妊娠合并癥并發(fā)癥患者保健要點與處理原則

一、妊娠期合并癥/并發(fā)癥保健要點與處理原則

(一)妊娠期高血壓疾病

1.診斷與分類

(1)妊娠期高血壓：妊娠期首次出現血壓2140/90mmHg,

并于產后12周恢復正常；尿蛋白陰性；少數患者可伴有上

腹部不適或血小板減少。妊娠高血壓疾病通常于產后方可確

診。

(2)子癇前期。

①輕度：妊娠20周后出現血壓2140/90mmHg；蛋白尿

，0.3g/24h或隨機尿蛋白(+)；可伴上腹不適、頭痛等癥

狀。

②重度：血壓，160/1lOmmllg；尿蛋白，5g/24h,或間

隔4h兩次尿蛋白(+++)；血清肌酎＞106umol/L；血小板

＜100X10/L；血清乳酸脫氫酶(LDH)升高；血清丙氨酸氨

基轉移酶(ALT)或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高；持續(xù)

性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

③子癇：子癇前期并伴有孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

④慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前

無蛋白尿，妊娠20周后若出現蛋白尿20.3g/24h；或突然

尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板＜100X109/L

⑤妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓

290mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊

娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后。

2.妊娠期保健要點與處理原則

（1）妊娠早期

①對有妊娠期高血壓疾病危險人群有針對性地提供保

健指導。

A.對于工作緊張孕婦，或缺乏妊娠及分娩經驗的初產婦

要進行心理保健，減輕緊張和壓力。B.對于營養(yǎng)不良或肥胖

者要給予營養(yǎng)指導和體重管理。

C.對于高危人群要進行高危管理，增加產前檢查次數,

密切注意血壓的變化。

②積極治療妊娠合并慢性高血壓或妊娠期高血壓

A.妊娠期高血壓患者可在家伙住院治療，要注意休息、

鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。B.妊娠合并慢性高血

壓以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。

C.慢性高血壓合并妊娠，如BP2180/110niniHg,或合并

心、腦、腎功能損害者，應視為不宜妊娠，經?？漆t(yī)師會診，

告知妊娠對孕婦及胎兒的影響，建議終止妊娠。

（2）妊娠中晚期

①對妊娠期高血壓疾病高危人群提供保健指導：可適量

補鈣，孕期增加臥床休息的時間，增加產前檢查次數，監(jiān)測

血壓、尿蛋白和血紅蛋白，進行營養(yǎng)指導和體重管理。告知

注意觀察頭暈、眼花、水腫等自覺癥狀，出現異常隨時就醫(yī)。

②對子癇前期進行監(jiān)測。

A.詢問自覺癥狀：了解頭痛、胸悶、眼花、惡心、嘔吐、

上腹部疼痛等自覺癥狀。

B.基本檢查項目：血壓、體重、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量、

胎心及胎動。

C.特殊檢查：眼底檢查、血黏度、凝血功能、心肝腎功

能、血脂、乳酸脫氫酶、血尿酸和電解質等檢查。

D.胎兒特殊檢查：B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、宮內狀況和

臍動脈血流等。

③子癇前期治療：目的是爭取母體完全恢復健康、胎兒

存活、以對母兒影響最小的時機和方式適時終止妊娠。

A.一般治療

子癇前期應進行全面評估，決定是否住院治療；重度子

癇前期應住院治療。

休息和飲食：應注意休息，并取側臥位。保證攝入充足

的蛋白質和熱量。不建議限制食鹽攝入。

保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5?5mg。

B.藥物治療：子癇前期治療原則為鎮(zhèn)靜、解痙，有指征

時降壓、擴容，必要時利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止

妊娠。

鎮(zhèn)靜：目的是緩解孕產婦精神緊張、焦慮，改善睡眠,

預防并控制抽搐?？蓱玫匚縻诜⒓茸⑸浠蛘哽o脈注

射，還可選用冬眠藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物。

解痙：目的是預防和控制抽搐。首選硫酸鎂，首次應采

用負荷劑量(2.5?5g)靜脈注射，其后以1?2g/h的速度

靜脈滴注，必要時夜間睡前加用雙側臀部肌內注射(5g)o

24h硫酸鎂總量25?30g。用藥前及用藥過程中，均要觀察

尿量、呼吸及膝犍反射，以及時發(fā)現鎂離子中毒癥狀，及時

處理。

降壓：目的是為了持續(xù)降低血壓，盡量延長孕周或改變

圍生期結局。使用降壓藥的指征為：Bp160/1lOmmHg；平

均動脈壓＞140mniHg；慢性高血壓在妊娠前已用降壓藥者，

需繼續(xù)服用降壓藥。應選擇對胎兒無毒副作用，不影響心排

出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不導致血壓下降過低或

急劇下降的降壓藥。

擴容：一般不主張擴容，僅用于嚴重低蛋白血癥、重度

貧血者。如需擴容，可選用白蛋白、血漿、全血等。

利尿：子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅用于患

者出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心

力衰竭時，可酌情使用哄塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用

于腦水腫。嚴重低蛋白血癥有腹水者，應補充白蛋白后再應

用利尿劑效果較好。

(3)分娩期：應適時終止妊娠。終止妊娠是治療妊娠

期高血壓疾病、保障母嬰安全的有效措施。

①終止妊娠指征：

A.子癇前期患者經積極治療24?48h仍無明顯好轉者。

B.子癇前期患者孕齡＞34周。

C.子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒

已成熟者。

D.子癇前期患者不足孕34周，胎盤功能減退、胎兒尚

未成熟、但需終止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止

妊娠。

E.子癇：控制2h候后可考慮終止妊娠。

②終止妊娠的方式：

A.引產：如無產科剖宮產指征者，原則上考慮陰道試產。

引產適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。先行人工破膜,

羊水清者可給予縮宮素靜脈點滴引產。

第一產程：應密切觀察產程進展情況，監(jiān)測血壓及自覺

癥狀，適當應用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，保持產婦安靜和充分休息。

繼續(xù)解痙、降壓治療，防止產時子癇，嚴密觀察，及時發(fā)現

胎盤早剝征象，一旦病情變化應及時剖宮產結束分娩。

第二產程：應實施陰道助產，縮短產程。

第三產程：應用鎮(zhèn)靜藥，并積極預防產后出血及產后子

癇。

B.剖宮產：適用于有剖宮產指征者，宮頸條件不成熟，

引產失敗，胎兒窘迫等。

③延長妊娠的指征：

A.孕周〈32周，經治療好轉，無器官功能障礙或胎兒情

況惡化。

B.孕周32?34周，尿蛋白定量＜5g/24h。

C.輕度胎兒生長受限，胎兒監(jiān)測指標良好。

D.羊水輕度過少，超聲測量顯示無舒張期臍動脈反流。

E.重度子癇前期經治療后血壓下降。

F.無癥狀，但實驗室檢查提示胎兒缺氧經治療后好轉者。

④促胎肺成熟：孕周＜34周的早發(fā)型重度子癇前期預計

1周內可能分娩者，應給予促胎肺成熟藥物。采用地塞米松

每12h肌內注射1次，共4次?；蚴褂帽端姿砷g隔24h肌

內注射2次，或羊膜腔內注射地塞米松1次。如距離前次促

肺成熟治療間隔時間＞2周，可再進行1次促肺成熟治療。

已使用2個療程以上的促肺成熟藥物、已有宮內感染證據者，

禁用糖皮質激素。

⑤子癇處理：子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，

是導致母兒死亡的最重要原因。應積極進行搶救及處理。其

處理原則為：控制抽搐，糾正缺氧及酸中毒，控制血壓，抽

