng)病學(xué)專家在內(nèi)的

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論，詳細(xì)評估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)

險，鑒于生理性原因等復(fù)雜情況，原則上不建議(或不要)對嬰幼兒和兒

童患者實施封堵。

(4)具有以下合并癥的PFO-AS患者，需要術(shù)前評估PFO封堵術(shù)

的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險：①合并易栓癥的PFO-AS患者，建議在終

生抗凝/抗血小板治療的基礎(chǔ)上行PFO封堵，而不是單獨(dú)抗凝/抗血小板

治療；②有深靜脈血栓病史需要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行

PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療；③有肺栓塞病史且需

要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而

不是僅終生抗凝治療。

（二）PFO相關(guān)偏頭痛

偏頭痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、多為單側(cè)的中

重度搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐、畏光恐聲等癥狀。偏頭痛的年患病率

為14.4%,其中女性為18.9%,男性為9.8%,是第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)

失能性疾病。偏頭痛在青少年及老年人中的年患病率偏低，有研究顯示青

少年及50歲以上人群年患病率約為5%,我國18~65歲人群偏頭痛年患

病率為9.3%,男女之比1：2.2,年患病率峰值在40-49歲。1998年

DelSette等率先發(fā)現(xiàn)偏頭痛與PFO可能存在關(guān)聯(lián)，后續(xù)研究提示PFO

人群偏頭痛發(fā)生率是正常人群的5.13倍，偏頭痛患者PFO發(fā)生率是正常

人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO發(fā)生率高達(dá)79%。

PFO人群中偏頭痛的高發(fā)病率提示RLS具有致病作用，即PFO相關(guān)偏頭

痛。PFO導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有2種學(xué)說被認(rèn)可：一種

學(xué)說是血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺等，通常由肺循環(huán)代謝或清除）通過

PFO直接進(jìn)入左心系統(tǒng)及頸總動脈循環(huán)而觸發(fā)偏頭痛；另一種學(xué)說是PE

引起短暫性腦動脈閉塞或腦動脈供血區(qū)低灌注，導(dǎo)致大腦亞臨床梗死，引

起偏頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一些回顧性研究和病例對照研究提示PFO

與偏頭痛可能存在某種病理生理學(xué)上的聯(lián)系，尤其是與先兆性偏頭痛密切

相關(guān)，而且關(guān)閉PFO能終止或緩解偏頭痛癥狀。雖然目前已公布的3項

RCT（MIST,PRIMA和PREMIUM研究）未達(dá)到預(yù)期的陽性結(jié)果，但

亞組分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比較，PFO封堵能更好地改善有先兆癥狀和

合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀，說明研究對象中納入了沒有致病性PFO

的患者，從而提示真正的PFO相關(guān)偏頭痛患者將從PFO封堵術(shù)中獲益。

1.臨床篩查流程：目前對偏頭痛無特異性的診斷試驗，其診斷主要基

于病史及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)第3版國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3）,無先兆偏

頭痛的診斷需滿足以下條件：（1）符合標(biāo)準(zhǔn)（2）~（4）的頭痛至少發(fā)作

5次；（2）頭痛持續(xù)4-72h;（3）頭痛特征至少符合下述4項中的2項：

單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日常

活動（如行走或上樓梯）；（4）至少符合下述2項中的1項：惡心和（或）

嘔吐、畏光和畏聲；（5）不滿足ICHD-3的其他診斷。先兆偏頭痛的診斷

標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)（2）和（3）;（2）至少有1個可

完全恢復(fù)的先兆癥狀：視覺、感覺、言語和（或）語言、運(yùn)動、腦干、視

網(wǎng)膜；（3）至少符合下述6項中的3項：至少有1個先兆癥狀持續(xù)超過5

min、2個及以上的癥狀連續(xù)發(fā)生、每個獨(dú)立先兆癥狀持續(xù)5~60min、

至少有1個先兆是單側(cè)的、至少有1個先兆是陽性的、與先兆伴發(fā)或在先

兆出現(xiàn)60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛；（4）不滿足ICHD-3的其他診斷。PFO相

