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前列腺癌診療規(guī)范

前列腺癌一.臨床診斷【一】癥狀前列腺癌在早期階段可完

全沒(méi)有癥狀，當(dāng)腫瘤發(fā)展使前列腺增大到一定體積，以及膀胱頸部發(fā)

生梗阻時(shí)才浮現(xiàn)癥狀。

此時(shí)的梗阻癥狀與前列腺增生無(wú)明顯差別，表現(xiàn)為尿頻、尿急、

尿流緩慢、排尿艱難、排尿不盡，甚至發(fā)生尿潴留等癥狀。

但在癥狀的變化過(guò)程中，值得注意的是前列腺癌病情發(fā)展較快，

而前列腺增生很緩慢。

前列腺癌血尿不常見(jiàn)，普通僅見(jiàn)于前列腺導(dǎo)管癌或者移行細(xì)胞癌。

在臨床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位轉(zhuǎn)移灶引起的

不適而就診，在體格檢查或者特殊檢查時(shí)確診的。

其癥狀因轉(zhuǎn)移的部位不同而不同。

當(dāng)腫瘤壓迫或者發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成淋巴管阻塞或者壓迫血

管時(shí)；或者因癌相關(guān)性血液高凝狀態(tài)而發(fā)生下肢深靜脈血栓時(shí)，

可浮現(xiàn)下肢水腫。

骨轉(zhuǎn)移可為多發(fā)性的，普通以腰舐部和骨盆多見(jiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)性

骨痛、下肢活動(dòng)障礙、易疲勞，嚴(yán)重者可浮現(xiàn)下肢癱瘓。

當(dāng)腫瘤侵犯或者壓迫周圍神經(jīng)或者脊髓時(shí)，可浮現(xiàn)局部神經(jīng)疼痛

如會(huì)陰部疼痛或者神經(jīng)功能障礙。

有肺轉(zhuǎn)移時(shí)可有氣短等肺部癥狀。

直腸受累時(shí)可有大便艱難、肛門墜脹感。

其他還有貧血等。

【二】體格檢查1.直腸指檢前列腺直腸指檢是診斷前列腺

癌的主要方法之一，若結(jié)合前列腺穿刺活檢，60%擺布的病人可獲得

診斷。

因病灶多發(fā)生于前列腺的后葉及兩側(cè)葉的移行區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)硬，直

腸指檢時(shí)常能觸及硬結(jié)。

檢查時(shí)應(yīng)注意前列腺的大小、質(zhì)地、有無(wú)硬結(jié)或者呈結(jié)節(jié)樣改變、

中間溝以及精囊情況。

早期前列腺癌雖無(wú)臨床癥狀，但直腸指診可以發(fā)現(xiàn)較小病灶。

據(jù)報(bào)導(dǎo)直腸指檢時(shí)前列腺部觸及硬結(jié)，在50歲以上者50%為

癌；如硬結(jié)延及精囊，前列腺邊緣分界不清者70%為癌。

也有報(bào)導(dǎo)前列腺癌直腸指檢可漏診40%以上的局限性癌灶。

前列腺癌直腸指檢對(duì)于前列腺癌的分期有一定匡助，直腸指檢可

初步檢出前列腺外的浸潤(rùn)情況，但往往估計(jì)過(guò)低。

2.其他對(duì)于所有的癌癥病人均應(yīng)進(jìn)行全面、子細(xì)的體格檢查，

包括淺表淋巴結(jié)的觸診。

當(dāng)病人訴有骨痛時(shí)應(yīng)對(duì)觸痛點(diǎn)進(jìn)行子細(xì)的骨骼檢查。

檢查時(shí)還需與前列腺結(jié)石、非特異性肉芽腫性前列腺

炎、局灶性前列腺結(jié)核以及良性前列腺增生癥

相鑒別。

【三】實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)胞黏附抑制試驗(yàn)前列腺癌病人白細(xì)

胞黏附抑制試驗(yàn)的陽(yáng)性率可達(dá)77%—89%o

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最常用的方法有白細(xì)胞計(jì)數(shù)板法、試管法和