搐控制后終止妊娠。

A.控制抽搐：治療原則是解痙、止抽、降低顱壓。

解痙止抽：硫酸鎂5g加于25%葡萄糖20ml,靜脈注射

(>5min),繼之以硫酸鎂20g加于5%葡萄糖500nli中，以

2?3g/h靜脈滴注；解痙同時可用強鎮(zhèn)靜劑如哌替唉或冬眠

藥物控制抽搐。

降低顱壓：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。

B.血壓過高時給予降壓藥。

C.糾正缺氧和酸中毒。

D.抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前

期治療效果較好者，可適當延長孕周，但須密切監(jiān)護母兒狀

況。如條件不具備應轉至上級醫(yī)院。

E.加強護理：應設專人護理，保持環(huán)境安靜、避免聲光

刺激；保持呼吸氣道、開放靜脈及留置導管的通暢；防止窒

息、墜床及舌咬傷；密切觀察生命體征，特別是血壓及心率

狀況。

F.密切觀察病情變化，及早發(fā)現腦出血、心衰、肺水腫、

HELLP綜合征、腎衰竭、DIC等并發(fā)癥，一旦出現，應積極

處理。

(4)產褥期：產后仍需加強監(jiān)測、治療。密切監(jiān)測血

壓及尿蛋白，密切觀察和記錄產后出血量。對重度子癇前期,

產后應繼續(xù)使用硫酸鎂24?48h預防產后子癇。如血壓》

160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療。產后子癇多發(fā)生于產后

24h直至10d內，故應注意子癇的預防。

產后12周血壓和蛋白尿恢復正?？纱_診為妊娠期高血

壓，如果未恢復正?？稍\斷妊娠合并慢性高血壓。

2.妊娠期糖尿病

（1）妊娠糖尿病診斷

①孕早期行首次空腹血糖（FBG）檢查：FBGN7.Ommol/L,

75g葡萄糖耐量試驗（OCTT）2h^ll.2mmol/L,診斷糖尿病

（DM）o

②孕24?28周直接進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）

檢查:正?？崭寡牵‵BG）為V5.lh餐后血糖（PBG）

<10.Ommol/L,2h餐后血糖（PBG）<8.5mmol/Lo其中一項

達到或超過上述界值即診斷妊娠期糖尿?。℅DM）。

③無條件進行OGTT檢查的地區(qū)，可于24?28周先行FBG

檢查,FBGV4.4mmo1/L,不進行OGTT檢查；FBG>5.1mmo1/L

診斷GDM；FBG4.4?5.Immol/L者，盡早轉至有條件的醫(yī)療

機構行75gOGTT檢查。

（2）孕產期保健要點與處理原則

綜合處理原則：控制飲食、適當運動、糖尿病教育與心

理保健、藥物治療（胰島素、口服降糖藥、中藥）、病情監(jiān)

測等五項措施并行。

①妊娠期：妊娠期糖尿病患者要加強保健，納入高危管

理，對孕婦和胎兒進行監(jiān)測與評估。

A.加強監(jiān)測.

a.定期監(jiān)測血糖：糖尿病孕婦在妊娠早期應密切監(jiān)測血

糖變化，應用胰島素者要及時調整用量，防低血糖發(fā)生。妊

娠中期應每周產前檢查一次，在妊娠32周以后每周產前檢

查一次，了解血糖監(jiān)控及母兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

應定期監(jiān)測空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2h血糖，

以及糖化血紅蛋白（HbAlC）（1?2個月復查）。

血糖控制目標：空腹3.3?5.3mmol/L,餐后lh血糖〈

7.8mmol/L,餐后2h血糖4.4?6.7minol/L,糖化血紅蛋白

（HbAlC）<5.5%o

b.監(jiān)測孕婦并發(fā)癥：包括妊娠期高血壓疾病、與妊娠糖

尿病有關的感染疾病（外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、

無癥狀菌尿癥等）、羊水過多、糖尿病酮癥酸中毒、早產等。

c.監(jiān)測胎兒發(fā)育和健康狀態(tài)：注意監(jiān)測胎兒畸形、巨大

胎兒、宮內缺氧等狀況。

d.產前檢查應注意血壓、尿蛋白、水腫等情況，監(jiān)測胎

兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒一胎盤功能和胎兒安危狀況等；

孕34周開始做胎心監(jiān)護，每周一次，必要時及早住院。對

血糖控制不滿意者，建議36周左右住院，了解血糖控制情

況，評估胎肺成熟度。

B.飲食療法：理想的飲食控制目標是，既能保證提供妊

娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出

現，保證胎兒正常發(fā)育。

a.空腹血糖（FBG）5.1~6.9mmol/L,給予營養(yǎng)指導,

進行飲食療法。

b.已經診斷妊娠糖尿病或妊娠合并糖尿病孕婦在營養(yǎng)

專家或內分泌專家指導下進行醫(yī)學與營養(yǎng)治療。

c.飲食療法原則。

每天能量25?35kcal/kg（理想體重）。

少量多餐原則：每日分5?6餐。

膳食配比：碳水化合物50%?60%,脂肪25%?30%,蛋

白質15%?20%；并補充纖維素、維生素和微量元素。

C.運動療法：常見的運動形式有行走、慢跑、爬樓梯、

游泳、騎自行車、跳舞、打太極拳等。選擇運動形式因人而

異。

運動量以心率不超過靶心率為限。靶心率（次/分）二

（220-年齡）X70%o

D.胰島素治療。

a.胰島素治療適應證：

1型糖尿病患者。

飲食療法者一周內出現次空腹血糖、5.3nlmol/L和

（或）餐后2h血糖26.7mniol/L者。

診斷晚，治療晚者。

b.胰島素應用方法：

以餐后高血糖為主者，三餐前短效胰島素。

同時存在空腹高血糖者，睡前（22:00）中效胰島素。

劑量遵循個體化原則，小劑量起始，根據餐后2h血糖

水平增減用量。

劑量調整不要過頻，調整后觀察2?3d判斷療效。

②分娩期

A.終止妊娠評估內容：妊娠期糖尿病的孕婦應盡量延長

妊娠時間至足月。終止妊娠的評估內容為：糖尿病分類、血

糖控制是否理想、胎兒是否為巨大兒（我國標準24000g）、

孕期是否有合并癥/并發(fā)癥、胎兒肺成熟度及胎兒安危狀況。

B.分娩時機選擇：原則上應盡量延長妊娠時間。

a.孕期飲食療法血糖控制良好，無妊娠并發(fā)癥，胎兒監(jiān)

測無異常的情況下，到預產期未自然臨產者，可促宮頸成熟

終止妊娠。

b.糖尿病合并妊娠以及需應用胰島素治療的妊娠糖尿

病者，如果血糖控制良好，37?38周收住院，妊娠38危后

檢查宮頸成熟度，38?39周終止妊娠。

c.有不良孕產史，或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功

能不全者，確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。

d.糖尿病伴微血管病變者，36周后入院，促胎兒肺成熟

后及時終止妊娠。

C.分娩方式選擇。

a.糖尿病不是剖宮產的手術指征，如孕期血糖控制良好,

無產科并發(fā)癥，可行陰道分娩。

b,剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子

癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖

宮產史、既往死胎、死產史、孕期血糖控制不好、胎兒偏大

者，可適當放寬剖宮產指征。

c.對于糖尿病的孕婦，尤其要注意判斷有無巨大兒以避

免肩難產的發(fā)生，特別是既往有肩難產分娩史，再次發(fā)生肩

難產的幾率明顯增加。因此，在計劃分娩前要充分估計胎兒

體重，可行超聲檢查對胎兒體重進行預測，以避免肩難產和

臂叢神經損傷。

D.分娩期保健。

a.陰道分娩者，如產前飲食調節(jié)血糖控制良好，產程中

鼓勵正常進食，密切監(jiān)測血糖、尿酮體。一旦不能正常飲食，

出現尿酮體時，應補液糾正酮體。嚴密監(jiān)測產程進展、宮縮

情況及胎心變化，避免產程延長。

b.胰島素應用方法：擇期剖宮產或臨產后，應停用所有

皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產程中血糖變化（每2h測定

血糖1次），維持血糖在4.4?6.7nmiol/L,同時監(jiān)測尿酮體

變化。根據血糖和尿酮體水平，決定靜脈點滴胰島素的用量。

使用中效胰島素者，在計劃分娩或手術前一天晚，維持

原劑量使用。

產程中、術中、產后不能正常飲食者，停止皮下注射胰

島素，應用靜脈滴注；引產或手術當日應使用靜脈滴注胰島

素。胰島素滴注方法：清晨停用胰島素，靜脈滴注生理鹽水，

正式臨產后或血糖低于3.9mmol/L,改用5%葡萄糖100?