關(guān)偏頭痛指有明顯RLS的PFO患者除滿足偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時排

除其他導(dǎo)致臨床頭痛的病因。

2.防治原則:藥物及生活方式的改善是預(yù)防及治療偏頭痛的主要策略。

藥物治療分為預(yù)防性治療和急性發(fā)作期治療。預(yù)防性治療包括B受體阻滯

劑、抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血

管緊張素n受體拮抗劑和降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑等，急性發(fā)作期治

療包括對乙酰氨基酚、非俗體類抗炎藥、曲普坦類藥物等。

TRACTOR研究表明，合并偏頭痛的PFO患者，替格瑞洛可減輕難

治性偏頭痛癥狀，但與曝吩叱咤類藥物相比，副作用更頻繁，最常見的是

胸悶。LEARNER研究顯示，與健康人相比，PFO先兆偏頭痛患者具有

更高的促血栓表型和氧化應(yīng)激改變，阿司匹林對血小板血栓前表型的影響

較小，而P2Y12受體拮抗劑的緩解頭痛效果更好。CANOA研究提示，

在ASD封堵術(shù)后患者中，與單用阿司匹林比，氯叱格雷聯(lián)合阿司匹林在3

個月內(nèi)可減少偏頭痛發(fā)作，而且大多數(shù)患者的偏頭痛可在1年內(nèi)自行改善

或緩解。

由于PFO封堵術(shù)對偏頭痛的療效仍存在爭議，利用GRADE評分系

統(tǒng)對現(xiàn)有研究進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，PFO封堵術(shù)治療偏頭痛的證據(jù)級別為中低

水平。對于既往無PFO-AS的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭

痛的常規(guī)治療手段。對于嚴(yán)重影響患者生活、規(guī)范的藥物治療效果差、PFO

封堵的潛在獲益高于潛在風(fēng)險時，可考慮PFO封堵治療。

（三）PFO相關(guān)POS

POS是一類臨床較少見，以體位性低氧血癥為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸

困難、立位或坐姿時明顯、臥位時緩解的綜合征。確切的發(fā)病率未知，發(fā)

病機(jī)制復(fù)雜，主要由3種原因引起：心內(nèi)分流、肺動靜脈分流或肺部通氣

/灌注不匹配，其中約80%患者由心內(nèi)分流所致。與POS相關(guān)的心內(nèi)分

流有ASD、PFO或破裂的ASA,而PFO最為常見。PFO相關(guān)POS的特

點(diǎn)是直立時呼吸困難和低氧血癥（動脈血氧分壓下降＞4mmHg或動脈血

氧飽和度下降＞5%）,發(fā)病機(jī)制為心臟或胸廓結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致直立位時右心