微量培養(yǎng)法。

2.前列腺特異抗原(PSA)前列腺特異抗原(PSA)檢測(cè)是目前前

列腺癌普查、診斷和療效觀察的常用指標(biāo)，也是制訂治療方案和判斷

預(yù)后的重要參考指標(biāo)C

PSA是一種份子量為34000的大份子糖蛋白，存在于前列腺的

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和前列腺上皮細(xì)胞及其分泌物中。

在已知的腫瘤標(biāo)記物中屬于高特異性、高敏感性的腫瘤標(biāo)記物。

血液中PSA大部份與血清蛋白結(jié)合，當(dāng)PSA過(guò)高時(shí)，才會(huì)浮現(xiàn)

游離PSAo

PSA的正常值因試劑和檢測(cè)方法不同而各異。

據(jù)報(bào)導(dǎo)當(dāng)PSA水平超過(guò)10ug/L預(yù)示有前列腺外的擴(kuò)散。

但大部份病人的PSA在riOug/L,單用PSA進(jìn)行分期并不太

準(zhǔn)確。

因此有學(xué)者提出用游離PSA與結(jié)合PSA之比來(lái)衡量前列腺癌的

危(\vei)險(xiǎn)性并作為是否需要進(jìn)行穿刺活檢的依據(jù)。

盡管前列腺癌的分期與PSA水平關(guān)系密切，但術(shù)前PSA值不能

單獨(dú)用來(lái)證實(shí)或者否定病變是否向前列腺外擴(kuò)散，切當(dāng)?shù)姆制谶€需要

結(jié)合全身檢查。

3.酸性磷酸酶(PAP)測(cè)定酸性磷酸酶的細(xì)胞來(lái)源較多，

正常前列腺細(xì)胞、前列腺癌細(xì)胞、紅細(xì)胞、肝、腎及骨骼等均可產(chǎn)生

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酸性磷酸酶。

于是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤等疾患的血清總酸性磷

酸醐也升高。

人體不同組織中含有不同的酸性磷酸酶。

有學(xué)者報(bào)導(dǎo)80%的轉(zhuǎn)移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸的(PSAP)

升高。

陽(yáng)性檢出率在A期為5%,B期為5%—30%,C期為50%—

55%,D期為85%。

但應(yīng)注意不要在直腸指診、尿道檢查操作后24h內(nèi)進(jìn)行；此外前

列腺內(nèi)有新梗塞時(shí)血清總酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可

暫時(shí)性升高。

4.血清堿性磷酸酶測(cè)定堿性磷酸酶來(lái)自骨骼。

血清堿性磷酸酸升高可能與存在骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，如果臨床無(wú)轉(zhuǎn)移性

癥狀，需行全身骨掃描加以排除。

對(duì)血清堿性磷酸醐的動(dòng)態(tài)觀察，可作為骨轉(zhuǎn)移治療效果的評(píng)價(jià)指

標(biāo)之一。

5.精漿蛋白測(cè)定精漿蛋白也是前列腺癌的特異性腫瘤標(biāo)

志物，特異性和敏感性均比PAP高，對(duì)前列腺癌的早期診斷價(jià)值較

大。

6.血清肌酸激酶(CKBB)測(cè)定正常血清中幾乎不含CKBBo

前列腺增生時(shí)僅8%陽(yáng)性，前列腺癌陽(yáng)性率為89%。

前列腺癌治療后血清CKBB可降低或者消失。

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因此有人認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于血清酸性磷酸酶的測(cè)定。

【四】影像學(xué)檢查1.超聲檢查前列腺癌的超聲波檢查有

兩種方法，一是常規(guī)的盆腔超聲；此外還可借助特制的超聲探頭插入

直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。

直腸內(nèi)超聲可明確顯示腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)范圍及盆腔轉(zhuǎn)移