150ml/h,維持血糖在5.6mmol/L左右;>5.6mmol/L,5%葡

萄糖+胰島素1?4U/h,血糖應用快速檢測，每小時1次，調

整胰島素和葡萄糖滴注速度。

(3)產褥期

①產后胰島素的應用原則

A.產前未用胰島素者，產后也不應用胰島素。

B.產后胰島素用量為產前的1/2?1/3。

C.術后輸液按每4g葡萄糖加1U胰島素的比例。

D.根據血糖調節(jié)胰島素用量。

②新生兒出生時處理

A.新生兒出生時應保留臍帶血，進行血糖和胰島素、膽

紅素、血細胞比容、血紅蛋白、血鉀、膽紅素、鈣、鎂的測

定。

B.妊娠期糖尿病孕產婦所娩新生兒均應視為高危新生

兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需要給予監(jiān)護、注意保

暖和吸氧等措施，密切觀察新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

C.出生后半小時開始監(jiān)測末梢血糖，鼓勵早開奶、早吸

吮，并鼓勵純母乳喂養(yǎng)；在充分吸吮母乳情況下，出現低血

糖時，可喂糖水，必要時10%葡萄糖緩慢滴注，防止新生兒

低血糖。

D.產婦產后6?12周行0GTT檢查，若仍為異常，可能

為產前漏診的糖尿病患者。

3.妊娠合并肝病

妊娠期肝病主要包括病毒性肝炎（急性肝炎、慢性活動

性肝炎、急性重癥肝炎），以及妊娠特有疾病引起的肝臟損

害（妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、HELLP綜

合征）等。

（1）診斷要點

①病毒性肝炎：有肝炎接觸史，有消化系統癥狀，肝功

能異常，有肝炎病毒學的實驗室檢測異常結果。

②妊娠肝內膽汁淤積癥：發(fā)生在妊娠晚期，以瘙癢及黃

疸為特點的疾病。分娩后數日內癥狀消失，膽酸明顯升高,

而后可出現肝功能異常和輕度膽紅素升高。由于膽鹽沉積在

胎盤間隙，可影響胎盤功能，導致胎兒宮內缺氧和發(fā)育受限,

增加圍生死亡風險。

③HELLP綜合征：為重度子癇前期嚴重并發(fā)癥，以溶血

（H）、肝酶升高（EL）、血小板減少（LP）為特征的綜合

征。臨床表現惡心、嘔吐、上腹部的不適。實驗室檢查：肝

酶升高（AST270U）,血小板減少（＜100X109/L）,乳酸

脫氫酶（LDII）2600U/L,膽紅素升高，以非結合膽紅素為

主220.5umol/L（1.2mg/dl）,貧血，末梢血涂片可見異

形紅細胞等。分娩后病情可迅速緩解。

④妊娠期急性脂肪肝：發(fā)生在妊娠晚期的嚴重肝功能障

礙。多發(fā)于初產如，起病急、病情重，病死率高。發(fā)病時惡

心、嘔吐，可伴發(fā)有腹痛、腹瀉，有出血傾向、黃疸等。實

驗室檢查：肝酶升高、膽紅素升高以直接膽紅素升高為主，

常伴有低血糖、低纖維蛋白原、凝血功能障礙，尿膽紅素陰

性。孕期應重視比病與HELLP綜合征和妊娠合并重癥肝炎的

鑒別診斷。

⑤妊娠合并重癥肝炎：由于妊娠的生理特點，加重肝臟

負擔，妊娠晚期并發(fā)重癥肝炎較非妊娠期明顯增加。乙型肝

炎與丁型肝炎重疊感染為重癥肝炎的重要原因，病情發(fā)展快、

危重，母兒死亡率高，需與妊娠急性脂肪肝相鑒別。實驗室

檢查：肝功能極度升高，黃疸迅速加重，可出現酶膽分離狀

況，1周內血清膽紅素（Bil）>171umol/L,或每日上升

17.lumol/L；凝血功能異常，凝血酶原時間延長，為正常

值的L5倍以上，伴出血傾向；有不同程度的肝性腦病，表

現為煩躁、嗜睡、神志不清、昏迷；可伴有腹水或肝濁音界

縮??；伴肝腎綜合征。

（2）保健要點與處理原則

①妊娠期

A.孕期衛(wèi)生宣教：注意休息和營養(yǎng)，以及個人飲食衛(wèi)生;

