某某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議

甲方：某某市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

乙方：

為保障我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)以下簡(jiǎn)稱

“醫(yī)?！?，含生育保險(xiǎn)）參保人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；?/p>

安全，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社

會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共

和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《某某省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（某某

省人民政府令第287號(hào)）、《某某省人民政府關(guān)于廢止和修改

部分省政府規(guī)章的決定》（某某省人民政府令第298號(hào)）、《基

本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）、

《關(guān)于印發(fā)某某省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

的通知》（某府辦（2021）56號(hào)）、《印發(fā)〈關(guān)于推進(jìn)落實(shí)國(guó)

家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施方案〉的

通知》（某醫(yī)保規(guī)［2019）2號(hào)）、《某某省醫(yī)療保障局關(guān)于印

發(fā)某某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法的通知》（某醫(yī)

保規(guī)（2021）1號(hào)）、《某某省醫(yī)療保障局關(guān)于卬發(fā)〈某某省

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》

（某醫(yī)保規(guī)（2021）3號(hào)）和某某市人民政府《頒布〈某某

市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定〉的通知》（湛府（1999）

51號(hào)）、《某某市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)某某市推進(jìn)公立醫(yī)

療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購(gòu)工作方案（試行）的通知》

（湛府辦函（2019）30號(hào)）、《某某市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保醫(yī)師管理制度》（湛部規(guī)2020—44）、《某某市醫(yī)療保障

局關(guān)于貫徹落實(shí)〈某某省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定〉有關(guān)政策的通

知》（某醫(yī)保（2021）75號(hào)）、《某某市醫(yī)療保障局某某市衛(wèi)

生健康局關(guān)于調(diào)整〈某某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病

種分值結(jié)算實(shí)施辦法〉的通知》（某醫(yī)保（2021）76號(hào)）、《某

某市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整某某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種

的通知》（某醫(yī)保（2021）13號(hào)）、《某某市人民政府關(guān)于印

發(fā)某某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》

（某府規(guī)（2022）12號(hào)）等法律法規(guī)及相關(guān)政策，同時(shí)參照

人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事叱管理中心制訂的《基本

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）》，甲乙

雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就某某市職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省以及本統(tǒng)籌地

區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價(jià)格和醫(yī)改等相關(guān)

規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第二條甲方確認(rèn)乙方為某某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)級(jí)

（類）的定點(diǎn)醫(yī)院。乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：本統(tǒng)籌

地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、異地就醫(yī)的醫(yī)保參保人員

以及其他保障人員。

第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門(mén)

（急）診、住院等醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符

合衛(wèi)生健康行政部門(mén)許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。

第四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)

的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政

策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法

違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，對(duì)參保

人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核

實(shí)情況予以處理。

第五條甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）甲方應(yīng)及時(shí)向乙方傳達(dá)國(guó)家、省、市有關(guān)基本醫(yī)

療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作流程的要求和變化情況，接受

乙方咨詢，配合乙方做好參?；颊叩墓芾砉ぷ鳎皶r(shí)將參保

患者的有關(guān)參保信息提供給乙方。

（二）甲方應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付

費(fèi)方式及結(jié)算方式，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)保

基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，不得提出不合理要求作為及時(shí)結(jié)算的

前提條件。

（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第六條乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）乙方應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)

院主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，配備專門(mén)

辦公室、專職管理人員，并明確和制定相應(yīng)的職責(zé)和管理制

度。乙方要開(kāi)展同行評(píng)議工作（如處方同行評(píng)議、醫(yī)療質(zhì)量

同行評(píng)議等）。

（二）乙方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為參保

人員提供醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)

格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格按照《基本

醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》的標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用

藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減

輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)內(nèi)部管理，通過(guò)自我約束、自我

規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策和規(guī)定。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料，即時(shí)傳

輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的

及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

第七條協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有

制形式、法人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主

要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在30個(gè)工

作日內(nèi)向甲方提交申請(qǐng)變更的相關(guān)材料或重新申請(qǐng)?jiān)u估。

第八條乙方應(yīng)當(dāng)采取多種方式向社會(huì)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)宣