房壓力升高或RLS增加。主動脈根部擴(kuò)張相關(guān)的心房間隔解剖扭曲或主

動脈根部與心房后壁之間距離縮短也可能導(dǎo)致該綜合征。PFO相關(guān)POS

的診斷必須通過脈搏血氧儀或血?dú)夥治鲎C實血氧飽和度降低，同時cTTE

和（或）cTEE須顯示存在RLS。右心導(dǎo)管檢查是診斷PFO相關(guān)POS的

“金標(biāo)準(zhǔn)”，在排除肺動脈高壓的同時可直接在左心房和肺靜脈中進(jìn)行血

氧飽和度測量。肺靜脈和左心房之間氧飽和度的逐步下降可證實心房RLS

的存在，同時可排除合并肺內(nèi)分流的混合型POS,對診斷心臟起源的POS

是必要的。PFO封堵術(shù)是治療PFO相關(guān)POS的首選治療方法，可使95%

以上的患者癥狀改善，直立位動脈血氧飽和度增加10%~20%o因此，多

學(xué)科會診診斷為PFO相關(guān)POS的患者，如無嚴(yán)重肺動脈高壓，即使無

PFO-AS,排除其他缺氧原因后，建議行PFO封堵術(shù)。有學(xué)者報道繼發(fā)于

PFO的反向POS病例，與傳統(tǒng)POS中的直立低氧血癥相反，其表現(xiàn)為

仰臥時呼吸困難和低氧血癥，直立活動時氧飽和度正常，病理生理機(jī)制尚

不清楚。臨床上對氧療難以奏效的仰臥位低氧血癥患者應(yīng)排查反向POS

并明確RLS的原因，合并PFO者可通過PFO封堵糾正低氧血癥。

（四）PFO與減壓病

減壓病是潛水員、高空飛行員或航天員等從高壓環(huán)境迅速過渡到低壓

環(huán)境時，壓力的突然變化導(dǎo)致組織內(nèi)形成氮?dú)馀?，積聚在靜脈循環(huán)中，影

響組織或抑制血液流動，導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、

頭痛、頭暈、疲勞、皮疹、感覺異常、呼吸困難、意識模糊、運(yùn)動不協(xié)調(diào)

和癱瘓等。減壓病的發(fā)生率為0.01%~0.095%,發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要

是局部氣泡形成和栓塞。根據(jù)臨床癥狀分為肌肉骨骼、肺部、神經(jīng)或皮膚

4種類型：肌肉骨骼型表現(xiàn)為嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，源于無血管關(guān)節(jié)軟骨中的局

部氣泡形成；肺型是由肺血管系統(tǒng)中的大量空氣栓塞所致；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

是由大腦或脊髓損傷引起；皮膚型表現(xiàn)為局部皮疹，其確切的病理生理學(xué)

機(jī)制尚不清楚。研究表明，因RLS導(dǎo)致的PE可能在皮膚和神經(jīng)型減壓病

中發(fā)揮重要作用，并與RLS程度相關(guān)，反復(fù)的亞臨床栓塞也可能是RLS

導(dǎo)致多發(fā)性腦損傷的原因［61］。發(fā)生RLS介導(dǎo)的減壓病有3個必備條件：

明顯的RLS（無論是自發(fā)的還是由于Valsalva動作或呼吸等刺激因素）、

靜脈氣體栓子、目標(biāo)組織的惰性氣體過飽和。PFO是最常見的RLS和PE

的主要來源，使減壓病風(fēng)險增加2.5~5.6倍，尤其是復(fù)雜型PFO與減壓

病風(fēng)險增加有關(guān)大型隊列研究提示，PFO篩查和風(fēng)險分層策略可降低減壓

病發(fā)生率，當(dāng)減壓病發(fā)生在潛水后或反復(fù)發(fā)生減壓病事件時，建議進(jìn)行

PFO篩查。

也有文獻(xiàn)不建議對以前沒有減壓病發(fā)作的潛水員進(jìn)行常規(guī)PFO篩查。

因此，目前不建議對健康個體進(jìn)行PFO常規(guī)篩查，但對既往有神經(jīng)系統(tǒng)

減壓病或PFO家族史等高危人群可以考慮進(jìn)行篩查。臨床診斷依據(jù)包括

評估既往病史、癥狀、體征和臨床檢查結(jié)果。臨床癥狀出現(xiàn)的時間也有助

于鑒別診斷：減壓病通常在壓力環(huán)境改變后2h左右開始，很少超過2d;

PFO介導(dǎo)的大量分流或開放性分流與即時癥狀相關(guān)，而小量分流者多在

30min后出現(xiàn)癥狀。需要注意的是，有些患者臨床表現(xiàn)可能非常輕微且

能自愈，從而易導(dǎo)致臨床漏診，增加胸腔內(nèi)壓力的運(yùn)動或類似Valsalva

動作可能會誘發(fā)癥狀，有助于明確診斷［69］。減壓病的最佳治療方法是

盡快進(jìn)行10。％的氧氣治療，結(jié)合靜脈輸液和高壓氧治療。臨床研究及長

期隨訪結(jié)果提示，關(guān)閉PFO可有效降低PFO相關(guān)減壓病的風(fēng)險，尤其是

復(fù)雜型PFO、有自發(fā)性減壓病病史或潛水愛好者。PFO術(shù)后減壓病復(fù)發(fā)