情況，診斷符合率可達(dá)91.2%,較經(jīng)腹超聲高。

但若腫塊向直腸內(nèi)突出或者侵及直腸，可造成檢查艱難；此外直

腸內(nèi)超聲可引起強(qiáng)烈的不適感，病人不易接受。

2.X線檢查(1)精囊造影：

可了解腫瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的征兆是精囊狹窄、

延長(zhǎng)、僵硬或者被切斷。

目前很少用于臨床。

(2)淋巴造影：

可了解前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的情況，但淋巴轉(zhuǎn)移的第一站多為閉孔

肌骼內(nèi)淋巴結(jié)，而淋巴造影常不能顯示這幾組淋巴結(jié)，加之造影所顯

示的充盈缺損直徑達(dá)1cm以上才有診斷意義，于是臨床應(yīng)用價(jià)值有

限。

(3)靜脈腎盂造影：

可了解前列腺癌對(duì)上尿路的影響及膀胱頸部的受累情況。

若顯示腎盂和輸尿管積水，則提示腫瘤已影響

到膀胱三角區(qū)雙側(cè)輸尿管口的尿液引流。

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(4)CT與MRI檢查：

CT掃描對(duì)于估計(jì)晚期病人的病情非常重要。

在當(dāng)腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)時(shí)，CT顯示前列腺形態(tài)不對(duì)稱。

CT掃描還能顯示精囊和膀胱后壁之間的一層很薄的結(jié)締組織間

隙，此間隙消失可能是腫瘤向包膜外浸潤(rùn)的早期特征。

CT掃描雖能反映淋巴結(jié)的受累情況，但敏感性較差。

此外CT可在一定程度上確定前列腺癌的浸潤(rùn)范圍。

螺旋MRI可隨意檢查前列腺的冠狀面和矢狀面，顯示前列腺及周

圍組織的病變程度。

可用于前列腺癌的分期。

3.放射性核素掃描檢查放射性核素掃描常被用來(lái)診斷前列腺

癌的骨轉(zhuǎn)移，放射性核素骨掃描的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)早于骨骼的x線片。

放射性核素明99Tcm掃描是檢查前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確方法，

對(duì)隱性骨轉(zhuǎn)移特殊敏感。

因前列腺癌骨轉(zhuǎn)移非往往見(jiàn)，即使是局部病灶較小也可能已有骨

轉(zhuǎn)移，所以骨掃描應(yīng)作為前列腺癌患者的常規(guī)檢查；此外骨掃描還可

用于骨轉(zhuǎn)移治療的療效觀察。

【五】活檢前列腺活體組織檢查能提供細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，對(duì)于

早期前列腺癌的診斷具有重要意義。

常用方法有：

穿刺活檢、抽吸、經(jīng)直腸或者經(jīng)會(huì)陰切開(kāi)活檢等。

經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)、穿刺為最常用方法，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)

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80%—95%O

在超聲波導(dǎo)引下對(duì)前列腺可疑病灶進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確率可大為提高。