傳，乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銘牌，

公布醫(yī)保基金監(jiān)督舉報(bào)電話，利用醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄、電子

屏等形式開(kāi)展多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，公示基本醫(yī)療保

險(xiǎn)的主要政策、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容和就醫(yī)流程；乙方應(yīng)向參

保患者及家屬提供政策咨詢服務(wù)，宣傳國(guó)家組織的藥品、醫(yī)

用耗材采購(gòu)使用政策，設(shè)置“醫(yī)保投訴信箱”，對(duì)參保人員的

投訴及時(shí)核實(shí)、處理。

第九條甲方通過(guò)醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對(duì)乙方的醫(yī)

療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，作為乙方的公立醫(yī)療

機(jī)構(gòu)必須參加國(guó)家、省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，全

市醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策。定期

或不定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋

給乙方。

乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)

資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等予以配,合。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)

當(dāng)予以保密。

第十條甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對(duì)乙方的違約行為

進(jìn)行處理。甲方根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)

規(guī)定和本協(xié)議約定，對(duì)乙方采取約談、限期整改、暫停撥付、

拒付費(fèi)用、暫?；蛑兄罐k議、解除臥議等相應(yīng)方式處理。同

時(shí)，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。

第十一條甲方在對(duì)參保人員病情資料保密的基礎(chǔ)上，

可根據(jù)需要，對(duì)乙方的人均醫(yī)療費(fèi)用或單病種的醫(yī)療費(fèi)用等

信息在有關(guān)媒體公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)。

第二章診療服務(wù)

第十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部

門(mén)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為

參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。

第十三條身份證和社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)的身份

證明憑證。參保人員就醫(yī)時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院

和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，

并書(shū)面告知參?；颊咝杼峤坏馁Y料和確認(rèn)的期限（由病人或

其家屬簽字確認(rèn)），乙方必須在三個(gè)工作日內(nèi)（不含雙休日、

節(jié)假日、意外受傷住院正在調(diào)查確認(rèn)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)突發(fā)的問(wèn)題

等）錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并辦理入院確認(rèn)手續(xù)；發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、

人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。如非甲方授權(quán)，乙方

不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保障卡、門(mén)診特定

病種手冊(cè)或其他就醫(yī)憑證。有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲

方。

第十四條乙方收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)

生應(yīng)如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，

乙方應(yīng)告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算。對(duì)于需進(jìn)一步確認(rèn)的,

乙方先按自費(fèi)病人處理，待核實(shí)后方可納入醫(yī)保支付。

第十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房

收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治

療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收入住院治療；不得

要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。乙方

為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒

絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

第十六條乙方為參?；颊呔歪t(yī)建立的門(mén)診與住院病

歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清

晰，化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病情記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果

分析。

乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單

記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。

第十七條乙方應(yīng)充分利用參保人員在其它同級(jí)以上

（含同級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，避免不必要的重

復(fù)檢查。

第十八條乙方應(yīng)當(dāng)向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)

和費(fèi)用明細(xì)清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。

第十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制

度，嚴(yán)格掌握統(tǒng)籌區(qū)（某某市）外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療

技術(shù)和設(shè)備條件限制，參?；颊咝柁D(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（某某市）外

治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。參?；颊咴谧≡浩陂g

需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。經(jīng)查

實(shí)有此類情況的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十條乙方承擔(dān)甲方門(mén)診特定病種認(rèn)定職責(zé)的，須

嚴(yán)格按照《某某省醫(yī)療保障局關(guān)于某某省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診

特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（某醫(yī)保函（2020）483

號(hào)）、《某某省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈某某省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)

診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（某醫(yī)保規(guī)（2021〕

3號(hào)）和《某某市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整某某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門(mén)診特定病種的通知》（某醫(yī)保（2021）13號(hào)）規(guī)定，不得

出具虛假的門(mén)診特定病種認(rèn)定證明。

乙方為門(mén)診特定病種病人提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行

省、市門(mén)診特定病種管理的相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)科室的醫(yī)務(wù)

