神經外科常見疾病診療指南

第一節(jié)中樞神經系統(tǒng)損傷

急性閉合性顱腦損傷

［病史采集］

1.外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時間及造成外傷的因素。

2.傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時間長短，是否逐漸加重或好轉，有無再昏迷史，中間

清醒期的時間，有無逆行性遺忘。

3.有無抽搐、癱瘓等神經系統(tǒng)癥狀。

4.五官有無出血，有無腦脊液漏。

5.傷后的治療及處理。

6.既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。

7.詢問病史及體檢完畢后，采用通用的GCS評分標準評分（開顱者以術前狀態(tài)為準

［體格檢查J

1.一般檢查：有無伏克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內臟、四肢及脊柱

等合并傷。

2.頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。

3.神經系統(tǒng)檢杳：意識狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴重，可只做簡單

檢查，以后再補充。

［輔助檢查）

應視病情輕重而定。危重患者應以搶救為主，突出重點，只做必要的檢查，勿因求全或不當

而貽誤治療。

1.頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內積氣和異物，必要時加攝切線位

片及湯氏位片。

2.頭顱CT檢查：魂定腦傷的病理性質、范圍和程度，明確顱內血腫的部位和大小，

連續(xù)CT掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉歸：確定副鼻竇等含氣結構有無骨折、積氣和

積血。

3.腰椎穿刺：疑有中樞神經系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時，腰穿有

重要意義。

4.顱腦超聲檢杳：A型超聲波檢兗出現中線波移位和病理波有助于診斷顱內血腫和判

斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應做B型超聲波檢

查。

【診斷】

1.輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

（1）昏迷0?30分鐘。

（2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。

（3）神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

2.中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者）

（1）昏迷在12小時以內。

（2）有輕度神經系統(tǒng)陽性體征。

（3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

3.重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫）

（1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷。

（2）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。

（3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

4.特重型（重型中更急更重者）

(1)腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。

(2)已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

5.按格拉斯哥昏迷分級(GlasgowComaScale,GCS)和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短,

標示傷情的程度：

(1)輕型：13?分，傷后昏迷在30分鐘以內。

(2)中型：9?12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時。

(3)重型：3?8分，傷后昏迷在6小時以上或傷后24小時內意識惡化，再次昏迷

6小時以上者。

(4)特重型：3?5分，重型中更急更重者。

格拉斯哥昏迷分級評分表(GCS)

自動4切題5遵囑6

聞聲后3不切題4定位5

睜眼(E)刺痛后2應答(V)雜亂3運動3)逃避4

無1單音節(jié)2屈曲3

無1伸直2

無1

【治療原則】

1.嚴密觀測生命體征及神經系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演

變過程，及時處理。

2.腦震蕩和輕癥腦挫傷應適當臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療.,

觀察數日，注意繼發(fā)性顱內病變。

3.維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質平衡，合理應月神經營養(yǎng)藥物。

4.防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦

水腫。

5.防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應激性潰瘍所致的消化道出血。

6.合理應用抗生素，防治二重感染。

7.降低顱內高壓，應用甘露醇、白蛋白、激素、二血漿等藥物。

8.施行業(yè)低溫腦保護治療(詳見重癥顱腦損傷業(yè)低溫腦保護治療)。

9.開顱手術指征：

(1)廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴重，雖經脫水等治療仍無好轉，甚至出現腦疝者。

(2)顱內血腫逐漸增大，可能導致病情加重或己癥狀惡化者。

(3)顱內血腫致腦受壓引起意識障礙或神經系統(tǒng)功能障礙者。

(4)顱內血腫清除后，癥狀曾一度好轉，復又惡化，出現腦疝，應行去骨瓣減壓術

或雙側減壓術。

(5)額底和厥極挫裂傷行大骨瓣減壓術后，仍有嚴重局部腦膨脹者，可行額極默極

切除。

【治療結果】

按傷后半年至一年病人恢復情況分級，即格拉斯哥浩果分級(GlasgowOutcomeScale,

GOS),可分五級：

I：死亡。

11：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態(tài)。

III：重殘，需他人照顧。

N：中俄，生活能自理。

V：良好，成人能工作、學習。

(療效標準】

1.治愈：神志清楚，生活基本自理或經過一段時同休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當于

G0SV級。

2.好轉：神志較術前好轉，遺有部分神經系統(tǒng)損害體征(失語、肢癱等)，或危重病

人經治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當于GOSHI?IV級。

3.未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當于GOSI］級。

(出院標準］

達到治愈或好轉標準，或神經系統(tǒng)損害體征經治療無進一步好轉但病情穩(wěn)定者。

急性開放性顱腦損傷

(病史采集】

1.外傷情況：確定受傷機理、暴力類型、受傷時間和部位。

2.傷后意識狀態(tài)和癥狀：昏迷時間及轉歸，有無失語、偏癱、癲癇、運動或/和感覺

障礙以及大小便失禁等。

3.頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無

流血和腦脊液外漏：是否合并有顱神經損害表現，如失明、失嗅、失聰、眼球運動障礙和

面癱等。

4.傷后治療及效果。

5.有無顱內繼發(fā)感染征象。

6.既往有無高血壓、癲癇等病史。

(體格檢查］

1.一般檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化：有無合并胸腹部損傷及脊柱四

肢骨折等合并傷。

2.創(chuàng)口情況：傷口剖位、形態(tài)和大?。猴B骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程