有甲肝接觸史者，2周內注射丙種球蛋白。

B.孕期監(jiān)測肝功能：妊娠早中晚期應動態(tài)監(jiān)測肝功能,

以便及時了解妊娠對肝臟功能的影響。在妊娠期間出現以下

情況時，應監(jiān)測肝功能的變化：孕早期合并妊娠劇吐；孕3

個月后，出現惡心、嘔吐等消化系統癥狀；孕晚期合并妊娠

高血壓、子癇前期；應用氯丙嗪（冬眠靈）治療孕吐或子癇

前期應用冬眠藥物時。

C.孕期出現肝功能異常和黃疸，應詳細詢問病史，積極

全面檢查，及早做出診斷和鑒別診斷。如無治療條件，應及

早轉入有條件的醫(yī)院，進行診治。

D.妊娠合并癥/并發(fā)癥的處理，應在具有一定條件和技

術能力的綜合醫(yī)院診治。

a.孕早期：活動性肝炎、慢性遷延性肝炎、急性病毒性

肝炎好轉后，建議終止妊娠。妊娠劇吐出現肝損害者，積極

治療妊娠嘔吐，司時保肝治療。肝功能有進一步惡化趨勢,

則應終止妊娠。

b.孕中晚期：

妊娠期病毒性肝炎：與內科或傳染科醫(yī)師聯合診治，原

則上保肝治療，如出現肝功能惡化，則應及時終止妊娠。

妊娠肝內膽汁淤積癥：消膽利肝治療，監(jiān)測胎盤功能和

胎兒宮內安危狀況，適時終止妊娠。

HELLP綜合征：積極治療子癇前期，保肝，糾正血小板

減少和貧血，酌情應用糖皮質激素，改善病情，適時終止妊

娠。

妊娠合并重癥肝炎：積極保肝治療，糾正凝血功能，擇

期終止妊娠，并做好重要臟器功能的監(jiān)測和維護。

妊娠急性脂肪肝：一旦診斷，在補充凝血因子的同時,

立即終止妊娠，并做好重要臟器功能的監(jiān)測和維護。

②分娩期

產科處理原則：對重癥肝炎應積極控制病情，在糾正凝

血功能的情況下，盡快終止妊娠。

肝功異常者分娩或手術期，預防注射維生素K,10mg/d,

改善凝血功能，防止產后出血，臨產后（術前）備成分血和

凝血因子。

A.剖宮產：肝功異常伴有產科剖宮產指征者。妊娠合并

重癥肝炎，妊娠急性脂肪肝，HELLP綜合征血小板低于50X

10/L、伴有出血傾向時，在備成分血、補充凝血因子、改善

凝血功能情況下，盡快行剖宮產終止妊娠。做好防止產后出

血的預防措施，必要時術中放置引流條（腹腔和腹壁）。產

后注意防感染，選擇對肝臟損傷小的抗生素。監(jiān)測產婦神志

及肝、腎功能、凝血功能。

B.陰道分娩：產程中提供人性化服務，特別注意保護產

力，自由體位，鼓勵進食，保證能量攝入，監(jiān)測產程進展,

嚴防產程延長，出現異常及時處理，必要時剖宮產。宮口開

全后建立2條靜脈通道，酌情陰道助產，縮短第二產程，胎

肩娩出后靜脈注射縮宮素，積極預防產后出血，嚴格無菌操

作，防止感染。

C.第二產程：積極處埋第三產程，預防產后出血，警惕

陰道血腫的形成。

③產褥期

A.除常規(guī)進行產后觀察外，應特別嚴密監(jiān)測生命體征、

神志、尿量。監(jiān)測肝、腎功能、凝血功能，防止肝昏迷，防

止腎功能衰竭。妊娠合并重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝、HELLP

綜合征者，產后有條件酌情進入重癥監(jiān)護病房，進行重要臟

器功能的綜合監(jiān)護和治療，以改善結局。

B.注意預防感染，可選用對肝功能損傷小的抗生素，避

免應用四環(huán)素、紅霉素。

C.乙型肝炎產婦處于急性傳染期不哺乳，不可用雌激素

回奶。

D.乙肝產婦新生兒出生后盡快注射乙肝疫苗（產后6h

內），并聯合注射乙肝免疫球蛋白lOOug,可以母乳喂養(yǎng)。

4.妊娠合并心臟病

（1）妊娠合并心臟病的種類及順位

妊娠合并心臟病類型主要包括先天性心臟病、風濕性心

臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、貧血性

心臟病及心肌炎等。

（2）診斷要點

①癥狀和體征。

乏力、休息時呼吸困難，或者運動時呼吸困難加重、心

慌、氣短，呼吸急促、伴有胸痛，夜間嗆咳、不能平臥、端

坐呼吸。

發(fā)堀或杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張、水腫、收縮期III級

以上雜音或舒張期雜音，心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替

脈等。

②輔助檢查。

心電圖檢查：有嚴重心律失常，如心房顫動、心房撲動、

III度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。

X線檢查：心臟明顯擴大，尤其是個別心腔擴大，肺淤

血或肺水腫等。

超聲心動檢查：心臟擴大、心肌肥厚、瓣膜運動異常、

心內結構異?；蚴湛s、舒張功能的異常、肺動脈高壓等.

③心功能評估。

紐約心臟病協會（NYHA）依據兩種方法對孕婦心臟功能

進行評估。

第一種第二種

評估依據依據患者生活能力狀況（即主觀功能量）依

據客觀檢查手段（如心電圖、負荷試驗、超聲心動圖等客觀

檢查結果）評估分級分4級：

I級：一般體力活動不受限制

II級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣

短、休息時無癥狀

in級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適癥狀,

輕微日常工作即感心悸、呼吸困難等不適，或既往有心力衰

竭病史者

IV級：一般體力活動嚴重受限制，不能從事任何體力活

動，休息時即感心慌、氣短、呼吸困難等心力衰竭表現分

4級：

A級：無心血管病的客觀依據

B級：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者

注：輕中重度沒有作出明確規(guī)定，由醫(yī)師根據檢查作出

判斷

評估方法將患者兩種分級方法并列使用來進行評估，

如心功能

II級C、I級B等

④心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32?34周、分娩期及產

褥早期。

A.早期心衰的表現：

輕微活動即感胸悶、心悸、氣短。

休息時心率＞110次/m次,呼吸＞20次/min。

夜間常因胸悶需坐起呼吸，或需到窗外呼吸新鮮空氣。

肺底出現少量持續(xù)存在的濕啰音，經咳嗽或深呼吸不能

消失。告知孕婦自我觀察與監(jiān)護，及時識別早期心力衰竭,

及時住院診治。

B.心衰表現：

a.左心衰。

癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼

吸，急性肺水腫（咳嗽、咳痰和咯血）等。

體征：發(fā)綃、脈壓縮小、脈快、末梢蒼白、發(fā)冷、竇性

心動過速或心律失常等；左心室增大、可聞及舒張早期交馬

律，P2亢進；心尖可聞及收縮期雜音；交替脈。肺底較多

濕啰音，可伴有哮鳴音或干啰音。

b.右心衰。

癥狀：食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、便秘、上腹不適;