人員為參保人員提供相應(yīng)的診療服務(wù)。制定相應(yīng)臨床指南，

規(guī)范門(mén)診特定病種醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)。用藥、檢查不得超

出該病種的使用范圍，不得以任何形式要求參保人做不相關(guān)

或不必要的檢查和治療。

第二十一條乙方承擔(dān)門(mén)診共濟(jì)保障（普通門(mén)診統(tǒng)籌）

服務(wù)，須嚴(yán)格按照《某某市人民政舟關(guān)于印發(fā)某某市職工基

本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)（2022〕

12號(hào)）規(guī)定，加強(qiáng)普通門(mén)診服務(wù)管理，及時(shí)將參保人符合政

策范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入結(jié)算報(bào)銷；院方要在醫(yī)院顯

著位置宣傳門(mén)診共濟(jì)保障政策，制定相應(yīng)服務(wù)指引和流程，

如因乙方原因（未告知參保人門(mén)診統(tǒng)籌政策或未在醫(yī)保信息

平臺(tái)選擇正確結(jié)算類型等等）造成參保人未能享受該項(xiàng)待遇

的，乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第二十二條參?；颊叱鲈汉?0天內(nèi)因同一疾病在乙

方重復(fù)住院的（惡性腫瘤放化療、疾病急性發(fā)作或其他特殊

原因除外），甲方只按住院一次結(jié)算費(fèi)用。參保人在同一醫(yī)院

內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。

第二十三條乙方應(yīng)杜絕參?；颊邟齑沧≡?。參保患者

住院治療，病情穩(wěn)定后因特殊情況需請(qǐng)假的，要經(jīng)主管醫(yī)生

或科室值班醫(yī)生批準(zhǔn)，辦理請(qǐng)假手續(xù)后方可離院。參保患者

需請(qǐng)假離院時(shí)間原則上限定為當(dāng)天18：00-21：30,每次住

院請(qǐng)假不得超過(guò)3次，超過(guò)的視為掛床住院；在上述請(qǐng)假限

定范圍外，住院參?；颊卟坏谜?qǐng)假離開(kāi)醫(yī)院，一旦檢查發(fā)現(xiàn)

住院參?；颊呶窗匆?guī)定辦理請(qǐng)假手續(xù)且不在醫(yī)院治療的，按

掛床住院處理。

第二十四條參?；颊咴谝曳介T(mén)診急診搶救后入院住院

治療的，乙方應(yīng)將其門(mén)急診費(fèi)用或搶救費(fèi)用與本次住院費(fèi)用

合并計(jì)算（結(jié)算報(bào)銷）。

第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員

提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。異地參保人員的出院小結(jié)

應(yīng)當(dāng)注明乙方的聯(lián)系方式。

甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考

核范圍。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)

醫(yī)療費(fèi)用情況。

第二十六條乙方應(yīng)為省內(nèi)跨市參保人員提供與本地參

保人員相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行身份識(shí)別，

為其提供與本地參保人員同等的診療和結(jié)算服務(wù)。乙方收取

省內(nèi)跨市參保人員住院押金，不得超過(guò)本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)，

不得收取醫(yī)療救助對(duì)象住院押金。

參保人員省內(nèi)跨市住院時(shí)，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀

原因未能直接結(jié)算的，乙方應(yīng)及時(shí)為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。

乙方未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零

星報(bào)銷的跨市住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入乙方當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療

費(fèi)用清算費(fèi)用范圍。

第二十七條乙方為我市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的，要嚴(yán)格按《某某省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（某某省人民政府

令第287號(hào)）、《某某省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府

規(guī)章的決定》（其某省人民政府令第298號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為生

育職工提供母嬰保健技術(shù)的診療服務(wù)，規(guī)范出具相應(yīng)的休假

證明。

第三章運(yùn)行管理

第二十八條乙方具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服

務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)甲方履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善

醫(yī)保政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)力。

第二十九條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、

合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等

目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提

高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。乙方

不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將甲方不予支付

的費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違

約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第三十條乙方及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥

管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供

合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相

關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度

診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重

復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用

耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者

虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

乙方應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付

范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付

范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)