綜合癥狀、體征各項(xiàng)檢查，前列腺癌的診斷并不艱難，關(guān)鍵是在

無(wú)前列腺局部癥狀時(shí)考慮到前列腺癌的可能及對(duì)確診患者做出正確

的分期C

在篩選病人時(shí)應(yīng)從簡(jiǎn)到繁，先考慮無(wú)創(chuàng)傷檢查，后考慮創(chuàng)傷檢查。

對(duì)可疑的病例應(yīng)以前列腺活組織檢查為確診依據(jù)二.病理分型

與組織形態(tài)學(xué)分級(jí)前列腺癌絕大多數(shù)為發(fā)生在腺體外周腺泡腺管上

的腺癌,約占97%、。

97%的前列腺瘤發(fā)生于外周或者外周、中心均有。

最多發(fā)生于后葉，偶爾發(fā)生在兩側(cè)葉。

鱗狀上皮細(xì)胞癌僅占3%。

前列腺癌普通可分為三個(gè)類型：

①潛伏型：

小而無(wú)癥狀，不轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于尸檢；②臨床型：

有局部癥狀，侵犯明顯，而轉(zhuǎn)移較晚；③隱蔽型：

原發(fā)病灶小，不易被發(fā)現(xiàn)，但常有早期廣泛轉(zhuǎn)移。

根據(jù)前列朦癌細(xì)胞核的分化和細(xì)胞固有的特性可分為四級(jí)：

1級(jí)：

腺體分化良好，大或者中等，由稀疏結(jié)締組織分開(kāi)。

細(xì)胞相同，大小正常，有核仁但不清，染色質(zhì)黑且致密。

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n級(jí)：

腺體較小或者中等大小，有中等量散射和穿插的基質(zhì)。

細(xì)胞多形性，核仁顯習(xí)且小。

in級(jí)：

腺體小，不規(guī)則，腺泡形成差，腺體結(jié)構(gòu)逐漸喪失。

腺體呈篩狀或者硬癌樣。

細(xì)胞明顯多形性，核通常為束狀，核仁大、嗜酸性。

N級(jí)：

腺體呈硬塊或者膨脹的瘤細(xì)胞團(tuán)塊，或者為彌散浸潤(rùn)的小細(xì)胞癌

塊。無(wú)腺體形成。

細(xì)胞大小不等，多形性，核有絲分裂明顯。

三.治療前列腺癌的治療，主要有手術(shù)治療、激素治療、化學(xué)

治療、放射治療、免疫治療等。

因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人為無(wú)癥狀性前列腺癌，所以對(duì)于過(guò)激治療是否對(duì)

病人有利，仍存在較大分歧。

在給那些有明顯病態(tài)的病人選擇治療方案時(shí)，對(duì)于該病自然病期

的了解非常重要。

在對(duì)一組未行治療的前列腺癌病人的多項(xiàng)觀察中，發(fā)現(xiàn)最后的結(jié)

局各種各樣。

大多數(shù)研究顯示30%-50%的前列腺癌病人，最終死于癌癥。

基于這些發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些低分級(jí)組織學(xué)改變、年齡大、預(yù)期生存

時(shí)間少于15年的病人，應(yīng)該避免過(guò)激治療。

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具體選用何種方法，應(yīng)該視病人的年齡、全身狀況、腫瘤局部范

圍以及轉(zhuǎn)移情況而定。

（一）治療方案國(guó)內(nèi)根據(jù)前列腺癌分期，選

擇治療方案時(shí)總的原則如下：

A期、B1期前列腺癌：

治療意見(jiàn)比較統(tǒng)一，采用：

①前列腺癌根治手術(shù)；②睪丸切除術(shù)；③內(nèi)分泌治療。

B2期:

①前列腺癌根治手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；②睪丸切除術(shù)；③內(nèi)

分泌治療；④放射治療；⑤組織內(nèi)放療。

c期：

普通采用以下幾種治療方案：

①年老體弱、全身情況較差的患者合用擴(kuò)大范圍的體外放療；

②對(duì)于C期患者而無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身

情況較好者用組織內(nèi)放療及體外放療；③內(nèi)分泌治療，

包括雙側(cè)睪丸切除、擴(kuò)大范圍體外放療以及前列腺癌根治手術(shù)聯(lián)合應(yīng)

用。

{D期：

①Do：

年輕而全身情況良好者可先施行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，如無(wú)淋巳結(jié)

轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移輕微，可行前列腺癌根治術(shù)。

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^D1期：

僅有輕微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1-3個(gè)）者，行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)及前列腺

癌根治術(shù)；擴(kuò)大范圍的放療對(duì)部份D1期患者可延遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

早期應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能會(huì)延長(zhǎng)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的存活時(shí)間。