度，有無靜脈竇和腦皮質血管出血；傷口內有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；I」

鼻腔和雙側外耳道有無流血和腦脊液外漏。

3.神經系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺，反射變化和括約

肌功能，根據GCS評分標準評分。

【輔助檢查1

1.頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測量凹陷骨折深度，排除顱內

異物。

2.頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內血腫部位、類型和體積，有無顱內

積氣。骨窗像可以檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內積血等。

3.腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價值。

4.腦脊液常規(guī)檢查：對繼發(fā)顱內感染者有診斷意義。

【診斷】

1.有明確頭部外傷史。

2.頭面部創(chuàng)口異物進入顱腔或發(fā)現嚴重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。

3.口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時伴有顱底骨折的其他表現。

4.頭顱平片和CT檢查，發(fā)現顱骨凹陷深度＞2.Ocn,顱內積氣或異物以及顱底骨折合

并副鼻竇積血等。

(治療原則】

早期進行顱腦清創(chuàng)術，使開放性損傷轉為閉合性損傷。

1.急診處理

(1)制止創(chuàng)口大出血，防止休克。

(2)保持呼吸道通暢，防止窒息。

(3)對插入顱腔異物的處理應慎重，不可隨意拔除。

(4)對膨出的腦組織，應在其周圍用棉墊圈保護包扎。

2.顱腦清創(chuàng)術

手術目的在于清除顱內異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補硬腦膜，缺損顱骨不做

1.全面詢問病史，詳細了解頭部受傷經過。

2.外傷時有無顱骨骨折、意識障礙及其嚴重程度。

3.是否合并頜面、頸部及軀體損傷。

4.傷后有無遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。

5.既往的神經類型，有無潛在的心理缺陷及社會因素的影響。

（體格檢查】

大部分病人無神經系統(tǒng)陽性體征，但應注意發(fā)現可能存在的神經系統(tǒng)體征，以判斷是

否有器質性損傷的可能性。

［輔助檢查］

輔助檢直方法頗多，應根據病人的實際情況，有選擇地進行必要的檢杳，不可濫用和

求全。

1.頭顱平片。

2.頭顱CT。

3.MRI檢查。

4.SPECT檢查。

5.前庭功能試驗。

6.腦電圖檢查。

7.腦電地形圖檢查。

8.誘發(fā)電位（EP）檢查。

9.腰椎穿剌。

【診斷】

1.全面詢問病史，證實確曾有顱腦損傷存在。

2.注意分析癥狀特點及其與心理因素的關系，證實癥狀確系由頭外傷所致。一般認為，

癥狀須持續(xù)至3個月以上：也有學者認為，癥狀在6個月至1年以上仍無好轉者，方可做出

診斷。

3.注意發(fā)現可能存在的神經系統(tǒng)陽性體征，以判斷是否有器質性損害的可能性。

4.選擇性地進行必要的輔助檢查，以發(fā)現和排除可能存在的顱內病變。

5.應注意與神經癥和詐病鑒別。

【治療原則】

1.應強調心理治療的主導作用。

2.生物反饋療法。

3.藥物治療：植物神經功能調解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴張劑、抗焦慮劑、抗憂

郁劑等。

4.中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽，補氣養(yǎng)血。

脊髓損傷

【病史采集】

1.外傷情況：明確受傷機理、暴力類型和作用部位，患者受傷時的體位和姿勢。

2.脊髓損傷癥狀：肢體運動和感覺障礙的類型利程度，是傷后立即出現，還是逐漸出

現，與傷員搬運過程有無關系。

3.有無顱腦、內臟等合并傷。

4.傷后搶救治療及效果。

5.既往有無脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變。

（體格檢查】

1.一般檢查：有無休克、呼吸困難和生命體征變化。開放性火器傷是否合并頸、胸、

腹的大血管損傷和內臟損傷。

2.局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀，有

無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內有無異物殘留。

3.神經系統(tǒng)檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經功能等。

［輔助檢查］

1.脊柱X線攝片：應常規(guī)攝正側位片，必要時加拍雙側斜位片。第1?2頸椎應攝張

口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度：有無骨片突入椎管：有無椎

間隙狹窄等改變。

2.脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。

3.腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢兗有無出血；Queckenstedt壓頸試驗判斷椎管是否受阻;