人同意。

第三十一條乙方應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格

遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征。按照醫(yī)保協(xié)議約定

的條款執(zhí)行，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者、轉(zhuǎn)院或減

少醫(yī)療服務(wù)。

第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，優(yōu)先

使用集中采購(gòu)中選的藥品和耗材，及時(shí)結(jié)算采購(gòu)貨款。醫(yī)保

支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的平

臺(tái)上采購(gòu)，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。

第三十三條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門(mén)制定

的醫(yī)藥價(jià)格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十四條乙方應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門(mén)或甲方

組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，

應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療

保障基金使用不規(guī)范行為。

第三十五條乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)向甲方報(bào)送醫(yī)療保障

基金結(jié)算清算等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)

用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，

并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。乙方應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向甲方報(bào)送藥品、

耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。

乙方應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管

理及協(xié)議管理所需信息，

第三十六條績(jī)效考核等工作，供相關(guān)材料。

第三十七條向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、接受醫(yī)療

保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)

算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保

費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定

的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。

第三十八條乙方應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全

保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。乙

方更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技

術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息

系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第三十九條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、某某省和某某市

關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，按照某某省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年版）、基本醫(yī)療保

險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，

為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)優(yōu)先和

合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品、國(guó)家談判藥

品。如乙方違反價(jià)格政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省、市

級(jí)醫(yī)保部門(mén)定價(jià)或超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍費(fèi)用的差額部分，甲

方不予支付。

乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保目錄外項(xiàng)目使用分析評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格

控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用比例，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第四十條同一收費(fèi)項(xiàng)目，乙方價(jià)格不得高于醫(yī)療價(jià)格

制定部門(mén)規(guī)定的同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)高于標(biāo)準(zhǔn)

的，差額部分甲方不予支付。

第四十一條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療保障行

政部門(mén)的規(guī)定，購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，根據(jù)開(kāi)

展醫(yī)保服務(wù)的需要，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄

內(nèi)和國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品的供應(yīng)。

藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)和使用記錄，

并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購(gòu)銷存臺(tái)賬。藥品、醫(yī)用材料的

購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型號(hào)）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文

號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以

根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。

第四十二條乙方工作人員開(kāi)具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西藥

疾病診治原則，開(kāi)具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辨

證施治原則和理法方藥。

乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格掌握醫(yī)

保藥品目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于

甲方核查。超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相

關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。

乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服

制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇

藥品；鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格

低廉的藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上

不疊加使用。

笫四十三條乙方在參?；颊叱鲈簳r(shí)，可提供與疾病治

療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不超過(guò)7天量，長(zhǎng)期慢性病

不得超過(guò)15天量（精神病不得超過(guò)1個(gè)月量），不得帶檢查

和治療項(xiàng)目出院。

乙方不得事先將檢查和治療項(xiàng)目在住院結(jié)算，待出院后

完成。

第四十四條乙方經(jīng)藥品主管部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院

內(nèi)制劑，價(jià)格主管部門(mén)核定價(jià)格的可按規(guī)定向醫(yī)療保障行政

部門(mén)申請(qǐng)納入醫(yī)保支付范圍，

第四十五條甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的支付范圍及管理

需要，建立醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目代碼（以下簡(jiǎn)稱“代碼”）管理制度,

包括科室代碼、醫(yī)師代碼、藥品（含自制制劑）代碼、診療

項(xiàng)目代碼、醫(yī)用材料代碼、疾病診斷代碼和手術(shù)代碼等，乙

方應(yīng)接受甲方指導(dǎo)，建立并維護(hù)與之相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)和代碼，

并限于乙方內(nèi)部使用，無(wú)代碼的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用甲方不予支付。

第四十六條乙方應(yīng)當(dāng)保證參?；颊咧橥鈾?quán)。參保

患者住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)

等費(fèi)用，須由參?；颊邆€(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，乙方應(yīng)事先征得參

?；颊呋蚱浼覍偻?，并簽字確認(rèn)（無(wú)民事行為能力人、限

制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。不得要

求參?；颊叩介T(mén)診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。乙方原則上應(yīng)提供基本