③D2期：

可酌用內(nèi)分泌治療、化療、冷凍治療或者免疫治療。

｛（二）局限性疾病的治療（T1-3、N00、M00）局

限性前列腺癌選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)或者放療（體外照射或者

近距放射治療）的危（wei）險(xiǎn)和益處。

根治性前列腺切除和放射治療的5年無(wú)病生存率均在60%-70%。

1.前列腺癌根治術(shù)對(duì)于大多數(shù)病人，早期前列腺癌

的治療選擇仍是手術(shù)。

保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，即恥骨后前列腺根治性切除，是近

年來(lái)最常用的術(shù)式，該術(shù)式增加了保留術(shù)后性生活能力的機(jī)會(huì)和總的

控制能力。

前列腺癌根治術(shù)的范圍包括前列腺腺體及前列腺的包膜、盆腔淋

巴結(jié)清掃；骼外淋巴結(jié)不做常規(guī)清掃，以免將來(lái)引起下肢水腫；如果

血管神經(jīng)束未受腫瘤侵犯應(yīng)保留；惟獨(dú)在前列腺的后外側(cè)邊緣有可觸

及的硬結(jié)，或者血管神經(jīng)束固定于前列腺才予以切除。

手術(shù)的途徑多采取恥骨后或者下腹切口，以便同時(shí)檢查膀胱底部

的后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

普通認(rèn)為適合于根治性手術(shù)者，僅占全部病例的5%~10%,手

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術(shù)死亡率為1%-3%。

雖然傳統(tǒng)的開(kāi)放性前列腺切除仍是前列腺切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近

年來(lái)，利用腹腔鏡行前列腺切除的早期研究獲得很大成功，不僅技術(shù)

上更加穩(wěn)定，而且取得了與開(kāi)放手術(shù)相似的效果。

i(1)前列腺癌手術(shù)切除的指征有：

①高度惡性的前列腺癌；②肛門直腸指檢前列腺腫要塊局限于前

列腺內(nèi)，腫瘤與直腸黏膜并無(wú)浸潤(rùn)而能推動(dòng)者；③無(wú)轉(zhuǎn)移癥狀者；④

普通情況良好，能勝任手術(shù)者。

I(2)前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證：

根據(jù)前列腺癌的分期而定。

①A期前列腺癌，活組織檢查陽(yáng)性，腫瘤局限于包膜內(nèi)，前列腺

邊緣可清晰摸到，血清酸性磷酸酶正常。

②B1期前列腺癌，腫瘤局限于前列腺的一側(cè)葉，腺體并不固定，

兩側(cè)精囊正常，膜部尿道柔軟，血清酸性磷酸酶正常。

i(3)前列腺癌根治術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：

①B2期前列腺癌是否行前列腺癌根治術(shù)存在爭(zhēng)議。

②對(duì)C期前列腺癌患者行根治手術(shù)，如患者全身情況較好，可與

體外放療一起進(jìn)行聯(lián)合治療。

普通是先做雙側(cè)睪丸切除術(shù)，待局部病灶縮小后再做放療，放療

結(jié)束后即將行前列腺癌根治術(shù)。

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也可在病灶縮小后先做前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后再行體外放療。

③對(duì)年齡較輕、全身情況較好的Do期前列腺癌患者，可先做盆腔

淋巴結(jié)清掃術(shù)，如無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移較輕微者，可再行前列腺癌

根治術(shù)。

2.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)雖不能提高治愈

率，但可以提供與預(yù)后有關(guān)的信息。

特別合用于那些高?；蛘呔植客砥趯?lái)要接受激素治療的病人。

該術(shù)式不合用于低危病人。

大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡實(shí)施此術(shù)式。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于局限于前列腺的前列腺癌可達(dá)到治愈性效

果，而對(duì)于侵出前列腺包膜或者高Gleason評(píng)分的病人達(dá)不到，對(duì)于

淋巴結(jié)陽(yáng)性或者有轉(zhuǎn)移者則不可能治愈。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：

切除前列腺后，清掃雙側(cè)骼總血管遠(yuǎn)端、骸內(nèi)外血管主干及閉孑

L淋巴結(jié)，擴(kuò)大清掃術(shù)還包括骼總血管周圍、能骨前方和兩側(cè)的淋巴

結(jié)。

3.尿道電切術(shù)主要用于解除膀胱頸部梗阻。

國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)A1期分化良好的局灶性前列腺癌行徹底的

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，在活檢肯定沒(méi)有腫瘤殘存的情況下，術(shù)后5年

