日間手術(shù)室院感制度目錄

一、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組組織架溝圖................2

二、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組工作制度....................2

三、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議制度................3

四、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)控醫(yī)生職責(zé)....................5

五、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)控護士職責(zé)....................6

六、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度............................7

七、日間手術(shù)室消毒隔離制度................................8

八、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制管理制度........................9

九、日間手術(shù)室感染手術(shù)管理制度........................111

十、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度...................13

十一、日間手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度......................144

十二、日間手術(shù)室接臺手術(shù)清潔消毒制度....................155

十三、日間手術(shù)室保潔工作管理制度......................177

十四、日間手術(shù)室無菌物品管理制度......................188

十五、日間手術(shù)室一次性無菌物品管理制度.................19

十六、日間手術(shù)室清潔消毒制度............................200

十七、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度...............21

十八、潔凈手術(shù)室空氣凈化管理制度........................225

十九、日間手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫?...........................237

二十、日間手術(shù)室消毒劑管理制度..........................248

二十一、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施...................30

二十二、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施...............32

二十、日間手術(shù)室應(yīng)對特殊感染手術(shù)的處理措施...............33

二十四、H間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生獎懲措施.................34

二十五、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制流程..................38

二十六、日間手術(shù)室應(yīng)對特殊感染手術(shù)的流程.................39

二十七、日間手術(shù)室手術(shù)室醫(yī)療廢物處理流程.................41

二十八、日間手術(shù)室接臺手術(shù)清潔消毒流程...................42

二十九、手術(shù)間終末消毒處理流程.........................43

三十、日間手術(shù)室地巾、抹布清洗消毒流程...................45

三十一、日間手術(shù)室含氯消毒劑的配置流程..................48

三十二、日間手術(shù)室拖鞋清洗消毒流程.......................49

三十三、日間手術(shù)室喉鏡清洗消毒與存放流程...............50

三十四、日間手術(shù)室引流瓶清潔消毒流程...................53

三十五、日間手術(shù)室麻醉機清潔消毒流程.....................54

三十六、日間手術(shù)室微量泵清潔消毒流程.....................55

三十七、日間手術(shù)室除顫儀清潔消毒流程.....................57

三十八、手術(shù)室職業(yè)暴露處理措施及上報流程................58

一、日間手術(shù)室感染管理小組組織架構(gòu)圖

1

二、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組工作制度

1.醫(yī)院感染管理小組分工明確，責(zé)任到人，實行科主任

負責(zé)制，科主任為第一責(zé)任人，護士長協(xié)助科主任履行管理

職責(zé)。

2.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)手術(shù)室醫(yī)院感染管

理工作并根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制訂醫(yī)院感染預(yù)防與

控制措施并組織實施。

3.每月按照考評標準對本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行

檢查并有記錄。

4.組織手術(shù)室醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)。

5.督查手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、

醫(yī)療廢物規(guī)范處置及管理的執(zhí)行情況，并做好本科室保潔員

的衛(wèi)生學(xué)管理。

6.推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達到

100%,做到手衛(wèi)生正確率及依從性達到100%。

7.做好手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、物表等的

監(jiān)測、報告及質(zhì)量分析工作。

2

三、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組

會議制度

1.會議時間及內(nèi)容：

(1)每月參加醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，會議內(nèi)容有

記錄。

(2)針對每月院、科兩級醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評結(jié)果的

反饋及要整改事項等問題，進行原因分析、制定有效的整改

措施并實施落實。

2.會議組成人員：

(1)手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組全體成員：

(2)手術(shù)室全體醫(yī)護人員。

3.會議要求：

由手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組組長或副組長主持會議。

4.會議內(nèi)容：

(1)對本科室醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

測和消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果的匯總進行分析，對監(jiān)測中發(fā)