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的

醫(yī)療服務(wù)。乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、

診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄范圍的項(xiàng)目時(shí)，要向參保人告知，

并事先征得參保人員或其家屬同意和簽字，由于未簽字確認(rèn)

的自費(fèi)項(xiàng)目而發(fā)生費(fèi)用糾紛的，應(yīng)由乙方承擔(dān)責(zé)任。急救、

搶救時(shí)除外，但搶救后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。

第四十七條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)

生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)

目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、

CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作

為常規(guī)檢查。

第四十八條乙方是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任

人，要落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥

品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，應(yīng)配盡配談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~

限制、乙方用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費(fèi)用等為由影

響談判藥品落地。

第四十九條乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入

類醫(yī)療器械）和診療項(xiàng)目?jī)?nèi)部審查制度，按國(guó)家、省、市醫(yī)

保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記

錄。

第五十條乙方經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)

當(dāng)按規(guī)定向甲方申請(qǐng)，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同

意的，其費(fèi)用甲方不予支付。

笫五十一條乙方應(yīng)貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和

使用試點(diǎn)擴(kuò)圍有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先使用國(guó)家集中采購(gòu)的中選藥品。

乙方要將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考

核，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)院用藥品種規(guī)格數(shù)量為由

限制使用。對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)、使用中選藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲

方將在年終考核、醫(yī)保定點(diǎn)資格等方面予以懲戒。

第五十二條乙方嚴(yán)格按照《某某市醫(yī)療保障局關(guān)于貫

徹落實(shí)省醫(yī)保局等部門(mén)建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”

管理機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)的通知》（湛醫(yī)保（2021）86號(hào)）規(guī)定，

落實(shí)“雙通道”藥品供應(yīng)的保障，統(tǒng)一執(zhí)行《某某省“雙通

道”管理藥品范圍》，做好“雙通道”藥品處方流轉(zhuǎn)和購(gòu)藥管

理工作。

第四章住院和門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第五十三條2023年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按某某市黨IP

（病種分值）結(jié)算辦法執(zhí)行。

第五十四條乙方對(duì)實(shí)施“雙通道”管理的藥品，醫(yī)保

支付標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《某某市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)省醫(yī)保

局等部門(mén)建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的

實(shí)施意見(jiàn)的通知》（湛醫(yī)保［2021）86號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條對(duì)省內(nèi)跨市住院參保人，甲方與乙方結(jié)算

其住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照我市支付方式執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按

照我市規(guī)定的比例預(yù)撥付。我市市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、省內(nèi)跨

市住院醫(yī)療費(fèi)用分別單獨(dú)清算。省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算

所涉及的病種分值、分值單價(jià)、醫(yī)院系數(shù)等按照我市同一清

算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

第五十六條乙方應(yīng)當(dāng)按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)

目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)

的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

第五十七條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時(shí)

結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)

定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開(kāi)具專用票據(jù)。

其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無(wú)特殊情況，乙方不

得要求參?；颊呷~現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開(kāi)展異地就醫(yī)

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕異地參?；颊呒磿r(shí)結(jié)

算費(fèi)用。

第五十八條乙方必須在每月10日前，在國(guó)家醫(yī)療保障

信息平臺(tái)完成上月“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算對(duì)總賬費(fèi)用

第五十九條甲方通過(guò)智能審核、人工復(fù)審和組織第三

方專家評(píng)審等方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)

現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙

方并說(shuō)明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在收到告知后10個(gè)工作日內(nèi)向甲方

做出說(shuō)明。逾期不說(shuō)明的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。

第六十條乙方提供門(mén)診特定病種服務(wù)的，必須在每月

10日前，在國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)完成上月“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用

結(jié)算對(duì)總賬費(fèi)用二門(mén)診特定病種合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用由甲方與乙

方按項(xiàng)目結(jié)算。

第六十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人

自付部分，由乙方根據(jù)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例向參?；?/p>

者直接收取。乙方可根據(jù)病情向參保患者收取住院押金。

第六十二條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門(mén)制定的醫(yī)