碘造影顯示受阻部位、程度和類型。

4.體植誘發(fā)電位檢直：有助判斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復。

【診斷】

1.脊柱外傷病史。

2.傷后立即或逐漸出現肢體癱瘓，受傷平面以卜.皮膚感覺障礙及尿潴留等。

3.脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。

4.神經系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對脊髓休克期患者，可通過H反射試驗、體感誘

發(fā)電位、前庭脊髓束傳導試驗來判斷脊髓功能喪失是暫時性生理阻斷抑或是解剖結構中斷C

5.脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3?4級骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損

傷(見附表)。

X線脊柱骨折程度與脊酶損傷的關系

分級骨折移位椎體壓縮脊髓損傷

I級移位〈椎體前后位1/4前緣小骨片撕脫少見

II級移位<椎體前后位1/2累及椎體上半部少見

in級移位〈椎體前后位3/4累及椎體下緣，骨片后移多見

IV級移位〉椎體前后位3/4椎體碎裂，骨片突入椎管極多見

6.腰穿腦脊液血性，Queckcnstcdt壓頸試驗提示椎管梗阻。

(治療原則】

1.急診處理，休克者應立即抗休克治療，病人搬運時應防止因脊柱扭曲或過伸過屈而

加重脊慚損傷，尿潴留應留置導尿。

2.手術治療

適應證：

z

(1

x開放性脊髓損傷。

/2

VX線攝片顯示脊柱骨折脫位，椎管狹窄或有碎骨片。

/

(3

X神經損害癥狀呈進行性加重。

z

l4

\檢查顯示椎管梗阻，經非手術治療無效。

X

5)

/損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應早期手術探查。

z\

lG1

\/對不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術探查。

手術方法：

(1)開放創(chuàng)口清創(chuàng)術，清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口

一期愈合。

(2)椎板減壓術，常用于胸腰段脊柱脊確損傷，尤其伴有椎體后結構骨折脫位者。術

中避免牽拉脊鞭和電灼脊髓血管，對已有脊髓中央灰質出血壞死者，應行脊髓背部切開，

大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經功能。但此法只在外傷后6小時內有效。

(3)脊柱前方或側方入路減壓術，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達

到減壓、復位和內固定的目的。

3.非手術治療

(1)脊柱骨折的牽引復位及固定。

（2）藥物治療，包括脫水劑、激素、內源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋

多巴等）。

（3）高壓氧治療。

（4）康復治療：包括體療、理療及功能鍛煉。

【療效標準】

1.治愈：神經功能完全恢復，能恢復正常生活和二作。

2.好轉：遺留部分神經功能缺失癥狀，生活基本自理。

3.未愈：神經功能無恢復，生活不能自理或需借助輪椅等工具。

（出院標準】

達到治愈或好轉標準，或神經系統(tǒng)損害癥狀經治療無進一步好轉但病情穩(wěn)定者。

第二節(jié)顱內占位性病變

大腦半球腫瘤

［病史采集及體格檢查】

1.提示有顱內腫瘤的病史和體征

（1）緩慢進行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。

（2）繼發(fā)性癲癇，特別是局限性癲癇表現者。

（3）有意識、精神、智能障礙和/或神經系統(tǒng)局灶性為征（如感覺、運動障礙）以及肥胖、

早熟、月經失調、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內分泌障礙表現，并呈進行性加重者（不一定有

顱高壓表現）。

（4）身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現顱內壓增高及神經系統(tǒng)癥狀和體征者。

（5）眼底檢查有視乳頭水腫。

2.與腫瘤部位有關的病史和體征

（1）額葉腫瘤

1）可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退。

2）可有強握反射、摸索動作、嗅覺障礙和病側注視不能，病灶對側共濟失調。

3）可出現運動性失語、失寫癥、病灶對側輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。

4）可出現病灶側視神經原發(fā)性萎縮，對側視乳頭水腫（Foster-Kcnnedy綜合征）。

（2）一葉腫瘤

1）可有鉤回發(fā)作或精神運動性發(fā)作，幻嗅、幻視。

2）可出現感覺性失語、命名性失語、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。

3）可有對側同向偏巨或1/4象限性偏百。

4）可有對側上肢輕癱。

（3）頂葉腫瘤

1）可有皮層性感覺障礙（包括體象、形體覺障礙及感覺忽略）、失語、失認、失用及

Gerstmann綜合征（手指不識、左右定向障礙、計算力障礙及書寫不能工

2）可出現局限性感覺性癲癇發(fā)作。

3）可有對側輕癱征。

（4）枕葉腫瘤

1）視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。

2）視野缺損、對側同向偏盲。

3）視覺認識不能。

4）視物變形。

3.與腫瘤性質有關的病史和體征

（1）年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤

多見。小兒大腦半球腫痛較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管痛、三腦室及其后部的腫瘤，如松果