一般與殘余分流有關(guān)［75］,也可能是合并其他機(jī)制，如組織水平的氮?dú)?/p>

泡過度膨脹引起的減壓病或通過肺循環(huán)的氣體栓塞等。因此，復(fù)雜型PFO

是自發(fā)性減壓病的高危因素，超聲篩查和風(fēng)險分層策略可降低減壓病發(fā)生

率，PFO封堵可降低潛水員等相關(guān)職業(yè)人員罹患減壓病和PFO-AS的風(fēng)

險，但需權(quán)衡利弊，如果是非職業(yè)人員，以臨床隨訪為主。

（五）PFO與其他臨床綜合征

PFO相關(guān)癥狀主要由其介導(dǎo)的PE引起。除腦梗死外，心肌梗死最為

常見，患者可表現(xiàn)為典型ST段抬高型心肌梗死、非斑塊栓塞、氣栓性心

肌梗死。其他臟器梗死也有報道，包括PFO相關(guān)腎動脈栓塞、視網(wǎng)膜動

脈栓塞。遠(yuǎn)端肢體動脈栓塞也可由PFO相關(guān)的PE引起，包括頭臂動脈、

手臂和手指動脈栓塞。盡管缺乏直接證據(jù)，不明原因暈厥、癲癇、神經(jīng)性

聽力喪失、一過性黑朦和精神異常也有可能與PFO介導(dǎo)的PE相關(guān)，微量

血栓經(jīng)由PFO進(jìn)入動脈，造成短暫性腦缺血發(fā)作所致。作為心內(nèi)異常分

流的通道，PFO亦可介導(dǎo)三尖瓣贅生物進(jìn)入左心系統(tǒng)造成感染性心內(nèi)膜炎。

盡管目前認(rèn)為PFO主要作為心內(nèi)通道介導(dǎo)PE的發(fā)生，但其特殊結(jié)構(gòu)也可

能成為血栓原發(fā)地，造成嚴(yán)重肺動脈栓塞。鑒于PFO相關(guān)癥狀表現(xiàn)多樣，

累及器官多，在臨床工作中需謹(jǐn)慎評估鑒別，確有體循環(huán)栓塞且既往無

PFO-AS的患者中，在排除其他栓塞病因后，可考慮PFO封堵。

經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)能有效降低PE的風(fēng)險，但具有以下情況的患者，

即使存在PFO相關(guān)疾病，目前也暫不推薦行PFO封堵術(shù)：（1）肺動脈高

壓或PFO作為特殊通道；（2）近期有嚴(yán)重出血病史；（3）全身或局部感

染；（4）導(dǎo)管操作徑路或心腔內(nèi)明顯血栓形成；（5）有其他明確病因的缺

血性卒中；（6）合并其他需要心臟外科手術(shù)的心臟畸形。

六、經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

I.設(shè)備器材準(zhǔn)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)（傳統(tǒng)X線引導(dǎo)所需）、超聲

心動圖診斷儀（TTE引導(dǎo)為主流，也可采用TEE或ICE引導(dǎo)）、5F或6

FMPA導(dǎo)管、0.035〃直頭或J頭導(dǎo)絲（150cm或260cm）、0.035”

加硬交換導(dǎo)絲（200cm或260cm）、PFO封堵器及配套輸送系統(tǒng)等。

2.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：體格檢查、實驗室檢驗、心電圖、胸部X線片、頭

顱MRI和（或）CT檢查、頸動脈超聲、cTCD、TTE和（或）TEE及右

心聲學(xué)造影等，必要時可行肺動脈增強(qiáng)CT（排除PAF）以及下肢多普勒

超聲檢查（排除下肢靜脈血栓）。

（二）操作流程及注意事項

按引導(dǎo)方式不同，目前PFO封堵術(shù)可分為:X線引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)、

單純超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)等，以X線引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)為例，其具體