院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。

不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲

方拒付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)按政策規(guī)定處理，乙方不

得作為醫(yī)保欠費(fèi)（或掛賬）處理。

第六十三條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療

費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完

結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有

責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章門(mén)診診查費(fèi)費(fèi)用結(jié)算

第六十四條甲方與乙方按照總額控制內(nèi)的方式結(jié)算門(mén)

診診查費(fèi)費(fèi)用。結(jié)算辦法如下：

（一）甲方與乙方按照上年度符合規(guī)定的門(mén)診診查費(fèi)實(shí)

際報(bào)銷費(fèi)用作為總量控制費(fèi)用的指標(biāo)，實(shí)行“按月預(yù)付，年

終清算”的結(jié)算方式結(jié)算。

（二）乙方當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用達(dá)到或超過(guò)月支付

控制金額的，甲方按月支付控制金額予以支付。乙方當(dāng)月統(tǒng)

籌基金應(yīng)支付費(fèi)用未達(dá)到月支付控制金額的，甲方按當(dāng)月統(tǒng)

籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用予以支付；節(jié)余額度結(jié)轉(zhuǎn)至年度清算，

沖減超月支付控制金額月份的合理費(fèi)用。在結(jié)算費(fèi)用中扣除

違規(guī)費(fèi)用。

（三）乙方必須在每月10日前，在國(guó)家醫(yī)療保障信息平

臺(tái)完成上月“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算對(duì)總賬費(fèi)用二

第六章職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

第六十五條職T生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按《關(guān)于調(diào)整某某

市職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)事項(xiàng)的通知》（湛社保（2022〕

224號(hào)）和《關(guān)于某某市職工生育保險(xiǎn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的通知》

（湛醫(yī)保中心（2022）25號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，具體如下：甲方每

月對(duì)產(chǎn)前檢查、分娩、終止妊娠或計(jì)劃生育手術(shù)的參保職工

在乙方已直接結(jié)算的費(fèi)用，按以下方法進(jìn)行結(jié)算：

（一）產(chǎn)前檢查、分娩、終止妊娠或計(jì)劃生育手術(shù)的門(mén)

診及住院生育醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

產(chǎn)前檢查費(fèi)用月結(jié)算金額=乙方當(dāng)月產(chǎn)前檢查已直接結(jié)

算的生育醫(yī)療記賬費(fèi)用。

分娩、終止妊娠月結(jié)算金額=乙方當(dāng)月分娩或終止妊娠

已直接結(jié)算的生育醫(yī)療記賬費(fèi)用。

計(jì)劃生育手術(shù)月結(jié)算金額=乙方當(dāng)月各例計(jì)劃生育手術(shù)

已直接結(jié)算的生育醫(yī)療記賬費(fèi)用。

（二）生育醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，年終考核清算。年度結(jié)

算金額的5%作為年度考核金，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并

考核。

（三）異地直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算

第六十六條年度門(mén)診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額扣除5%年度

機(jī)動(dòng)金、異地就醫(yī)門(mén)診、急救和搶救費(fèi)用外，剩余部分基金

作為全市定點(diǎn)醫(yī)院年度門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金，每月門(mén)診統(tǒng)籌

可分配基金為年度門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金的1/12。

（一）乙方當(dāng)月門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用小于或等于每月門(mén)診

統(tǒng)籌可分配基金時(shí)，最高按門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的105%

結(jié)算，月結(jié)算金額不超過(guò)每月門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金。

（二）乙方當(dāng)月門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用大于每月門(mén)診統(tǒng)籌可

分配基金時(shí)，結(jié)算公式如下：

當(dāng)月實(shí)際支付給乙方的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用=當(dāng)月乙方門(mén)診統(tǒng)

籌發(fā)生賽用?當(dāng)月全市定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用義每月可

分配基金。

（三）當(dāng)月結(jié)算給乙方門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用按95%支付，剩余

的5%作為年度考核金，納入《某某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定

點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》同步考核。

第八章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

第六十七條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控（含

審核）系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。甲方通

過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方的違規(guī)行為，界定清楚的，通過(guò)監(jiān)控系