日尿少、夜尿多；右上腹飽滿不適。

體征：下肢水腫、肝脾腫大、頸外靜脈充盈，右心室及

（或）右心房擴大或全心擴大，可伴有胸腹水。

⑤妊娠期特發(fā)的心臟病。

妊娠高血壓型心臟?。杭韧鶡o心臟病，孕期伴發(fā)妊娠高

血壓疾病，嚴重水腫（顯性或隱性），出現早期心衰（或急

性左心衰）癥狀和體征，并經輔助檢查可明確診斷。

圍生期心肌病：既往無心臟病，在妊娠晚期到產后5個

月期間出現的急性左心衰竭的癥狀和體征，可伴有妊娠高血

壓疾病或營養(yǎng)不良等。超聲心動可以與妊娠高血壓型心臟病

鑒別，心臟擴大，心肌收縮力下降，左室射血分數下降。類

似于擴張性心肌病。此病病死率高，如再次妊娠，心衰發(fā)生

機會仍多。

（3）孕產期保健要點與處理原則

①妊娠期

A.妊娠早期：根據年齡、心臟病種類、心功能情況、病

程長短、能否承受妊娠、分娩及手術。決定是否繼續(xù)妊娠。

妊娠早期建議終止妊娠指征：

心臟病變較重、心功能m、iv級、既往有心衰史等。

有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律

失常等。

心臟病合并風濕熱活動期、并發(fā)細菌性心內膜炎、急性

心肌炎等。

年齡35歲以上，心臟病病程較長者。

B.妊娠中晚期：

定期產前檢查，及早發(fā)現心力衰竭的早期征象。妊娠20

周前，應每2周行產前檢查1次。妊娠20周后每周檢查1

次，與內科大夫共同會診并監(jiān)測心功能，必要時動態(tài)監(jiān)測心

電圖和超聲心動圖的變化。發(fā)現早期心力衰竭征象，應立即

住院。孕期順利者應在孕36?38周提前住院待產。

防治心力衰竭：

休息：要限制體力活動，做到足夠休息，每日睡眠保證

10ho

營養(yǎng)：高蛋白質、高維生素、低脂肪飲食；應限制體重

增加，整個孕期不超過12kg（每周體重增加不超過500g）,

限制鹽攝入。

防治心衰誘發(fā)因素：糾正貧血，防治妊娠期高血壓疾病,

預防上呼吸道感染，避免過勞、緊張、便秘等。

心力衰竭的治療：可應用強心藥，但不予飽和量；妊娠

中期原則上不宜引產；妊娠晚期心力衰竭者，原則是心力衰

竭控制后再行產科處理，應放寬剖宮產指征，必要時同時行

輸卵管結扎術。心臟手術后孕婦，孕期應用華法林抗凝劑者,

分娩前兩周換用肝素抗凝治療。

②分娩期

A.分娩方式選擇：

a.剖宮產指征：

高齡孕婦。

有其他妊娠合并癥與并發(fā)癥，短時間不能結束分娩者。

胎頭高浮，估計銜接困難，產程時間長。

心功HI、IV級（或既往有心衰史）。

發(fā)組型先心?。ò窬C合征、法洛四聯癥、右向左

分流或雙向分流型心臟?。７蝿用}高壓。

急慢性心衰，內科無法控制的心衰，需終止妊娠者。

二尖瓣狹窄，雖心功能I?II級，易肺部感染或肺淤血

者。

b.陰道分娩條件：無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥，無產科

剖宮產指征，心功能I?n（既往無心衰史），無肺動脈高

壓，年齡V35歲，估計產程較順利老。

B.分娩期處理：

a.第一產程：

臨產后應用抗生素至產后1周。

側臥位，間斷吸氧，陪伴待產，心理疏導，消除緊張情

緒，適當應用鎮(zhèn)靜（痛）藥（地西泮或哌替唳）,保護產力。

監(jiān)測心衰的早期癥狀：一旦發(fā)現有心力衰竭征象，取半

臥位，高濃度面罩吸氧，心率＞110次/min,呼吸＞20次/min

者，給強心藥西地蘭0.4mg稀釋后緩慢推注。

監(jiān)測產程進展，防止產程延長。

b.第二產程：持續(xù)吸氧，宮口開全后，常規(guī)側切、陰道

助產（胎頭吸引或產鉗），縮短第二產程。

C.第三產程：

腹部放沙袋。

禁用麥角新堿、PGF2Q,可肌內注射或靜脈緩慢注射縮

宮素，防止產后出血。產后鎮(zhèn)靜：嗎啡0.01g皮內注射，或

苯巴比妥鈉0.2-0.3g肌內注射。

做好產后常規(guī)生命體征監(jiān)測外，監(jiān)測早期心功能不全的

癥狀和體征。

d.剖宮產手術中的處理：

根據心臟病的種類以及心功能情況，選擇適宜的麻醉，

一般情況下麻醉方式可選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，在麻醉劑

中不應加用腎上腺素，麻醉平面不宜過高。

術中控制輸液量和速度。

胎兒娩出后按摩子宮；宮縮劑可稀釋后靜脈滴注；或宮

壁注射縮宮素，慎重選擇前列腺素制劑；腹部放置沙袋；靜

脈可預防性給予利尿劑（吠塞米），酌情給予鎮(zhèn)靜藥和預防

性應用強心藥（西地蘭）。

心臟病情不宜再妊娠者，術中同時行輸卵管結扎術。

抗凝藥物應用：引產前4?6h停用肝素，于產后6?12h

恢復應用。

③產褥期

臥床休息5?7d（尤其72h之內），觀察脈搏、血壓、

呼吸、體溫、陰道出血，監(jiān)測心功能情況，防止便秘等。

抗生素繼續(xù)應用到產后7d,防止感染。

陰道分娩后，有避孕需求者，可于產后一周內行輸卵管

結扎術。

心功能I、n級可以哺乳，但需有人幫助，防止過勞。

心功能in級及以上者不宜哺乳。

對有血栓形成傾向者，可酌情預防性應用抗凝劑低分子

肝素。

5.胎兒生長受限

胎兒生長受限（FGR）是指各種因素導致胎兒在宮內生

長受到限制，未能達到其潛在所應有的生長速率。FGR的圍

產兒患病率及死亡率均高于正常體重兒，對遠期體格及智能

發(fā)育有影響。表現為足月胎兒出生體重V2500g；胎兒體重

低于同孕齡平均體重的兩個標準差；低于同孕齡正常體重的

第10百分位數。

（1）診斷要點

①高危因素

孕婦因素：孕婦有妊娠合并癥及并發(fā)癥，如合并腎臟疾

病、嚴重貧血、嚴重心臟病、免疫性疾病、內分泌疾病、感

染性疾病，以及妊娠期高血壓疾病均可以導致營養(yǎng)供應不足。

孕婦吸煙、酗酒、濫用藥物等不良嗜好以及社會狀況、經濟

條件較差時，易發(fā)生胎兒生長受限。

胎兒因素：胎兒患有遺傳性疾病或染色體病時，如常見

的有21、18或13三體綜合征，以及Tuner綜合征（45,

XO）o細菌或病毒等病原微生物感染時，如胎兒感染風疹病

毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、梅毒螺旋體等可

致FGR。雙胎妊娠出現FGR的風險亦有增高。

胎盤及臍帶因素：胎盤梗死、炎癥、水腫，前置胎盤,

臍帶附著異常/畸形（帆狀胎盤和單臍動脈）等均不利于胎

兒獲得營養(yǎng),導致FGR。

②監(jiān)測與評估

孕期準確診斷FGR并不容易，往往需要在分娩后確診。

密切關注胎兒發(fā)育狀況是提高FGR診斷率及準確率的關鍵。

A.產科檢查

測量宮高、腹圍：宮高、腹圍連續(xù)3周均在同孕周正常

范圍的第10百分位以下，可能提示為FGR,預測準確率達

85%以上。

計算胎兒發(fā)育指數：胎兒發(fā)育指數二宮高（cm）-3x（月

份+1）,如指數在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有

FGR的可能。

測量孕婦體重：在孕晚期，孕婦每周應增加體重0.5kg,

若體重增長停滯或增長緩慢時，可能提示為FGR。

B.輔助檢查

B超檢查：①測頭圍與腹圍比值（HC/AC）,比值低于正

常同孕周平均值的第10百分位數，考慮為FGRo②測胎兒雙

頂徑（BPD）：連續(xù)監(jiān)測，觀察動態(tài)變化。如每周增長V2.0mm,

每3周增長V4.Omni,或每4周增長V6.0mm,于妊娠晚期每

周增長＜1.7mm,均應考慮FGR可能。

彩色多普勒超聲檢查：妊娠晚期臍動脈S/D比值＞3,

考慮FGR可能。

③生物學指標監(jiān)測

超聲測量指標包括頭臀長徑（早孕期），雙頂徑（13周

以后至妊娠24危，雙頂徑增加約3mm/周，25?32周增加約

2mm/周，33周至足月增加約1mm/周），腹圍和頭圍（妊娠

36周之前腹圍值小于頭圍值，36周時二者相等，此后腹圍

值大于頭圍值）。可計算頭圍/腹圍、股骨長/腹圍比值，評

價胎兒生長發(fā)育是否正常和協調，以了解和判斷FGR的類型。

血流多普勒超聲檢查指標：對于由胎盤和子宮血供減少

相關的FGR,臍血流、胎兒血流的監(jiān)測對于診斷和判斷預后

有重要的價值。FGR往往存在臍動脈、子宮動脈的S/D比值

升高，繼之反應性大腦中動脈峰值流速的增高，胎兒心臟心

功能不全出現舒張期的反流、胎兒靜脈導管反流、主動脈流

量降低等。

（2）各期保健要點與處理原則

①孕早期

A.篩查高危因素

確定有無FGR的高危因素，提供咨詢服務，告知相關的

風險。

準確判斷孕齡（在妊娠4.5?5周經陰道超聲即可發(fā)現

孕囊，孕囊平均直徑與孕周數相等；6?12周之間則以CRL

為準，孕周等于CRL+6.5）o

監(jiān)測NT,預測染色體疾病的風險。如妊娠10?13周NT

>3mm,建議行產前診斷。

對于存在潛在病毒感染風險的孕婦進行相關的檢查。

B.保健指導

加強孕期保健指導。

糾正不良生活習慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有

害物質等。

加強營養(yǎng)，并注意營養(yǎng)均衡。

②孕中期

A.監(jiān)測與評估

根據宮高和體重增長的情況，有FGR傾向的孕婦，需要

間隔2?4周進行超聲檢查，了解胎兒發(fā)育的情況，排查胎

兒畸形，繪制妊娠圖。

高危病例建議進行染色體疾病或宮內感染性疾病的篩

查。

孕中期如果發(fā)現存在多普勒臍動脈S/D比值異常，FGR

可能性大，需警惕其在隨后的2周之內出現進行性惡化的可

能。

B.保健指導

針對高危因素給予指導，并且進行潛在高危疾病的篩查,

如妊娠高血壓疾病等。

給予相應的生活和飲食指導，必要時給予藥物治療。

酌情臥床休息。

積極治療孕婦的各種并發(fā)癥。

③孕晚期

A.監(jiān)測與評估

應用妊娠圖監(jiān)測胎兒生成發(fā)育狀況。

應用胎動、超聲生物學指標監(jiān)測、胎盤成熟度及胎盤功

能檢查，對胎兒高內情況進行初步評估。

胎兒多普勒血流監(jiān)測包括臍血流、大腦中動脈血流喳值、

靜脈導管血流。監(jiān)測大腦中動脈血流并告知大腦中動脈血流

的異常與遠期的神經損傷有關。

建議進行胎兒生物物理監(jiān)測及評估，每周1?2次，尤

其出現以下情況：估計胎兒體重<5個百分位，嚴重的羊水

過少，臍血管血流消失和反向，生物物理相評分(BPP)<6

分，應積極收入院治療。

生物物理監(jiān)測主要是通過B型超聲儀及胎兒監(jiān)測儀聯合,

綜合、動態(tài)、實時監(jiān)測胎兒宮內缺氧和胎兒酸中毒情況，結

果較為準確。主要監(jiān)測內容為胎兒生物物理活動中的胎兒呼

吸運動、胎動、胎兒肌張力、胎心反應性及羊水量5項指標。

應用Manning評分法進行生物物理評分。滿分為10分，10~

8分無急慢性缺氧，8?6分可能有急性或慢性缺氧，6?4分

有急性或慢性缺氧，4?2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有

急慢性缺氧。具體評分方法見表16-27O

B.保健與處理

飲食休息指導。

治療并發(fā)癥。

嚴密監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，對于嚴重的FGR院外監(jiān)測不能

及時給予處理者，收入院，制訂個體化的治療方案。

如臍帶舒張末期血流存在并且穩(wěn)定的情況下，可以每周

采用多普勒監(jiān)測臍血流。如合并羊水過少、子癇前期、胎兒

發(fā)育速度進一步減緩、臍帶血流阻力增加者，建議每周監(jiān)測

臍血流和胎兒的生物物理相（BPP）,并進行評估。

舒張末期血流消失是進一步出現心臟功能和代謝功能

紊亂的先兆，因此需要嚴密監(jiān)測。如果是極早期早產，胎兒

出生后尚不足存活，則需要每日進行多勒普臍血流和BPP監(jiān)