操作流程及注意事項如下。（1）患者上手術(shù)臺后，術(shù)者再次核對患者姓名

及術(shù)前檢查資料，建議床旁復(fù)查TTE。常規(guī)右心導(dǎo)管檢查排除肺動脈高壓,

必要時行肺動脈造影排除明顯PAF。（2）X線透視下導(dǎo)絲配合導(dǎo)管探查通

過PFO,調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入左上肺靜脈。（3）裝載選擇好的封堵器

（注意排氣），沿輸送鞘管送入封堵器封堵PFO,牽拉推送輸送鋼纜進(jìn)行

推拉試驗。必要時可經(jīng)輸送鞘管造影證實封堵器的位置及即刻殘余分流情

況。（4）TTE監(jiān)測觀察封堵器形態(tài)、位置良好，且不影響房室瓣活動、不

接觸房頂組織、無殘余分流、無新增心包積液后，X線透視下（或TTE監(jiān)

測下）釋放封堵器后再次采用TTE評估。（5）撤出輸送鞘管，壓迫止血。

（6）鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，常規(guī)方法導(dǎo)管或?qū)Ыz不能順利通過PFO

的病例，不建議房間隔穿刺行PFO封堵術(shù)。（7）既往有封堵手術(shù)失敗的

病例，建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗的心血管病中心進(jìn)一步明確診斷和治療。

（三）術(shù)后處理

1.術(shù)后臥床12h左右。

2.藥物治療：術(shù)后24h內(nèi)酌情給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1

個月口服阿司匹林100mg/d、氯哦格雷75mg/d,之后口服阿司匹林

或氯毗格雷5個月。具有高栓塞或高出血風(fēng)險的患者，可個體化延長或縮

短藥物治療的時間及調(diào)整藥物劑量；合并心房顫動者推薦使用非維生素K

拮抗劑口服抗凝藥或華法林抗凝；不能耐受或不適合抗血小板治療的患者

可選擇個體化的抗凝方案。

（四）封堵器的選擇原則

可選用國家已批準(zhǔn)上市使用的4種封堵器（AmplatzerPFO封堵器、

Cardi-O-FixPFO封堵器、D-shufoPFO封堵器和MemoSorb生物可

降解PFO封堵器）。為了盡可能減少術(shù)后殘余分流的發(fā)生，需要根據(jù)

TTE/TEE提供的PFO解剖形態(tài)特征選擇合適的封堵器類型及型號。封堵

器需與房間隔卵圓窩貼合緊密、形態(tài)自然，盡量避免選擇過大封堵器影響

毗鄰組織（封堵器邊緣不能接觸房室瓣及心房頂部）。如果封堵器的位置

或形態(tài)不滿意，則需要回收和調(diào)整封堵器，必要時選擇其他型號或類型的

封堵器或建議患者選擇其他治療措施。

（五）并發(fā)癥的識別與防治

PFO封堵術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%~3%,規(guī)范化操作可以減少并發(fā)癥發(fā)

生。

1.心臟穿孔/心臟壓塞/心包積液：術(shù)中心臟穿孔主要由導(dǎo)絲導(dǎo)管損傷

心房壁或進(jìn)入心包所致，發(fā)生率為0.5%?1.0%,術(shù)中最常見的穿孔位置

是左心耳，其他穿孔位置較少見，包括右心室、右心房、肺靜脈[90];

術(shù)后心臟穿孔一般與封堵器過大磨蝕心房壁或主動脈壁有關(guān)。為避免心臟

穿孔后導(dǎo)致急性心臟壓塞，建議在導(dǎo)管置于左上肺靜脈之后再給肝素，封

堵器不宜選擇過大，封堵器釋放前需超聲心動圖評估封堵器邊緣是否觸碰

到房室瓣或者心房頂，以減少晚期心臟磨蝕穿孔風(fēng)險。術(shù)中患者一旦出現(xiàn)

胸悶、心慌、頭暈等癥狀，懷疑發(fā)生穿孔時，應(yīng)立即行超聲心動圖檢查。

如心包積液量少可以觀察生命體征變化、定期復(fù)查超聲心動圖監(jiān)測心包積

液量變化，停用各種抗凝及抗血小板藥物；一旦出現(xiàn)中-大量心包積液引起

心臟壓塞，應(yīng)立即在超聲心動圖及透視下行心包穿刺引流處理，心包引流

術(shù)后心包積液無明顯減少或生命體征不穩(wěn)定者須急診行開胸探