統(tǒng)進(jìn)行處理；有疑點(diǎn)的，甲方應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)

及時(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。

第六十八條甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可定

期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)

行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)

有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療

服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相

關(guān)條款處理。

第六十九條按照省醫(yī)保聯(lián)動(dòng)監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌

地區(qū)委托甲方對(duì)乙方實(shí)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予

以配合；其他統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)乙方（含科室、醫(yī)務(wù)人員）作出暫

停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購(gòu)買乙方科室和醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)療服務(wù)的處理時(shí)，甲方可同步執(zhí)行。

第七十條乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制

定費(fèi)用管控具體措施，促使其提供合理診療服務(wù)，不得采用

“開(kāi)單費(fèi)”等不當(dāng)激勵(lì)方式，嚴(yán)防過(guò)度醫(yī)療。

第七十一條甲方建立參保人員滿意度評(píng)價(jià)制度，對(duì)乙

方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)

價(jià)。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進(jìn)行。

第七十二條甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對(duì)乙方

進(jìn)行檢查考核，檢查考核結(jié)果與本年度考核金返還、年終清

算、分級(jí)管理和辦議續(xù)簽等掛鉤。甲方對(duì)乙方提供的異地就

醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)納入本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。

第七十三條甲方對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)

用的對(duì)比分析情況、考核結(jié)果等可向相關(guān)部門(mén)、參保單位、

參保人員和公眾媒體進(jìn)行通報(bào)。

第七十四條乙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)

控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控

推諉拒收病人；不得將超過(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保

人員自費(fèi)。

第七十五條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)指標(biāo)的管控。

具體暫按照《某某市醫(yī)療保障局某某市衛(wèi)生健康局關(guān)于調(diào)整

《某某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦

法》的通知》（湛醫(yī)保（2021）76號(hào)）的指標(biāo)執(zhí)行。待我市

黨IP支付政策出臺(tái)后按新辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第九章信息系統(tǒng)

第七十六條乙方應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管

理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員

名單報(bào)甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員

進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第七十七條乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技

術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收

系統(tǒng)合格后實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接；乙方與甲方連接

的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)要采用有效的安全隔離

措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方因升級(jí)、硬

件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時(shí)，須到甲方備案，并經(jīng)甲

方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接。

未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的

分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報(bào)結(jié)算范圍。

第七十八條乙方應(yīng)妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴(yán)格按照

PSAM卡密鑰申領(lǐng)單上填寫(xiě)的使用人、使用地、使用設(shè)備進(jìn)行

使用，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地和設(shè)備；解

除或終止協(xié)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管

理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

第七十九條甲方按照國(guó)家和省要求建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)

三個(gè)目錄、疾病病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療

設(shè)備、醫(yī)用材料等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容涉及乙方的,

乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確真實(shí)提供。

第八十條甲方更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙

方應(yīng)當(dāng)

及時(shí)更新維護(hù)本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、

醫(yī)療設(shè)備、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應(yīng)及時(shí)維護(hù)至

甲方信息系統(tǒng)。

第八十一條甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系

統(tǒng)應(yīng)有效與之對(duì)接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)

則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。甲方按設(shè)定的智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)

則對(duì)乙方進(jìn)行審核，智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則變更時(shí)，規(guī)則

確定后，甲方要告知乙方。

第八十二條乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，保證

醫(yī)囑（護(hù)理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保

智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生工作（護(hù)理）站和藥品、醫(yī)

用材料、試劑等購(gòu)銷存管理系統(tǒng)時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，不

得拒絕。

第八十三條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)

算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。

參保人員住院后，由乙方責(zé)任人根據(jù)身份證或社會(huì)保障

卡等有關(guān)證件進(jìn)行身份核實(shí)，確保人證相符。參保人員發(fā)生

的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)實(shí)時(shí)傳輸至甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)，最

遲應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)上傳，在出院后10天

內(nèi)上傳參保人出院主要診斷疾病編碼和診治編碼。未按時(shí)傳

輸?shù)?，乙方?yīng)當(dāng)說(shuō)明原因，否則甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第八十四條乙方醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)住院科室已確認(rèn)身份