體瘤多見。

（2）病程：惡性腫痛病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長，發(fā)展較慢。

（3）腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大。

［輔助檢查］

1.血、尿、大便常規(guī).出、凝血時間，血小板，血型（必檢）。

2.血生化，肝、腎功能，電解質，心電圖，胸片。

3.如疑為惡性腫瘤，則應作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，

胃鏡等。

4.腰穿或腦室穿剌測量顱內壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。

5.顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴大（如

蝶鞍、骨孔改變）。

6.腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。

7.腦血管造影。

8.CT、MRI（必檢）或PET。

【診斷】

1.臨床癥狀和體征。

2.CT或MRI可確診。

3.腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內動脈瘤鑒別。

4.注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。

（治疔原則】

1.嚴密觀察病情變化，及時記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內壓的變化。注意腦危象的防

治。

2.脫水劑的應用。

3.止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應用。

4.抗癲癇藥物的應用，

5.手術治療：一旦明魂診斷，應盡早手術治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除

病變腦膜和顱仃，減少后遺癥。如因重要血管神經的關系，不能全切除者，術后應常規(guī)放療（或

伽瑪刀治療）。低度惡性腫瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顆極

或枕極，應作病灶周圍腦葉切除，術后常規(guī)放療。對位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形

細胞瘤3級以上者，可在立體定向或神經導航技術下，行腫瘤活檢，不強調手術切除。

6.微侵襲神經外科技術：根據病變部位及性質,選取顯微外科技術、立體定向、神經導航技

術、伽瑪刀、血管內超選擇性插管化療，以及神經內窺鏡技術等微侵襲神經外科技術，以盡可能

減少對正常組織的損傷，達到治療的目的。

7.普通放療及化療。

8.惡性腫瘤（膠質瘤、轉移瘤、松果體生殖細胞瘤等）應常規(guī)放療。良性腫瘤，如未能1

級切除的腦膜瘤或顱咽管癇，術后亦應放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。

功能鍛煉：有明顯神經功能缺失者，應進行康復治療。

（治療結果】

1.腦膜瘤

目前較多學者采用Shinshu's標準評價腦膜瘤手術結果。按修正的Shinshus分級，腦

膜瘤手術結果可分五級：

（1）1級：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。

（2）2級：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。

（3）3A級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不

電灼。

（4）3B級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內層的腫瘤，病變腦膜不切除，亦不電灼。

（5）4A級：有意識地次全切除腫瘤，以保護重要顱碑經和血管，瘤蒂腦膜同時切除。

（6）4B級：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。

（7）5級：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以上，或只減壓，作或不作活檢。

2.膠質瘤

由于3級以上膠質瘤只作活檢，治療結果較少統(tǒng)計。3級以下的膠質瘤術后平均存活7年半,

65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。

其他惡性腫瘤的手術治療結果評價尚無公認的方法。

【療效標準】

1.影像學標準：CT或MRI與術前比較腫瘤大小。

2.存活率、存活期統(tǒng)計作為療效標準。

3.機能狀態(tài)指標（Karnofsky記分標準），最初為評價膠質瘤術后標準，顱內其他腫瘤手術

療效評價亦可參照。

Karnofsky記分標準

記分機能狀態(tài)

100正常，無疾病征象

90能正?；顒?，僅有微小癥狀

80經過努力可以正常活動，可有些癥狀

70可以自理，但不能進行正常的活現

60需偶爾的幫助及更多的照顧

50需更多的幫助

40有殘疾，需特別幫助

30有嚴重的殘疾

20嚴重殘疾需給支持治療

10偶死狀態(tài)

（出院標準】

術后傷口愈合良好，無感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可U院康復。

垂體腺瘤

（病史采集］

1.頭痛的性質、部位，

2.視力減退、視野缺損。

3.內分泌功能失調，如：肥胖、性欲減退，女性月經失調、閉經和尿崩癥等。

4.生育史。

［體格檢查］

1.注意有無肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。

2.注意血壓、脈搏情況。

3.查視力、視野及眼底是否有血管變細，視盤蒼白等。

［輔助檢查）

1.顱骨平片（蝶鞍斷層）：注意有無蝶鞍擴大，骨質破壞。

2.頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。

3.內分泌檢查：血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。

【診斷】

1.病史：有頭痛史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現視力減退甚至失明，視野缺損多

表現為雙撅側偏盲。

2.不同類型垂體腺瘤內分泌表現：

（1）生長激素（GH）腺瘤在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。

（2）催乳素（PRL）腺瘤女性主要表現為閉經、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、

無力等。

（3）促仔上腺皮質激素（ACTH）腺瘤主要表現為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增

高，可伴有糖尿病。

（4）促甲狀腺激素（TSH）腺瘤表現有甲狀腺功能亢進癥狀。

（5）無功能性腺瘤主要表現為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現為月經失調或閉經,

男性表現為陽萎、性欲減退，腫瘤生長緩慢且常巨大。

3.神經眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經萎縮。

4.顱骨平片：可見蝶顓球形擴大，鞍底骨質破壞。

5.頭部CT、MRI掃描：提示鞍內、鞍上池占位病變征象。

（治療原則】

1.藥物治療：最常用的藥物為濱隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點是停藥后常也現腫

瘤復發(fā)。此外，激素治療具有相當重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術前、術后常規(guī)