測。如果靜脈導管血流尚未出現異常，一般可以維持2周。

擬在妊娠28?34周之間終止妊娠者，酌情使用單療程

的糖皮質激素以促進胎兒肺成熟度以改善圍產兒的預后。

增加營養(yǎng)，臥床休息，左側臥位，吸氧，適當擴充血容

量以增加胎盤血流量。

告知患者FGR胎兒存在慢性缺氧，不除外宮內存在腦損

傷的可能，以及其他相關的近期和遠期并發(fā)癥的風險。

④分娩期

孕周和胎兒官內情況是決定分娩時間和方式的最重要

因素。

A.分娩時?機和方式

孕26?29反在排除畸形和感染、嚴密監(jiān)測胎兒情況下

盡量延長孕周，每延長一天，胎兒出生后存活率可增加1%?

2%o32周之前即便出現了血流的反向并不建議終止妊娠。如

果繼之出現了靜林循環(huán)的異常（靜脈導管和臍靜脈搏動），

則其不良結局的風險明顯增加，需要輔以BPP來幫助監(jiān)測胎

兒安危。32周后出現了臍動脈舒張期血流反向或34周前出

現了舒張期血流的消失，在促肺成熟情況下，積極終止妊娠。

34周以上，存在母體疾病惡化的風險或者3?4周體重無增

加，以及任何臍血流的異常，均需要盡早終止妊娠。

輕度的FGR在34?37周之間血流監(jiān)測正常，無其他的

高危因素存在時，可以延長孕周至38?39周。FGR孕婦妊娠

一般不宜超過40周。

選擇分娩方式應考慮有無胎兒畸形、孕婦并發(fā)癥的嚴重

程度、胎兒宮內安危狀況等。由于FGR對缺氧耐受性差，通

常宜適當放寬剖宮產指征，并做好新生兒復蘇準備。

B.產時監(jiān)護

充分與患者家屬進行溝通，告知存在的風險，充分考慮

個體化因素，制訂個體化分娩和監(jiān)護方案。

第一產程間斷吸氧，監(jiān)測胎心、羊水和產程進展，發(fā)現

異常及時處理。

第二產程持續(xù)吸氧，嚴密監(jiān)測胎心在宮縮前后的變化,

及時診斷宮內窘迫，盡快終止妊娠。

新生兒出生后注意保暖，留取臍帶血進行相關的輔助檢

查，早接觸、早吸吮、早開奶，監(jiān)測血糖，出現低血糖時及

時補充糖水。

6.產前出血

產前出血約占全部妊娠的3%。多數為少量出血，并不威

脅母兒的安全；而一旦發(fā)生大出血，母親易發(fā)生低血容量性

休克，甚至可導致母、兒死亡。最常見的產前出血原因是前

置胎盤及胎盤早剝，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂、

子宮破裂、胎盤邊緣血竇破裂，以及宮頸、陰道、外陰的局

部病變等原因。

（1）前置胎盤

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達

到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，近年來其發(fā)病率有增

加趨勢。

①診斷要點

A.高危因素：剖宮產史、多產、高齡、合并有子宮畸形、

肌瘤、瘢痕、多次刮宮、吸煙、吸毒、多胎妊娠等。既往有

過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機會增多。

B.分類：根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤

分為3類：

宮頸內口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤（中央性

前置胎盤）。

宮頸內口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤。

胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸口內，但未覆

蓋為邊緣性前置胎盤。C.臨床表現：

癥狀：妊娠晚期或臨產前，發(fā)生無誘因、反復無痛性陰

道出血為其重要的臨床特征。出血發(fā)生遲早、反復發(fā)生次數

及量多少與前置胎盤類型有關。一般多在妊娠32周后出血，

完全性前置胎盤出血發(fā)生更早。初次出血一般量不多。隨著

妊娠進展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機械性地與宮壁分離，

子宮血竇開放，血量可增加。血色多為鮮紅。完全性前置胎

盤出血發(fā)生早，次數頻繁，量多，約有1/4患者可發(fā)生低血

容量性休克。低置胎盤可至臨產才發(fā)生出血。

體征：胎頭高浮，合并胎位異常，臀位、斜位或橫位。

子宮松弛好，胎兒觸診清楚。此類患者在中晚孕期嚴禁肛診

或者指診。

輔助診斷：行B超聲檢查進行胎盤定位既準確又無損傷,

準確率可高達97%。超聲檢查時需充盈膀胱，有利于顯示胎

盤的位置。妊娠中期可有50%的胎盤呈前置狀態(tài)，30周后90%

可能上移為正常位置的胎盤。后壁前置胎盤在孕晚期通過超

聲檢查診斷有一定難度。超聲檢查進行胎盤定位的同時，還

需注意檢查胎盤是否有植入。一般磁共振(MRI)對于后壁

前置胎盤的診斷，尤其是可疑胎盤植入或者穿透性植入的診

斷更顯優(yōu)勢。

②各期保健要點與處理原則

A.孕中期

a.保健要點：

對于有高危因素的患者進行宣教，介紹相關的病情并進

行解釋。

飲食和生活指導，適當減少運動。對于有出血或超聲檢

查提示胎盤位置低的孕婦，需要減少活動量甚至嚴格臥床休

息。

對于高度可疑或者可以確診的病例，告知一旦出血應立

即到醫(yī)院就診，并告知就診及轉運流程。

b.處理原則：期待治療。一般選擇在家中臥床休息，不

需要住院治療。定期監(jiān)測胎盤的位置。監(jiān)測宮頸長度，可以

預測產前出血的風險，24周時宮頸長度＞3cm,其產前出血

的風險明顯減小。

B.孕晚期

a.保健要點：

無癥狀孕婦可以在家臥床休息，關注子宮的敏感性，以

及出血量的情況；注意營養(yǎng)，補充鐵劑，糾正貧血

在家中應有家人陪伴，并充分了解一旦出現出血情況如

何快速告知、就診、轉運的流程。

對孕婦和胎兒可能會發(fā)生的并發(fā)癥、分娩方式以及分娩

地點進行初步的討論，并制定可行的預案。

對完全性前置胎盤出現子宮敏感、反復出血或合并有瘢

痕子宮者，應及時收住院觀察和治療。

b.治療原則：

無出血癥狀，期待治療至36?37周，可以在院外隨訪，

嚴格臥床休息。

妊娠37周前有反復陰道出血，應在有血源及有緊急手

術條件的醫(yī)院住院期待治療，觀察宮縮和出血量，制定緊急

預案，做好交接班。根據出血量及胎齡進行進一步的處理。

對有胎盤粘連（包括粘連、植入和穿透）高風險的孕婦，

應用超聲、必要時進行磁共振（MRI）檢查，以明確診斷。

綜合利用當地醫(yī)療資源，制定、落實可行的緊急救治預案，

包括手術時機的確定、手術人員力量的安排、手術（子宮）

切口選擇、術中止血方法的應用等，做好多科室間配合的準

備。

住院期待期間，嚴密觀察子宮的敏感性及陰道出血量，

32周前酌情應用宮縮抑制劑，可以改善早產兒神經系統的發(fā)