的醫(yī)保病人進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后在醫(yī)院系統(tǒng)中進(jìn)行復(fù)核。

醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期到住院科室進(jìn)行檢查。

第八十五條乙方向甲方上傳醫(yī)療賽用信息及清單中，

使用進(jìn)口材料的須注明“進(jìn)口”，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，

藥品須標(biāo)注甲、乙類。

笫八十六條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、?。ㄊ?、區(qū)）

信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有

效執(zhí)行。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)

絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算

方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)

確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)信息。

第八十七條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的

信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)

方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方

應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。如故障導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)

間無(wú)法結(jié)算的，乙方可實(shí)行手工結(jié)算，甲方應(yīng)當(dāng)予以支持。

第十章違約責(zé)任

第八十八條乙方有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政

部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金

損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰

款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令乙方暫停相關(guān)責(zé)任

部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);

違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、

超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣

藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入

醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第八十九條乙方有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政

部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1

萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，

由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)

有專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病

歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄

等資料；

（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障

基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基

金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信

息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者

其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)

藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假

情況。

第九十條乙方通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出

的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5

倍以下的罰款；責(zé)令乙方暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年

以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由甲方解除服

務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷執(zhí)業(yè)資格:

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供

虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)

證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

乙方以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了第六十六條規(guī)

定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

第九十一條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)保基金損

失的，甲方可對(duì)乙方作出約談、限期整改等處理：

（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；

（二）醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)過(guò)快的；

（三）未按甲方要求及時(shí)、真實(shí)準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或

電子資料的；

（四）未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明

細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；

（五）未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的。

第九十二條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求

乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用

和暫停或中止協(xié)議等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

（一）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人

冒名頂替就醫(yī)的；

（二）發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療

行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的；

（三）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定

標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；

（四）未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目，并納入醫(yī)

?；鹬Ц兜?；

（五）將醫(yī)保支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保

險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算，套取基金支付的；

（六）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地

址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)

構(gòu)，并以乙方名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；為無(wú)醫(yī)保結(jié)算資格的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；

（七）掛床住院、分解住院，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保

人員收治入院；

（A）違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用

藥，無(wú)指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費(fèi)違反有關(guān)規(guī)定

的;

（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項(xiàng)目出院

的；

（十）未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做

到賬賬相符、賬實(shí)相符的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫(kù)、基本醫(yī)療

保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫(kù)對(duì)照管理混亂的；

（十一）未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《處方管理辦法》

等規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的；

（十二）乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢

查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；

（十三）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或

拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將未達(dá)到出院標(biāo)

準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；

（十四）要求參保人員在住院期間到門(mén)診或另設(shè)自付賬

號(hào)交費(fèi)；

（十五）收賽印章與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不

相符的；

（十六）信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的

接口規(guī)范進(jìn)行程序開(kāi)發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)

的；

（十七）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或

擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的；

（十八）未按照病種分值結(jié)算適用范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

上報(bào)，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的情況；

（十九）以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘

導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的；

（二十）不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提

供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料；

（二十一）乙方的名稱、醫(yī)療服務(wù)范圍等發(fā)生變更，或

者因亡故、退休、正常調(diào)動(dòng)等原因變更法人，未在變更后30

日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；

（二十二）其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為或違

反本協(xié)議約定的行為。

第九十三條乙方有下列違約情形之一的，甲方可對(duì)乙

方作出解除協(xié)議處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回；被解

除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有嚴(yán)重違規(guī)行為的，3年內(nèi)不

得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H

控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)

議，5年內(nèi)禁止從事醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)。

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)

議或中止醫(yī)保辦議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保

行為的；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)

療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、

績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更

的；

（七）乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報(bào)告的；

（八）醫(yī)療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執(zhí)法中,

發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重

大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備

案證的；

（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行

醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門(mén)作出的行政處罰

決定的；

（十二）乙方主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且甲方同意的；

（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

第九十四條乙方醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中嚴(yán)重或多

次違反醫(yī)保規(guī)定的，甲方依據(jù)情節(jié)