應用強的松或地塞米松。

2.手術治療：分經額開顱和經蝶竇入路腫瘤摘除術，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，

后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。

3.放射治療：對手術切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術后應輔以放療；對年老體衰

或晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應以放療為主。

（療效標準】

1.治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。

2.好轉：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。

3.未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。

顱咽管瘤

【病史采集】

1.注意兒童發(fā)育情況,成人有無陽萎、性功能減退，女性月經失調或停經，以及多飲、多

尿、嗜睡等。

2.視力、視野。

［體格檢查］

1.注意有無肥胖，皮膚細膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。

2.查視力、視野、眼底變化。

【輔助檢查］

1.顱骨平片。

2.頭部CT或MRI。

3.內分泌檢杳血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。

【診斷】

1.兒童生長矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經失調或閉經。

2.視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。

3.顱骨X線片可見鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內或鞍上占位病變影，多為圓形囊性。

［治療原則】

1.手術治療一經確診應以手術治療為主，經額顏開顱，手術應在顯微鏡下進行，爭取全

切除或次全切除。

2.放射治療對手術未能全切除者，可輔以放射治療。

【療效標準】

1.治愈手術全切或次全切除腫瘤，無重要結構損傷，臨床癥狀消失或明顯改善。

2.好轉手術大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。

3.未愈手術僅部分切除或有重要結構損傷，臨床癥狀未改善或加重。

聽神經瘤

【病史采集】

1.耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。

2.共濟失調。

【體格檢查）

1.注意有無視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經損害。

2.有無肌力、反射異常及共濟失調等。

［輔助檢查］

1.頭部CT或MRI。

2.腦干誘發(fā)電位。

3.音叉試驗判斷有無神經性耳聾。

【診斷】

1.小型聽神經瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經麻痹等。

2.中型聽神經瘤可出現面部麻木、咬肌無力等三叉神經受累癥狀，壓迫小腦可出現走路不

穩(wěn)等共濟失調癥狀。

3.大型聽神經瘤可出現頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出現病理反射等錐

體束癥狀和體征。

【治療原則】

明確診斷后應以手術治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應包括內聽道內的腫瘤。

（療效標準】

1.治愈腫瘤全切，無重要功能障礙或僅有面神經受損癥狀。

2.好轉腫瘤大部或部分切除。

3.未愈腫瘤未切或僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重。

小腦及第四腦室腫瘤

【病史及體格檢查］

1.顱內壓增高的癥狀及體征較早出現。

2.軀干性或肢體性共濟失調，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽性。

3.可有眼球震顫，強迫頭位（Bruns征）。

4.辨距不良。

5.小腦性語言（語言吶吃，爆發(fā)性語言）。

【輔助檢查］

1.血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時間，血型（必檢）。

2.血生化，電解質，肝、腎功能，心電圖（必檢）。

3.腰穿或腦室穿剌，預壓監(jiān)測（必要時）。

4.誘發(fā)電位（必要時）。

5.腦血管造影（必要時）。

6.CT或MRI（必檢）。

【診斷】

1.顱內高壓癥狀。

2.小腦損害的定位癥狀和體征。

3.CT或MRI可確診。

4.腦血管造影有助于排除顱內動脈瘤。

【治療原則】

1.密切觀察病情變化，嚴格防止引起顱內壓進?步增高的一切誘因。防止體溫升高及情緒

激動，保持大小便通暢等。

2.鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強的松龍的應用。

3.有明顯顱內壓增高腦危象先兆者，應在應用脫水劑的同時，及時行腦室穿剌外引流，以

防枕骨大孔疝形成，為開強手術創(chuàng)造條件。

4.手術治療：小腦及第四腦室腫瘤以低度惡性腫瘤多見，且易早期出現顱高壓，故一旦確

診，應及早手術，爭取肉眼全切除。

5.術前術后放療或化療。

6.免疫或中醫(yī)中藥治療。

［治療結果】

除髓母細胞瘤或轉移痛外，本部位腫瘤的治療結果較好，膠質瘤的平均術后生存期長于大腦

半球腫瘤。

【療效標準】

同大腦半球腫瘤。

（出院標準］

1.病變切除或部份切除，顱內高壓已緩解。

2.無腦積水或腦積水三行分流術。

3.無感染、出血等并發(fā)癥。

腦轉移瘤

【病史采集】

1.中老年人多見。

2.可有原發(fā)惡性腫瘤史。

3.顱內壓增高“三主征”明顯。

4.根據病變部位出現局部定位體征。

5.可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。

［體格檢查］

1.顱內高壓征。

2.局灶性腦損害征。

［輔助檢查］

1.CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。

2.實驗室檢查：腰穿玉力增高，蛋白含量增高或個別可找到瘤細胞。

3.ECG、胸部X光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲,電解質、血糖等。

【診斷】

1.既往有惡性腫瘤病史的病人，出現顱內高壓征及局部定位征。

2.無惡性腫瘤病史，年齡在40?60歲的病人出現顱底高壓征及局部定位征，短期內病情進

展較快。

3.CT>MRI呈現典型影像，腦實質內多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強化后明顯增強，周圍腦組織