現(xiàn)的問題制定整改措施并實施有效的整改。

(2)對發(fā)生的醫(yī)院感染流行、醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、疑

似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)，及時召開會議，在醫(yī)院感

染管理科的指導(dǎo)下進行感染危險因素的分析，制定防控措施

并嚴格落實，寫出調(diào)查報告并實施有效整改。

3

(3)對院、科二級醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評結(jié)果反饋和整

改內(nèi)容，進行分析和提出整改措施并實施整改。

(4)遇有緊急問題隨時召開醫(yī)院感染管理小組會議。

(5)每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，記錄詳實，并在小組

質(zhì)控會上及時向醫(yī)務(wù)人員通報，確保手衛(wèi)生管理到位。

4

四、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理醫(yī)生職責(zé)

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下，

負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項工作的實施，配合完成醫(yī)院布

置的各項監(jiān)測工作和調(diào)查工作。

2.負責(zé)檢查和指導(dǎo)本科室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染

管理各項制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離措施、個人防

護等。

3.負責(zé)組織本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制

知識的培訓(xùn)。

4.對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行分析，采取有

效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

5?加強與醫(yī)院感染管理科的溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防與控

制提出合理化的建議。

6.督導(dǎo)本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消

毒隔離措施，做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性檢查及評價工作。

5

五、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理護士職責(zé)

1.在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下，

負責(zé)手木室醫(yī)院感染管理各項工作的實施，配合完成醫(yī)院布

置的各項監(jiān)測工作和調(diào)查工作。

2.負責(zé)檢查和指導(dǎo)本科室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染

管理各項制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離措施、個人防

護等。

3.負責(zé)組織本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

4?對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行分析，采取有效

措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

5.督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員及保潔員認真做好消毒隔

離、個人防護及醫(yī)療廢物規(guī)范管理等工作。

6.負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)

測工作。

7.對本科室保潔員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的指

導(dǎo)和宣教工作。

8?加強與醫(yī)院感染管理辦公室工作人員的溝通，對醫(yī)院

感染預(yù)防與控制提出合理化的建議。

9.督導(dǎo)本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消

毒隔離制度，做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查及評價工作。

6

六、日間手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.工作人員遵循標準預(yù)防原則，感染性手術(shù)在隔離手術(shù)