和10年生存率可與同齡非前列腺癌患者相同。

4.睪丸切除術(shù)雙側(cè)睪丸切除術(shù)后12h內(nèi)即可達(dá)到去勢(shì)水

平，但可繼發(fā)腎上腺雄激素分泌亢進(jìn)，因此，應(yīng)與其他抗雄激素藥物

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聯(lián)合應(yīng)用。

5.放射治療隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的放射

治療不斷推陳出新，總的趨勢(shì)向著局部靶位放射劑量增加并能更好地

保護(hù)正常組織、減少放療毒性的方向發(fā)展。

(1)體外放療：

主要用直線加速器，針對(duì)盆腔淋巴結(jié)陰性者，可行前列腺局部及

盆腔淋巴結(jié)放療，而對(duì)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者，需加照腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，

分次照射劑量L8、2.0Gy,總劑量達(dá)6570Gyo

Tl/T2期病人的放射治療效果與手術(shù)相同，10年局部無(wú)復(fù)發(fā)率為

87%；對(duì)高危病人在確定放療范圍前應(yīng)對(duì)盆腔淋巴結(jié)情況進(jìn)行充分的

了解。

⑵組織內(nèi)放療：

前列腺癌的組織內(nèi)放療，近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)放

射性同位素了解的深入，粒子植入治療取得重大發(fā)展。

在歐美國(guó)家，粒子植入已經(jīng)取代了前列腺癌根治術(shù)和睪丸切除術(shù)，

使前列腺癌的5年生存率達(dá)到100%。

三維立體粒子植入內(nèi)放療系統(tǒng)集計(jì)算機(jī)TPS計(jì)劃系統(tǒng)、放射性粒

子植入系統(tǒng)和超聲引導(dǎo)定位系統(tǒng)于一身，使組織內(nèi)植人放射源與三維

成像技術(shù)完美結(jié)合，為前列腺癌的微創(chuàng)治療創(chuàng)造了很好的開(kāi)端。

對(duì)于局部晚期病人內(nèi)外結(jié)合放療效果更好。

副作用主要有：

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①膀胱毒性，血尿是最常見(jiàn)的癥狀，通常24h后消失；②直腸炎；

③其他可能的副作用還有尿路梗阻、尿路刺激癥狀、腹膜后血腫、尿

失禁、直腸潰瘍、陽(yáng)痿等，但發(fā)生率都較低。

（3）三維適形放療：

是放射治療的又一重大發(fā)展，它可使腫瘤部位放射劑量增大，而

周圍正常組織輻射量減少。

由于設(shè)備昂貴、技術(shù)復(fù)雜，限制了該技術(shù)的普及。

近來(lái)適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)的應(yīng)用，能更準(zhǔn)

確地對(duì)放射劑量及放療靶點(diǎn)進(jìn)行控制。

（三）局部發(fā)展期前列腺癌的治療（T22~T33NN00）對(duì)

于局部發(fā)展期（局部晚期）前列腺癌，手術(shù)和放射治療仍為第一線的治

療方法。

雖然激素阻斷新輔助治療可降低該組病人手術(shù)切緣的陽(yáng)性率，但

對(duì)總的生存期無(wú)影響。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)前列腺外有浸潤(rùn)或者轉(zhuǎn)移時(shí)，放射治療或者手術(shù)后

賦予激素阻斷治療有一定的療效。

然而，此時(shí)醫(yī)師必須對(duì)激素治療的毒副作用和可能的療效加以衡

量。

關(guān)于局部發(fā)展期病人，根治性前列腺切除后是即將賦予激素阻斷

還是延遲阻斷（待有疾病發(fā)展的證據(jù)時(shí)再賦予激素阻斷），其療效存在

較大爭(zhēng)議。

近來(lái)針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了一系列的研究，結(jié)果一小部份研究顯示立

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即賦予激素阻斷治療可提高該組病人的生存率，而大部份研究認(rèn)為治

療組與對(duì)照組生存率無(wú)明顯差異。

在一項(xiàng)隨機(jī)性回顧性研究中，根治性前列腺切除術(shù)后，鏡下淋巴

結(jié)陽(yáng)性病人即將賦予手術(shù)去勢(shì)或者化學(xué)藥物去勢(shì)，其生存率明顯高于

未治療組C

但該項(xiàng)研究不僅樣本較少，而且對(duì)于疾病發(fā)展的判斷僅以影像檢

查發(fā)現(xiàn)到可測(cè)量的病灶為依據(jù)，忽視了PSA升高的意義，因此其結(jié)