水腫明顯。

4.對疑有轉移瘤的患者，應常規(guī)行肺部X光片、腹腔實質臟器B超及消化道造影檢杳。

（鑒別診斷】

1.膠質瘤很少多發(fā)，無周身腫瘤史，瘤周水腫相對較轉移瘤輕。

2.腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。

3.腦出血CT平掃可顯示高密度影，但腫瘤CT強化可見瘤結節(jié)。

【治療原則】

1.病情危重不能耐受手術者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其

它治療方法。

2.多發(fā)性轉移瘤，手術不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。

3.單發(fā)轉移瘤，原發(fā)灶切除后，應及早切除轉移瘤，輔以放療、化療。

4.對杳不出原發(fā)腫瘤的腦轉移瘤，應盡早手術切除病灶，以明確診斷。

5.化療可根據原發(fā)腫瘤類型選用適當抗癌藥物。

6.放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天。

腦膿腫

【病史采集】

1.有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。

2.顱內高壓癥狀，如：頭痛、嘔吐、視力下降或出現腦危象。

3.腦局部性損害癥狀：偏癱、失語、行走不穩(wěn)、癲癇等。

4.感染癥狀：發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激癥狀等。

［體格檢查］

感染病灶、顱內高壓征、局讓性腦損害征。

［輔助檢查］

1.實驗室檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質等。

2.顱骨平片、胸部X線攝片、心電圖、頭顱CT增強掃描或MRI掃描。

【鑒別診斷】

與其它顱內占位性病變鑒別。

【治療原則】

1.控制顱內高壓。

2.全身性抗感染治療,

3.手術治療：

（1）腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術。

（2）腦膿腫切除術。

腦囊蟲病

［病史采集］

1.有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。

2.癲癇病史。

3.精神癥狀可表現少言、智力減退或癡呆，少數為欣快或狂燥。

【體格檢查）

1.顱內壓增高。

2.局灶性腦損害體征，

3.腦膜刺激征。

［輔助檢查］

1.實驗室檢查

（1）本病一般于皮下或肌肉內結節(jié)活檢可y證實為囊蟲。

（2）大便檢查可發(fā)現成蟲節(jié)片，鏡下可見絳蟲卵。

（3）血象或腦脊液中嗜酸性粒細胞增高。

（4）血液和腦脊液免疫學試驗（間接血凝、補體結合、酶聯免疫吸附試驗）可呈陽性。

2.CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數量及分布范圍等。

【診斷】

病人有顱內壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結節(jié)經活檢證實為囊蟲者，可診斷為

腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學試驗有較高的診斷價值。

【治療】

1.藥物治療于治療前應先控制顱內壓，治療后觀察顱內壓。

（1）南瓜子與檳榔子治療早晨空腹口服50?90克南瓜子粉，2小時后加服檳榔煎劑

150?250亳克。

（2）叱瞳酮口服，10亳克/次，每日3次，連服2日.

（3）早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時，藥片宜嚼碎。

2.手術治療

（1）顆肌下減壓適用于組織反應重、廣泛腦水腫者。

（2）囊蟲摘除術注意完整摘除囊蟲，避免囊液外流造成毒性反應。

（3）合并腦積水，可行腦室腹腔分流術以降低顱內壓。

腦型肺吸蟲病

（病史及體格檢查】

1.來自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇站史。

2.咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴散可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐

及頸強直等腦膜刺激癥狀和體征。

3.早期可出現視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常見。

4.局部腦損害癥狀。

5.晚期產生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等。

［輔助檢查］

1.血中嗜酸性粒細胞增高。

2.皮下包塊活檢證實蟲體。

3.痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現蟲卵或嗜酸性粒細胞增多。

4.血、腦脊液補體結合試驗陽性，肺吸蟲皮內試驗陽性。

5.CT、MRI掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數量.