間進行、根據(jù)病原菌的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

2.手術(shù)室人員定期接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培

訓(xùn)，并進行考核。

3.患有急性上呼吸道感染性疾病、皮膚汴腫、皮膚滲出

性損傷等處于感染期的醫(yī)務(wù)人員不得進入手術(shù)室的限制區(qū)。

4.參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，參觀人數(shù)每手

術(shù)間不應(yīng)超過3人。

5,手術(shù)室配備職業(yè)暴露處理箱、職業(yè)防護用品箱和血

液、體液濺灑處理箱。

6.擇期手術(shù)患者術(shù)前沐浴，更換清潔病員服。備皮的患

者在當(dāng)日臨近行手術(shù)開始前進行，選擇安全的備皮器。

7.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《無菌技術(shù)操作

規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，防止手術(shù)切口感染及交叉

感染的發(fā)生。

8.預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用參照《臨床抗菌藥物使用指

南》。

9.每季度對醫(yī)務(wù)人員手、潔凈手術(shù)間空氣、使用中的消

毒液，手術(shù)室物表，等進行監(jiān)測，菌落數(shù)應(yīng)符合國家標準。

7

七、日間手術(shù)室消毒隔離制度

1.手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，

分限制區(qū)，半限制區(qū)和非限制區(qū)，區(qū)域間標識明確。

2.手術(shù)間只放置與本臺手術(shù)有關(guān)的物品。

3.手術(shù)標本應(yīng)嚴格按照手術(shù)室標本管理制度存放。

4.使用后可重復(fù)使用的醫(yī)療器械和手術(shù)中廢棄物通過

污物走廊運送至污物間。

5.抹布、地巾一室一巾、分區(qū)使用，要嚴格執(zhí)行手術(shù)室

衛(wèi)生清潔制度。

6.空氣凈化過濾器應(yīng)嚴格按初效、中效、亞高效、高效

的更換時效進行更換，手術(shù)間回風(fēng)網(wǎng)每周五下午定期清潔。

7.接觸皮膚的一般診療用品如血壓計、袖帶、聽診器保

持清潔，袖帶隨時用清潔劑和水清洗，若被血液、體液污染

應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后再

清洗晾干，聽診器在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒，止

血帶應(yīng)一人一用一更換。

8.抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用的無菌液體注明時

間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶酶超過24h

不得使用，無菌持物鉗保存4h,注明啟用時間，碘酒酒精等

皮膚黏膜消毒劑應(yīng)密閉保存，使用時注明開啟時間，有效期

為7天。

8

八、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制管理制度

1.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

2.手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標準，不同類別的手術(shù)

分別安置在相應(yīng)級別的手術(shù)間進行；感染手術(shù)安置在隔離手

術(shù)間進行，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行感染手術(shù)管理規(guī)定，防止交叉

感染。

3.出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流

程，控制與手術(shù)無關(guān)人員進入，進入手術(shù)室人員按手術(shù)室要

求著裝。

4.認真執(zhí)行外科手消毒，必要時戴雙層手套，手術(shù)過程

中手套意外破損或手術(shù)衣，口罩，帽子潮濕應(yīng)立即更換。

5.手術(shù)使用的醫(yī)療器械、敷料、麻醉物品等必須達到滅

菌水平。

6.術(shù)者應(yīng)當(dāng)努力提高手術(shù)技能，禁止在術(shù)者背后傳遞器

械和物品，確定或懷疑手術(shù)器械、物品污染時應(yīng)立即更換。

7.必須進行傷口引流時，應(yīng)首選密閉式引流。

8.特殊感染病人如炭疽，氣性壞疽，破傷風(fēng)等應(yīng)嚴格進

行隔離并做好自我防護。

9.對擇期手術(shù)的病人應(yīng)盡量縮短術(shù)前住院日，如無禁忌

術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚。

10.避免不必要的術(shù)前備皮，必須備皮時選擇不損傷皮

膚的脫毛方式，左手術(shù)當(dāng)天進行。

9

11.遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和管理方法，

嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確合理使用抗菌藥

物。

10

九、感染手術(shù)管理制度

1.準備手術(shù)間：

接到感染手術(shù)申請后，安排在感染手術(shù)間，提前30分

鐘開啟潔凈空調(diào)系統(tǒng)，拒絕參觀。

2.準備手術(shù)物品：

將與手術(shù)無關(guān)的物品移出手術(shù)間，準備一次性手術(shù)敷料

包，手術(shù)間用品盡量準備齊全，術(shù)中所有物品做到只進不出。

3.術(shù)中配合：

(1)盡量安排2名巡回護士，術(shù)中室外巡回護士做好傳

遞工作，室內(nèi)護士做好配合工作，醫(yī)務(wù)人員做好個人防護。

(2)洗手護士注意正確傳遞手術(shù)器械，用彎盤傳遞銳利

器械，預(yù)防銳器傷

4.術(shù)后處理：

(1)一次性醫(yī)療用品用雙層黃色垃圾袋密閉運送，無害

化處理。

(2)術(shù)后病理標本用雙層標本袋雙層密封，并注明感染

類別。

(3)手術(shù)器械初洗后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。

(4)手術(shù)間墻面、地面、物表用1000mg/L含氯消毒劑擦

拭，作用30min后再用清水擦拭，地面有血液或分泌物污染

時用同體積含氯消毒劑覆蓋消毒后再按照常規(guī)清潔消毒程

序處理。

11

⑸潔凈空調(diào)系統(tǒng)在清潔工作完戌后再運行3°分鐘’運

行自凈后關(guān)閉。

12

十、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

1.手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》執(zhí)行，做到手衛(wèi)生正確率及依從性達到100%。