果難以令人信服。

英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)進(jìn)行了類似的研究，指出雖然兩組生存

期無(wú)明顯差異，但即將賦予激素阻斷可減少脊髓壓迫、輸尿管梗阻和

病理性骨折的發(fā)生率，從而提高了生活質(zhì)量。

1.激素加放射治療對(duì)于局部發(fā)展期病人，激素加放射治療能

否提高病人的生存率仍存在分歧。

有學(xué)者認(rèn)為激素加放療與單純放療相比，生存率可明顯提高，但

這些資料能否合用于目前常用的大劑量適形放療還不清晰。

類似的研究雖未顯示生存率的提高，但至少聯(lián)合治療可改善無(wú)病

生存期，減少局部治療的失敗率。

近距放射治療加激素治療能否提高該期病人的生存率，目前也無(wú)

充足的證據(jù)。

2,前列腺切除術(shù)后或者放療后PSA升高的處理前列腺癌病

人

術(shù)后或者放療后PSA無(wú)癥狀性進(jìn)行性升高比較常見(jiàn)。

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這種情況下，PSA升高2倍以上、最后治療到PSA升高的時(shí)間、

病人的年齡等對(duì)預(yù)后有一定影響。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精囊受侵、Gleason評(píng)分6、PSA10預(yù)后不良。

根治性前列腺切除術(shù)后進(jìn)行放療，雖可加強(qiáng)對(duì)局部病變的控制，

但不能提高生存期，而且與放射治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很高。

近期的研究顯示冷凍治療、近距放射治療也惟獨(dú)負(fù)面作用。

（四）轉(zhuǎn)移性前列腺癌的處理對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，手術(shù)或者化

學(xué)藥物去勢(shì)仍為第一線治療，去勢(shì)治療?？墒筆SA降到很低的水

平，轉(zhuǎn)移性前列腺癌對(duì)雄激素阻斷劑的治療敏感性平均保持1218

個(gè)月。

部份病人的疾病控制可達(dá)5年以上。

（五）內(nèi)分泌治療前列腺是一種雄激素依賴性器官。

而雄激素是睪丸和腎上腺產(chǎn)生的，并受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)。

睪丸分泌睪酮，約占雄激素的95%,睪酮與白蛋白及特異性睪酮

結(jié)合蛋白密切結(jié)合，僅3%的睪酮呈游離狀態(tài)，可進(jìn)入前列腺細(xì)胞質(zhì)

被5a一還原酶還原成雙氫睪酮。

腎上腺產(chǎn)生雄密烯二酮和胱氫表雄留酮，效力較低且與血清蛋白

徹底結(jié)合。

由于大多數(shù)前列腺癌的生長(zhǎng)依賴雄激素的刺激，因此內(nèi)分泌治療

已成為目前前列腺癌特殊是晚期前列腺癌的主要治療方法。

80%的患者行睪丸切除術(shù)或者使用IJ-IRH類似物單純?nèi)コG丸

雄激素就能夠阻撓前列腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)期18個(gè)月至2年，甚至晚

期的患者亦是如此。

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但有學(xué)者認(rèn)為作用于前列腺的睪酮有10%?40%來(lái)源于腎上腺