【診斷】

腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現腦部癥狀、體征，即應考慮本病。

【鑒別診斷】

1.結核性腦膜炎。

2.腦囊蟲病。

3.蛛網膜下腔出血。

4.原發(fā)性癲癇。

5.腦膿腫。

6.腦腫瘤。

（治疔原則】

1.藥物治療：

（1）叱喳酮總劑量120?150亳克/公斤體重，2?3天療法。

（2）硫雙二氯酚30?40亳克/公斤體重，分3次服，20?30天為一療程。

2.手術治療：

病變呈占位性，有明顯顱內壓增高，可施行頒肌下減壓術。病變局限，有包膜形成的囊腫或

膿腫，可開顱切除病灶。

腦型血吸蟲病

【病史及體格檢查】

1.曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。

2.急性型表現為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現高

熱、咳嗽、等麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。

3.慢性型表現為顱內壓增高，局限性或全身性癲癇，神經定位體征如：偏癱、失語、偏

盲等。

【輔助檢查】

1.腦脊液壓力增高，白細胞增多在50個以卜50?,蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細胞。

2.大便可找到蟲卵或經過孵化找到毛坳。

3.免疫學檢查，環(huán)卵沉淀試驗、凍干血細胞間接血凝試驗、酶聯免疫吸附試驗等呈陽性反

應。

4.CT及MRI表現為占位性病變征象或腦萎縮性改變。

【診斷】

有本病感染史或疫水接觸史，出現神經系統(tǒng)癥狀和體征，應考慮腦型血吸蟲病的可能,

【治療】

診斷一旦確立，均應立即治療?？上扔么颂缤蝽麆┲委?，手術治療的適應證有：大的占

位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術切除。對腦部炎癥性水腫反應造成的急性顱內壓增

高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時，根據病情可施行一側或雙側撅肌下減壓

術，同時配合殺蟲劑治療。

腦包蟲病

［病史采集］

1.有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。

2.身體其它部位曾有包蟲病史。

3.頭痛、嘔吐、視力下降。

4.癲癇發(fā)作。

［體格檢查】

1.顱內壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。

2.局灶性損害則根據病灶不同，出現相應部位損害：偏癱、失語、偏身感覺障礙等。

［輔助檢查］

1.血嗜酸性粒細胞增多。

2.皮內試驗、補體結合試驗均呈陽性。

3.顱骨平片：顱內壓增高征象，如：后床突骨質吸收、蝶鞍擴大，小部分可有指壓痕、顱

骨菲薄。

4.腦CT掃描：腦內圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應，密度與腦脊液相

似或略高。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時可見腦室擴大。

【診斷】

多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內壓增高和癲癇為特征，血嗜

酸性粒細胞期多，皮內試驗、補體結合試驗陽性」結合腦CT掃描所見，即可診斷本病。

【治療】

1.目前尚無殺滅包蟲之特效藥物，治疔仍以手術摘除為主，主要有：

（1）完整摘除可采用漂浮法完整摘除囊腫。

（2）穿刺抽液和囊壁摘除。

2.手術成功的關鍵在于完整的摘除而無囊液外溢。術中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，

甚至造成患者死亡。

蛛網膜囊腫

【病史采集】

1.可無任何癥狀，因偶爾的腦CT掃描而發(fā)現。

2.可有蛛網膜炎病史，

3.廝癇發(fā)作史。

4.頭痛、嘔吐、視力減退史。

5.局灶性腦損害癥狀，

【體格檢查）

1.視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。

2.局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調及后組顱神經

損害體征。

［輔助檢查］

1.顱骨平片：呈現指玉痕增多、鞍背骨質吸收、顱縫增寬等顱內壓增高征象，可見局限性

顱骨隆起、變薄與破壞等。

2.腦CT及MRI掃描：CT見囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清晰，

周圍無水腫，CT值為2T5HU,無強化效應，鄰近骨質受壓變薄。MRI顯示囊腫位于腦實質外，

一般與腦脊液等信號。

【診斷】

根據癲癇或顱內高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MR1掃描所見，作出診斷。

【鑒別診斷】

先天性腦發(fā)育不良。

【治療】

1.囊腫穿刺。

2.囊腫引流。

3.囊腫切除根據CT或MRI定位，選擇囊腫的手術入路，顯微技術的應用常能使囊腫達到

全切或大部分切除。采用現代腦室內窺鏡治療蛛網膜囊腫為一種新的嘗試，國內某些學者已取得

了較好的療效。

第三節(jié)腦及脊髓血管性疾病

蛛網膜下腔出血(SAH)

【病史采集】

1.多在動態(tài)中驟然起病，數分鐘內病情達高峰。各年齡組均可發(fā)病。

2.劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識障礙或精神癥狀。

3.SAH常有反復發(fā)作史。

［體格檢查】

1.腦膜刺激征陽性。

2.多無明顯神經系統(tǒng)局灶體征。少數可有動眼神經麻痹、偏癱、失語等。

3.眼底檢查少數病人可見玻璃體膜下片狀出血。

(輔助檢查】

1.腰椎穿刺：腦脊液玉力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項

檢杳應在CT掃描未能明確冷斷時，慎重選用。

2.CT檢查：蛛網膜下腔、腦溝、腦池內可見高密度影，有時還可提示出血部位，確定出血

原因。

3.腦血管造影：可進一步確定出血來源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴去腦強直者，宜

暫緩造影。

【診斷】

1.根據病史、體格檢杳和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診斷。

2.SAH最常見的原因為動脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動脈硬化，亦見于血液病、顱內