2.手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握手衛(wèi)生定義及指征。

3.洗手護士及外科醫(yī)生手術(shù)前嚴格執(zhí)行外科手消毒，并

遵循以下原則：先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破

損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒；進行外科手消毒

時嚴格按照流程及時間要求執(zhí)行。

4.巡回護士及麻醉醫(yī)生進行操作前應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，

如：進行氣管插管前后、建立靜脈通道前后等。

5.保潔人員在接觸醫(yī)療廢物前后及進行清潔時，應(yīng)做好

個人防護并進行衛(wèi)生洗手。

6.科室質(zhì)控員每月有計劃的對各類人員進行手衛(wèi)生依

從性調(diào)查及考核。

7.院感質(zhì)控員每季度對手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果進行匯

總分析反饋。

13

十一、日間手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度

1.科室使用的醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒、周轉(zhuǎn)箱（桶）的

標準技術(shù)性能等均應(yīng)符合國家規(guī)范要求。

2,各種醫(yī)療廢物如感染性廢物、病理性廢物、藥物性廢

物、損傷性廢物、化學(xué)性廢物應(yīng)分類規(guī)范收集，并在標簽上

注明醫(yī)院、科室、重量、封存時間、處置人簽名及感染類別。

3.醫(yī)療廢物3/4滿時鵝頸式封扎，感染手術(shù)患者產(chǎn)生的

醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層黃色醫(yī)療廢物袋雙層封扎。

4,各區(qū)域產(chǎn)生的醫(yī)療廢物封口后，由污物通道轉(zhuǎn)運至醫(yī)

療廢物暫存箱內(nèi)存放并及時與回收人員做好交接。禁止在非

儲存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。

5.醫(yī)療廢物收集時認真登記數(shù)量、種類、重量等，雙人

核對后簽字。

6.手術(shù)切除的人體組織及感染病人的胎盤作為病理性

醫(yī)療廢物處置。

7.使用后的一次性輸液器、輸血器、注射器等應(yīng)將針頭

剪掉，針頭按損傷性廢物處理，一次性輸液器、輸血器、注

射器按感染性廢物處理。

8.保持醫(yī)療廢物暫存箱的清潔。

9.醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混放，科室質(zhì)控員嚴格管

理。

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十二、日間手術(shù)室接臺手術(shù)清潔消毒制度

1.手術(shù)間管理

(1)病理標木:巡回護士將病理標本裝入標本袋，在明

人信息，同病檢申請單一起放入標本問。

(2)醫(yī)療廢物分類收集，密閉存放，及時交接處理。

(3)可復(fù)用診療器械初洗后置于暫存間，由消毒供應(yīng)

中心統(tǒng)一回收處理。

(4)手術(shù)床、儀器表面、器械盒面、地面等，沒有明

確污染時，用清水擦拭，被血液體液污染時用500mg/L含氯

消毒液劑擦拭后再用清水擦拭，被感染病人的血液體液污染

時用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，30min后用清水擦拭。

2.人員管理

(1)手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)脫掉手術(shù)衣、手套，重新進

行外科手消毒、再按要求穿無菌手術(shù)衣、帶無菌手套。

(2)接臺手術(shù)的麻醉師及巡回護士應(yīng)重新進行衛(wèi)生洗

手，必要時戴手套。

(3)手術(shù)人員應(yīng)戴一次性醫(yī)用外科手套，必要時戴一次

性防護口罩，口罩潮濕或被血液、液體污染時應(yīng)及時更換。

3.空氣管理：

潔凈空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)運行，萬級手術(shù)間20-30分鐘，達

到自凈要求后方可進行下一臺手術(shù)。

4.清潔工具管理:

15

(1)手術(shù)間地面使用地巾濕拖，一室一用，一用一更

換。

(2)抹布巾固定區(qū)域使用，用后及時清洗消毒。

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十三、日間手術(shù)室保潔員工作管理制度

1.嚴格執(zhí)行標準預(yù)防原則，做好個人防護，上班期間著

裝整齊，著裝工作服，根據(jù)需要使用必要的防護用品。

2.工作期間嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求進

行手衛(wèi)生。

3.若可能接觸到血液、體液或皮膚有破損時應(yīng)戴上手

套，脫手套后認真洗手或消毒。

4.生活區(qū)保潔員，每日定時清掃和擦拭更鞋間、更衣室、

浴室、衛(wèi)生間、休息室、餐廳、午餐期間重點整理餐廳的桌

面和地面衛(wèi)生，每周對更衣柜、衛(wèi)生間、門窗等徹底擦拭。

5.手術(shù)區(qū)保潔員每日晨濕式清掃內(nèi)走廊墻面，地面。抹

布及地巾分區(qū)域使用，使用后按照抹布、地巾清洗消毒流程

處理。清洗時須做好個人防護、戴手套、口罩，脫手套后認

真洗手和手消毒。

6.凡進入潔凈區(qū)的物品，儀器設(shè)備在進入前均應(yīng)拆除外

包裝，擦拭干凈后再進入，接送病人的交換車每日清潔并更

換床單、被罩。

7.每周五對手術(shù)室墻壁、地面、物表等各區(qū)域徹底清潔、

消毒。

十四、日間手術(shù)室無菌物品管理制度

1.無菌物品應(yīng)專室存放，專人管理限制無關(guān)人員出入。

2,無菌包分類存放，包裝完整，標識明確。滅菌日期符

合要求，按滅菌=1期先后規(guī)范放置，依次使用。

3.有凈化設(shè)備的存放于開放式貨架上，距地面220cm,

距墻面25cm,距天花板250cm。

4.專人檢查無菌物品的有效期限，超過有效期限的需重

新滅菌。

5.工作人員進入無菌物品間或存放無菌物品，應(yīng)嚴格遵

守?zé)o菌原則，接觸無菌物品前應(yīng)做好手衛(wèi)生工作。

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十五、日間手術(shù)室一次性無菌物品管理制度

1.一次性無菌物品購入需經(jīng)醫(yī)院管理部門的嚴格把關(guān)

和審定。

2.一次性無菌物品應(yīng)存放在專用的無菌物品存放間內(nèi)

并設(shè)專人定期檢查、清領(lǐng)、發(fā)放、管理。

3.保管人員必須認真負責(zé)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，出

入庫手續(xù)要健全。不同種類，不同型號分別放置，按有效期

先后順序擺放。

4,每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌

方法和滅菌有數(shù)三期，包裝有無破損潮濕。

5.使用和開啟無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

6.使用后的的一次性物品，應(yīng)嚴格按有關(guān)規(guī)定進行統(tǒng)一

的無害化處理或毀形，不得隨意丟棄。

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十六、日間手術(shù)室清潔消毒制度

1,手術(shù)室空氣消毒采用空調(diào)凈化系統(tǒng)，每周五專管人員

清洗手術(shù)間回風(fēng)口過濾網(wǎng)并檢查登記。

2.每周五手術(shù)室人員對手術(shù)室各區(qū)域進行徹底清潔消

毒，包括：手術(shù)間墻面、地面、設(shè)備表面、吊塔、無影燈、

壁柜、回風(fēng)口格柵及各輔助房間等。每季度做空氣及物表的

監(jiān)測。

3.每日晨當(dāng)班巡回護士對手術(shù)間物體表面、手術(shù)床、回

風(fēng)口格柵等進行清潔擦拭。接臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部結(jié)

束后用500mg/L含氯消毒劑徹底擦拭、清潔消毒。感染手術(shù)