分泌的雄激素，因此同時(shí)阻斷腎上腺和睪丸來(lái)源的雄激素，即雄激素

全阻斷概念更合乎邏輯、更吸引人。

20世紀(jì)70年代份子生物發(fā)展到能夠在前列腺和其他器官阻斷

雄激素發(fā)生作用c

1.促性腺激素釋放激素類似物(GnRHA)或者促黃體激素釋放

激素類似物(LHRHA)臨床常用藥物有：

①醋酸亮閃瑞林(利普安)是一種促性腺激素釋放激素，用藥后常

使血清睪酮水平短暫升高，4周后下降。

皮下注射，每月1次，每次7.5mg；②布斯瑞林：

皮下注射，每8h1次，每次500p,g,共7d,以后每日200p,g；

③醋酸性瑞林：

皮下注射，每月1次，每次3.6mg,或者每3個(gè)月1次，每

次10.8mg；④醋酸6-D一色氨酸高那瑞林：

皮下注射，每周1次，每次0.5mgo

2.抗雄激素藥物若促黃體激素釋放激素類似物去勢(shì)治療

失敗，主要標(biāo)志PSA升高，可加用二線藥物，即抗雄激素制劑。

即使這樣，對(duì)晚期疾病的控制也只在23個(gè)月。

3.非笛體抗雄激素藥物氟他胺、尼魯胺和比卡魯胺等與

雄激素受體的結(jié)合相對(duì)諸如醋酸氯羥甲烯孕酮和WIN49596等韻體

類抗雄激素藥物更堅(jiān)固一些。

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盡管如此，沒(méi)有一種合成的雄激素受體拮抗劑與雄激素受體的結(jié)

合力能與自然生成的睪酮相當(dāng)，即便結(jié)合力最強(qiáng)的也惟獨(dú)睪酮的1

/50o

非缶體類抗雄激素藥物不僅在前列腺腺體而且在下丘腦、垂體軸

阻斷雄激素與受體的結(jié)合C

這就阻斷了血清睪酮的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致促黃體生成激素釋放激

素(L,HRH)、黃體生成激素(LH)以及其后的睪酮水平的升高。

另一方面，笛體類抗雄激素藥物的孕激素樣結(jié)構(gòu)能使垂體黃體酮

激素(LH)下降，因比有一個(gè)額外的降低睪酮分泌與活性的作用。

由于不能阻斷垂體生成L11,非脩體類抗雄激素藥物能夠相反地影

響前列腺癌的進(jìn)程，因此在男性服用氟他胺后會(huì)使垂體生成的活性

LH增多。

留體類與非笛體類雄激素受體拮抗劑都能用來(lái)防止最初使用

LHRH類似物引起的睪酮的增加。

盡管這樣，藥物或者手術(shù)去勢(shì)后的潮熱現(xiàn)象只能由蛋體類雄激素

受體拮抗劑預(yù)防。

潮熱是由于留體類性激素去除后，腦干內(nèi)生啡肽水平改變而導(dǎo)致

兒茶酚胺的釋放所引起的，而惟獨(dú)俗體類抗雄激素藥物能夠逆轉(zhuǎn)這一

過(guò)程。

4.雌激素類藥物雌激素可通過(guò)抑制垂體前葉釋放促黃體

激素(LH)來(lái)消除睪丸產(chǎn)生雄激素對(duì)前列腺的刺激。

另外，雌激素還能直接抑制睪酮的產(chǎn)生。

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常用的藥物：

①乙烯雌酚（乙蔗酚）通過(guò)抑制垂體促性腺激素的釋放來(lái)抑制睪

丸產(chǎn)生睪酮。

用量每日35mg,712d后改為每日r3mg維持量，主要的不良

反應(yīng)為消化道刺激癥狀、陽(yáng)痿和血栓性靜脈炎°

②聚磷酸雌二醇每次80160rag,每月肌肉注射1次。

③快雌醇（乙怏雌二醇）每日36次，每次0.05'0.5mgo

不良反應(yīng)為頭暈、惡心、嘔吐等。

?3一對(duì)甲氧苯基氯乙烯隔日1次，每次12mg。

雌激素類藥物主要的副作用為男性乳房女性化、性欲喪失、血栓

形成。

（六）化療普通認(rèn)為前列腺癌是化療耐受性腫瘤，在激素

抗拒性轉(zhuǎn)移性前列腺癌，化療通常是作為其他方法如放療、二線激素

治療無(wú)效的情況下使用的。

但近來(lái)新藥的浮現(xiàn)及新的化療方案的應(yīng)用，給晚期前列腺癌患者

帶來(lái)了新的生存希翼。

1.幾種新的化療方案（1）泰素、雌二醇氮芥（癌腺治）、碳

伯：