育，降低早產嬰腦性癱瘓的發(fā)生風險；監(jiān)測胎兒生長及宮內

安危情況。

嚴格臥床休息，給予促胎肺成熟藥物，應配血，針對患

者失血的情況給予支持治療，包括鐵劑、維生素，必要時使

用抗生素或輸血。

胎兒已成熟，或陰道大出血，應在保證血容量、防止休

克的前提下，及時行剖宮產終止妊娠，并做好新生兒復蘇準

備，以改善圍產兒結局。

臨產后陰道出血不多的邊緣性或低置性前置胎盤，或胎

兒已經死亡，有陰道分娩條件時，可以酌情陰道分娩，是充

分配血，及時補血，并做好積極預防產后出血的準備。

C.分娩期

陰道分娩：臨產后監(jiān)測陰道出血量、產程進展和生命體

征，出血多時可在開通靜脈、備血及手術準備的情況下進行

陰道檢查。如具備陰道分娩條件，可行陰道分娩，分娩中可

行人工破膜，若破膜后仍有出血或產程進展不順利、胎兒窘

迫，應立即改行剖宮產。

剖宮產：可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母

兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。剖宮產指征應包

括：完全性前置胎盤，持續(xù)大量出血，部分性和邊緣性前置

胎盤出血量較多、先露高浮、短時間內不能結束分娩，胎心

異常。術前應做好處理產后出血的搶救新生兒的準備。一旦

術中發(fā)生難以控制的大出血時，在行子宮動脈上行支結扎、

局部縫扎止血、前列腺素制劑的應用、宮腔填紗、Blynch縫

合等止血措施的同時，及時成分輸血，補充凝血因子，積極

預防消耗性凝血功能障礙，必要時切除子宮。

D.產褥期

a.保健要點：

健康宣教，加強營養(yǎng)，保證休息和睡眠。

產后注意宮縮情況，提倡母乳喂養(yǎng)促進子宮收縮。

指導避孕。

b.處理原則：

監(jiān)測生命體征。

糾正貧血，治療產后出血，使用宮縮劑和補血藥。

預防感染，預防性應用抗生素。

(2)胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之

前與子宮壁分離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重

并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，若處理不當可危及母兒生命。①

診斷要點

A.高危因素：高齡孕婦、腹部擠壓創(chuàng)傷、雙胎、羊水過

多破膜后、臍帶過短或因臍帶纏繞相對過短、慢性高血壓或

妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、胎盤早剝史、吸煙、濫

用可卡因等。

B.臨床癥狀：

a.根據胎盤早剝的病理類型，可分為顯性、隱性及混合

性剝離3種。

b.根據病情嚴重程度分為3度。

I度：多見于分娩期，胎盤早剝面積小，常無腹痛或腹

痛輕微，貧血不明顯。子宮軟，大小與孕周相符，胎位清楚，

胎兒正常。產后查胎盤，見母親面有凝血塊及壓跡即可診斷。

II度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右，主要癥狀為突

發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤積血量成正

比，無陰道流血或陰道流血不多，貧血與陰道出血量不符。

子宮大于孕周，宮底升高，胎盤剝離處壓痛明顯，宮縮有間

歇，胎位可查清，胎兒存活。

in度：剝離面積＞i/2,出現休克征象，休克程度大多

與陰道出血量不成比例，子宮板狀硬，無間歇，胎位觸不清，

胎心消失。無凝血功能障礙屬nia,有凝血功能障礙屬nib。

C.輔助檢查：

B超檢查：典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣

不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂

開。同時可見胎兒宮內狀況，并可排除前置胎盤。超聲檢查

結果陰性不能完全排除胎盤早剝，尤其是對后壁胎盤早剝，

B超診斷有一定局限性。

實驗室檢查：包括全血功能計數及凝血功能檢查。II度

及ni度應檢測腎功能及二氧化碳結合力，并作DIC篩選試驗,

包括血小板功能、凝血酶原時間及血纖維蛋白原測定。結果

可疑的，進一步做纖溶確診試驗。

D.并發(fā)癥：

DIC：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見病

因。一旦發(fā)生DIC,病死率較高，應積極防治。

產后出血：若并發(fā)DIC、子宮胎盤卒中時，可引起大量

產后出血，并難以救治，可導致休克、多臟器功能衰竭死亡。

急性腎功能衰竭：主要是因為大量出血使腎灌注量大量

減少，導致急性腎衰竭。

羊水栓塞：羊水中有形成分栓子，經剝離面開放的子宮

血管進入母血循環(huán)。

②各期保健要點與處理原則

A.孕中晚期：

a.保健要點：

針對高危因素進行宣教，進行生活指導。

治療并發(fā)癥。

盡量避免可能引起醫(yī)源性胎盤早剝的操作。

b.治療原則：

快速評估，盡早診斷，一旦診斷盡快結束分娩；不主張

宮內轉運，建議就地剖宮產，轉運新生兒。

加強孕婦生命體征的監(jiān)測，備血，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝

血功能及肝腎功能，留置尿管，保證尿量＞30ml/h,吸氧,

開放靜脈。

及時補充血容量：出現凝血功能異常、血色素低于7g、

血小板＜5萬、血細胞比容＜25%等情況，需要輸成分血及補

充凝血因子。

如胎兒存活但是距足月孕周較遠時，在孕婦無嚴重并發(fā)

癥、生命體征平穩(wěn)、病情不再發(fā)展的情況下，動態(tài)監(jiān)測母兒

生命體征、胎兒生長發(fā)育和安危，應用糖皮質激素促胎肺成

熟，盡可能延長孕周。

B.分娩期

如有條件可先行人工破膜減輕宮內張力，減少子宮胎盤

卒中和DIC發(fā)生的風險；分娩方式的選擇如下:

陰道分娩：先行人工破膜排出羊水，減輕張力，并可用

腹帶裹緊子宮壓破胎盤，必要時靜脈滴注宮縮素加速分娩。

產程中應密切觀察生命體征、胎兒狀況和尿量，動態(tài)監(jiān)測凝

血功能、血常規(guī)，備成分血，做好并發(fā)癥的防治。如發(fā)現病

情加重或出現胎兒窘迫，應行剖宮產結束分娩。如胎兒已經

死亡，盡量選擇陰道分娩，除非孕婦生命體征不穩(wěn)定，以及

有其他分娩的禁忌證。

剖宮產：生命體征不穩(wěn)定，胎兒窘迫，短時間不能陰道

分娩者，應盡快手術。如已合并DIC,則需輸成分血，在補

充凝血因子的同時盡快結束分娩。術中輔以藥物、縫扎、填

塞等止血方法，積極預防產后出血。剖宮產術中發(fā)生因凝血

功能障礙導致難以控制的大出血，在進行子宮按摩、宮縮劑

的應用、血管結扎、宮腔填紗、B—Lynch縫合等止血措施的

同時，及時輸成分血，補充凝血因子，改善凝血功能，必要

時切除子宮。沒有處理能力時，應在有效壓迫止血、快速補

充血容量的情況下，及早轉院。

C.產褥期

監(jiān)測凝血功能，繼續(xù)糾正凝血功能的異常。

急性大量失血導致的低血容量易造成腎功能衰竭，江意

產后藥物的蓄積以及避免使用可能發(fā)生腎毒性的藥物。

凝血功能異常和子宮收縮乏力均會導致產后出血，在糾

正凝血功能異常的同時使用宮縮劑減少出血。

指導隨訪和避孕。

（3）子宮破裂

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期

發(fā)生裂傷，分為子宮不全破裂及完全破裂。有剖宮產史，本

次陰道分娩時發(fā)生子宮瘢痕的裂開但漿膜層仍存在，稱為子

宮不全破裂，發(fā)生率約為0.3%。而子宮體部瘢痕（子宮體部

剖宮產、子宮下段倒T形切口或子宮肌瘤剔除術）一旦發(fā)生

破裂，多為完全性子宮破裂。子宮破裂絕大多數發(fā)生于妊娠

28周之后，分娩期最多見。

①診斷要點

A.高危因素：

病史：子宮發(fā)育不良、多胎多產、多次人工流產史、子

宮手術史（剖宮產史、肌瘤剔除術），特別是術后伴感染及

切口愈合不良者、或有過損傷（子宮穿孔）的產婦等。

有引產史（縮宮素或前列腺素）。

產程異常：巨大兒、胎兒畸形、骨盆狹窄、軟產道阻塞、

胎位異常等因素導致產程受阻、頭盆不稱或陰道助產困難等。

B.臨床袤現：主要表現為腹部疼痛和失血性休克的癥狀。

a.妊娠期：有子宮瘢痕史，孕期突發(fā)劇烈腹痛；可伴有

陰道出血和失血性休克的早期表現，如惡心、嘔吐、心慌不

適等。

b.分娩期:

先兆子宮破裂：產程中有梗阻性難產表現，產婦疼痛難

忍，子宮呈葫蘆形，伴隨每次宮縮，子宮的狹窄環(huán)上升，即

“病理性縮復環(huán)”。

子宮破裂：產程中疼痛難忍，煩躁不安，宮縮間歇時也

存在疼痛；產程進展阻滯；胎兒窘迫或胎兒死亡、心率加快，

休克指數升高或明顯休克；或產婦在規(guī)律宮縮后突然劇烈腹

痛后宮縮突然停上，疼痛暫時緩解，伴惡心、嘔吐和陰道出

血等。C.產后：出現腹痛，伴產后出血，心慌不適等。

C.體征

子宮呈葫蘆形，下段壓痛，隨宮縮病理縮復環(huán)上升，導

尿呈血尿，可能提示先兆子宮破裂。

子宮體（或下段）有壓痛，腹部有壓痛、反跳痛，甚至

有移動性濁音；或在腹腔觸及清楚的胎體，或子宮旁出現異

常包塊，導尿呈血尿，腫塊不消失。提示子宮完全破裂或不

全破裂。

生命體征有明顯變化（休克指數＞0.5）。

胎心減慢或消失。

陰道檢查宮門回縮，先露升高；產后宮腔探查，可及子

宮肌壁的缺失或胎兒可經子宮裂口進入腹腔。

D.輔助檢查

胎心監(jiān)護：出現異常減速圖形，示胎兒窘迫。

超聲檢查：可以協助診斷，腹腔內可見游離液體或子宮

一側出現不均質液性包塊，或子宮體表現出現異常影像。但

后壁的子宮破裂，超聲診斷可能會受一定影響。

血液檢查：血紅蛋白進行性下降，血小板和凝血功能隨

失血量的變化可出現進行性改變。

②孕期保健和治療原則

孕期控制體重增重，避免胎兒過大，尤其有子宮瘢痕的

孕婦，孕晚期應增加檢查次數，應到有條件的醫(yī)院提前住院

待產。

有剖宮產史的婦女生育間隔應在2年后為宜。孕期做好

保健，防止腹部外傷。一旦出現腹痛、陰道出血，應及時就

診。

有剖宮產史孕婦在孕晚期超聲檢查子宮下段厚度。

應用產程圖嚴格監(jiān)測產程，積極處理異常產程，一旦懷

疑先兆子宮破裂，必須立即停止一切陰道操作，抑制子宮收

縮，盡快剖宮產結束分娩，并明確診斷。

一旦診斷子宮破裂，應立即剖腹取胎或探查術，視患者

生命體征狀態(tài)、裂傷部位、病程時間、感染程度、是否有生

育要求等綜合評估，決定實施子宮（次）全切術、裂傷修補

術或并輸卵管結扎術。

子宮破裂合并其他臟器損傷時，應與相關科室協作，做

好臟器的修補術。

子宮破裂多伴有嚴重的出血及感染，及時補充液體、成

分血，維持血容量，積極進行抗休克治療，應用大劑量廣譜

抗生素控制感染。術后必要時在重癥監(jiān)護病房做好重要臟器

的監(jiān)護和診治，以改善預后。

③分娩期保健和治療原則

應嚴密監(jiān)護產程，及時識別異常產程，及時查找原因，

及時處理。

嚴格掌握縮官素應用指征，規(guī)范使用并專人守候，做好

記錄。

嚴格掌握剖宮產、陰道助產及其他手術指征，并規(guī)范操

作。

先兆子宮破裂：一旦發(fā)現，停止陰道操作，抑制子宮收

縮，立即行剖宮產術。

子宮破裂：在搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應

盡快手術治療。根據子宮破裂時間、破口情況、有無感染、

患者情況及對生育的要求，決定手術方式。術前術后應給予

大量廣譜抗生素控制感染。

(4)瘢痕子宮妊娠

了解既往剖宮產指征并通過生命體征監(jiān)測、腹部檢查、

陰道檢查，明確本次剖宮產指征是否依然存在。有條件的，

超聲了解子宮瘢痕愈合情況、胎盤位置等；瘢痕子宮再次妊

娠者，應在有血源和能及時行急診手術條件的醫(yī)療保健機構

分娩。

①如本次剖宮產指征不再存在，子宮瘢痕厚度＞0.3連

續(xù)性好，產婦的生命體征正常，腹部下段無壓痛、胎心正常，

宮口開大，先露已達坐骨棘平面“0”以下，在嚴密觀察下

進行陰道分娩。陰道分娩后，徒手進宮腔探查子宮下段的完

整性，觀察腹部體征、生命體征、陰道出血量；有任何異常

應及時處理，無處理條件的應即刻宮腔填塞，開放靜脈后及

時轉院。

②如剖宮產指征依然存在，或休克指數0.5?1、胎兒窘

迫、腹部下段有壓痛、陰道有出血、血尿、疑有先兆子宮破

裂者，應立即停止一切陰道操作，應用宮縮抑制劑（硫酸鎂

負荷量及維持量），開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，盡快行

剖宮產。對術中腹壁、腹腔粘連嚴重者或行子宮破裂修補術

后者，在知情同意的情況下行輸卵管結扎術。

7.妊娠合并母嬰傳播性疾病

母嬰傳播性疾病系指婦女感染了某些病毒或微生物，在

懷孕期間，可以通過胎盤、產道或哺乳傳染胎嬰兒，造成兒

童感染的一組疾病。常見的有艾滋病、梅毒和乙型肝炎。對

艾滋病、梅毒和乙型感染孕產婦及所生嬰兒實施綜合、有效

的干預措施，可以最大限度地降低母嬰傳播的風險。

（1）診斷要點

結合建立孕產期保健手冊和產前檢查時機，進行體檢并

提供艾滋病抗體、梅毒及乙肝檢測，及早發(fā)現感染孕產婦。

①艾滋病

多數情況時，艾滋病病毒感染婦女沒有明顯不適。要結

合產前檢查，進行相關檢測，盡早發(fā)現艾滋病感染孕產婦。

艾滋病診斷需結合以下三方面，進行綜合分析，慎重做出診

斷。

流行病學史：既往感染史；不安全性生活、靜脈注射毒

品、輸入未經檢測的血液或血液制品、艾滋病感染配偶或有

職業(yè)暴露史者等與艾滋病相關的危險行為。

臨床表現：可能無明顯癥狀或不適。若有癥狀，分急性

期、無癥狀期、艾滋病期三個時期，各期癥狀不同。

實驗室檢查：艾滋病病毒抗體檢測陽性，確診試驗陽性

可診斷。有條件可以進行艾滋病病毒檢測有助診斷。

②梅毒

流行病學史：既往感染史；不安全性生活、性伴患性病、

高危性行為等。

臨床表現：體檢可發(fā)現皮疹，或心血管等臟器病變。根

據感染時間、感染途徑、感染癥狀進行分期。臨床多見潛伏

（隱性）二期梅毒。

實驗室檢查：采用非梅毒螺旋體抗原試驗或梅毒螺旋體

抗原試驗進行初篩，對于結果陽性者，采用另一種檢測方法

進行確認，檢測結果均為陽性可診斷；還可以用梅毒暗視野

顯微直接查找梅毒螺旋體，陽性可診斷。

③乙肝

根據乙肝病毒血清標志物檢測和肝功能檢測結果進行

診斷。診斷分為乙型肝炎及乙肝病毒攜帶。

（2）各期保健要點與處理原則

感染孕產婦的保健服務，除基本保健服務項目外，還要

根據各類疾病特點和防治需求（如確定治療方案、治療流程

等），確定增加的孕期保健內容，促進預防母嬰傳播干預措

施落實。

①孕早期

評估感染狀況，確定疾病分期。艾滋病感染需通過CD

4+T淋巴細胞檢測、病毒載量測定和臨床