結(jié)束后用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭，嚴格做好終末消毒。

4.夜班護士術(shù)日晨手術(shù)前30分鐘開啟各手術(shù)間空調(diào)凈

化系統(tǒng)。

5.手術(shù)間內(nèi)走廊及輔助房間地面每日用500mg/L含氯消

毒劑濕拖2次，物體表面用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用

清水擦拭一遍。

6.手術(shù)室各區(qū)域抹布以不同顏色區(qū)分，不得交叉使用。

7.地巾一用一更換，一室一用，用后清洗消毒。

8,刷手池每三刷洗，無污垢。

9.辦公區(qū)及埔助間臺面、地面由保潔人員每日清潔2次。

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十七、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

防護制度

1.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，認定所有患者的血液、

體液、分放物、排泄物及被上述物質(zhì)污染的物品均具有傳染

性，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物品，必須采取防護措施。

2.科室應(yīng)配備必要的防護用品，如一次性外科手套，一

次性醫(yī)用外科口罩、隔離衣、護目鏡等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工

作需要合理使用。

3.醫(yī)務(wù)人員不能徒手傳遞銳利器械，在進行侵入性操作

時小心意外劃傷。使用后的銳器應(yīng)放入耐刺、防滲漏的銳器

盒內(nèi)，禁止將用過的一次性針頭復(fù)帽，禁止徒手毀型。

4.工作時手部皮膚被血液、體液污染時，嚴格按照外理

流卷進行處置。

5.診治或護理感染手術(shù)患者時，嚴格執(zhí)行感染手術(shù)管理

制度。

6.手術(shù)室工作人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，工

作人員不得穿工作服進入食堂，會議室，醫(yī)院外環(huán)境。

7.發(fā)生職業(yè)暴露后按照《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)最露后處置措施

及登記報告制度》進行處理。

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十八、潔凈手術(shù)室空氣凈化管理制度

1.手術(shù)室應(yīng)嚴格做到人員、物品的隔離分流，以保證潔

凈手術(shù)區(qū)空氣潔凈度，避免交又感染。

2,潔凈手術(shù)間應(yīng)采用濕式清潔，嚴禁在手術(shù)間抖動各種

布類敷料或進行有塵操作。

3.術(shù)日晨術(shù)前30min由夜班值班護士開啟各個手術(shù)間空

調(diào)系統(tǒng)。

4.接臺手術(shù)做完衛(wèi)生清潔之后手術(shù)間必須達到自凈時

間，并保持空調(diào)系統(tǒng)連續(xù)運行，保證手術(shù)間空氣潔凈度。

5.手術(shù)結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒，終末消毒完成后手術(shù)間

凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)運行30min后再關(guān)閉。

6.對長時間沒有使用的手術(shù)間，啟用時應(yīng)首先清潔送風(fēng)

口過濾網(wǎng)，并至少提前3h開機運行，以達到手術(shù)室空氣潔

凈度的要求。

7.每季度對手術(shù)間進行空氣微生物學(xué)監(jiān)測，達到《潔凈

手術(shù)室建筑技術(shù)規(guī)范》要求后方可正常使用。

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十九、日間手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

1.手術(shù)室?guī)旆糠譂崕旌推胀◣旆俊?/p>

2,潔庫專門存放一次性無菌物品，領(lǐng)取的一次性無菌物

品先在脫包間脫去外包裝后裝入相應(yīng)收納箱中，然后按照物

品的滅菌種類分區(qū)，分類放置。

3.潔庫配備溫濕度計、醫(yī)用手消毒凝膠、紫外線燈、紫

外線燈每天照射1小時。

4.普通庫房專門存放辦公用品或手術(shù)室其它非無菌物

品，各種物品應(yīng)分類整理，規(guī)范擺放于儲物架上。

5.庫房設(shè)專人管理，主要負責(zé)貢庫房物品的保管、領(lǐng)取、

發(fā)放、登記以及庫房的衛(wèi)生清潔，無關(guān)人員不得進入庫房。

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二十、日間手術(shù)室消毒劑管理制度

1.使用消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、

影響滅菌或消毒效果的因素、配置時有效濃度。

2.含氯消毒劑配制后應(yīng)按要求使用監(jiān)測試紙進行濃度

監(jiān)測。

3,根據(jù)普通手術(shù)和感染手術(shù)分別配制不同濃度的含氯

消毒劑。普通手術(shù)500mg/L,感染手術(shù)1000mg/L。

4,禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒劑。

5.科室應(yīng)對常用消毒劑的使用配制方法進行培訓(xùn)。

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二十一、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

1.手術(shù)前

(1)盡量縮短患者術(shù)前的住院天數(shù)。擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡可

能待手術(shù)部位以外的感染治愈以后再進行手術(shù)。

(2)有效控制患者的血糖水平。

(3)正確準備手術(shù)部位的皮膚，避免不必要的備皮。如

需備皮，應(yīng)在術(shù)前即刻或手術(shù)當(dāng)日進行，使用不損傷皮膚的

方法如剪毛或脫毛。

(4)消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采

用衛(wèi)生行政部門批準的合格的消毒液以適當(dāng)?shù)南痉绞较?/p>

毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。

(5)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，術(shù)前應(yīng)在切皮前30-60

分鐘內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)前給藥；若手術(shù)時間超過3小時，或失血

量＞1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次抗生素，需要做腸道準備的，

術(shù)前一日分次足量口服腸道不吸收抗菌藥即可。

(6)重視提高術(shù)前患者的抵抗力，糾正賞血、低蛋白血

癥。

(7)手術(shù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

(8)有明顯的皮膚感染、破損或患流感等呼吸道疾病以

及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治意的情況下不

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應(yīng)參加手術(shù)。

2.手術(shù)中

(1)保證手術(shù)中前后門處于關(guān)用狀態(tài)，盡量保持手術(shù)室正壓

通氣環(huán)境面清潔，最大限度減少手術(shù)人員數(shù)量和流動。

(2)保證手術(shù)器械，器具及物品達到尢菌狀態(tài)。

(3)手術(shù)室人員要嚴格遵循無菌技犬原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

(4)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最大

限度地減少組織損傷，徹底切除手術(shù)部位的壞死組織，避免死腔

的形成。

(5)術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫的發(fā)生。

(6)沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度372的無菌生理鹽水。

(7)對于需要引流的手術(shù)切口，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位

置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

3.手術(shù)后

(1)醫(yī)務(wù)人員接觸患者的手術(shù)部位或者更換手術(shù)敷料前后應(yīng)

進行手衛(wèi)生。

(2)為患者更換切敷料，要嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和換

藥流程。

(3)術(shù)后保持引流通暢，據(jù)病情盡旦為患者拔除引流管。

(4)外科醫(yī)生和護士要定時觀察手大部位切口的情況，出現(xiàn)

分泌物時應(yīng)進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，

對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。

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二十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵照標準預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液

及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)

人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。

1.醫(yī)務(wù)人員進行接觸病人血液、體液的診療和護理操作時要

求戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2.診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)

務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、

防護眼鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)

務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍

裙。

3.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行接觸病人血液、體液

的診療和護理操作卅必須戴手套，必要時戴雙層手套C

4.醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充

足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或

者劃傷。

5,使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防

刺傷禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。避免用手直接

接觸使用的針頭、刀片等銳器。

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二十三、日間手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生獎懲措施

為加強科室醫(yī)院感染管理，落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性，知曉率及依

從性，減少和杜絕因污染的手導(dǎo)致醫(yī)院感染造成的醫(yī)療事故

和糾紛，對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理獎懲做以下規(guī)定：

醫(yī)務(wù)人員在診療，護理過程中未能遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

規(guī)范實施手衛(wèi)生，不能正確有效的洗手和消毒，手衛(wèi)生消毒

效果監(jiān)測結(jié)果報告細菌菌落數(shù)超標的，第一次給予全科通報

批評，第二次給子20元處罰。

每月考評，考評內(nèi)容為本月手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括規(guī)范

性，依從性，手衛(wèi)生知識知曉率情況，評分結(jié)果納入科室感

染管理工作質(zhì)量