腫瘤、動脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等。

【治療原則】

1.一般處理：絕對臥床休息4?6周，避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的因素。應用足

量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物,

2.防止再出血：應用止血劑。

3.防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應用鈣離子拮抗劑等。

4.病因治療：如腦動脈瘤、腦血管畸形的外科治療等。

［療效標準】

1.治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。

2.好轉：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。

3.未愈：反復再出血、合并腦積水。

【出院標準】

達到治愈或好轉標準者。

高血壓性腦出血

【病史采集】

1.有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動或體力活動時突然起病。

2.常以突然頭痛為苜發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗

塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴延方

向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。

【體格檢查】

1.一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、8￡P、

血液流變學、心電圖等。

2.神經系統(tǒng)檢查

（1）全腦癥狀

1）大多有程度不同的意識障礙，少數清醒，重則昏迷。

2）生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯改變。重癥呼吸深緩，

呈鼾聲呼吸。病情惡化時呈中樞性呼吸循環(huán)哀竭，中樞性高熱。

3）可有去大腦強直發(fā)作。

4）瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側縮小，雙側大小不等或散大，對光反應遲鈍或消失，

提示腦干受損或腦疝形成。

5）眼底：可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視乳頭水腫。

6）腦一內臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。

7）腦膜刺激征陽性。

（2）局灶癥狀

1）基底節(jié)區(qū)（內囊）出血：最多見，分外側型、內側型和混合型。三偏癥狀明顯，早期

常有雙眼向病灶側凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內側型和混合型，起病急、昏

迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成.

2）腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶

癥狀因受損腦葉不同而異。

3）橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強直或四肢癱；輕型者有出血

側面神經、外展神經麻痹和對側肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭利雙眼轉向癱瘓側。

4）小腦出血：多衣現為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調。重癥

大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

5）腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強直。

［輔助檢查］

1.腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，

甚至誘發(fā)腦疝形成。

2.CT檢杳：可見腦實質內出現高密度影，確定出血部位、出血量及擴展方向。

3.腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血。

【診斷】

1.根據病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。

2.對出血部位、出血速度、出血量、出血力,展力向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等

繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計。

3.與其它非高血壓性麻出血相鑒別：如腦血管畸形、胸動脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、

腦動脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。

【治療原則】

急性期主要是防止進一步出血、降低顱內壓、控制腦7K腫、維持生?命機能和防治并發(fā)癥。

1.手術的選擇：

（1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。出血位于內囊深處、

丘腦、腦干者，不宜手術。

（2）出血量：通常大腦半球出血量大于30ml,小腦出血大于10nli即可據病情考慮手術。

（3）病情演變：出血后病情進展迅猛，短時內即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏

不規(guī)則者，多不考慮手術。

（4）意識障礙：神志清醒多不需手術；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意

識中度障礙者，應積極進行手術。

（5）其它因素：年齡不應作為考慮手術的因素，發(fā)病后血壓過高226.6/：6kPa

（200/120mmHg）、眼底出血,病前有心、肺、肝、腎等嚴重疾患者，多不適于手術。

2.手術時機的選擇：

對適合手術的病人，可選擇早期（出血后1?3天）或超早期（出血后7小時內）手術，及

早減輕血腫對腦組織的壓迫，避免進一步的繼發(fā)性損害。對于血腫發(fā)展緩慢，病情穩(wěn)定者，可擇

期手術。

3.手術方法：

包括開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴重，

術前病情較重，并已有腦疝形成，但時間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。后者可適用

于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實質出血伴腦室出血。

4.術后處理：

除常規(guī)重癥術后處理外，重點治療應放在：

(1)保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高引起再出血，或血壓過低導致腦供血不足。

(2)控制顱內壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損言。

(3)防治并發(fā)癥，加強護理，保持水電解質平衡以及補充營養(yǎng)等。

【療效標準】

1.治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達IV級，語言恢復，生活基本自理。

2.好轉：癥狀好轉，癱瘓肢體肌力提高I?H級，生活部分自理。

3.未愈：癥狀稍好轉，癱瘓肢體肌力改善不足I級，語言未恢復，生活不能自理。

(出院標準】

經治療達好轉以上標準，或治療超過2個月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉送康復醫(yī)院

進一步治療。

顱內動脈瘤

［病史采集］

1.多見于中年人。動脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。

2.絕大多數的顱內動脈瘤以動脈瘤破裂，并發(fā)蛛網膜下腔出血或顱內血腫而急性發(fā)病。常

有劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙以及相應的定位體征。

3.可有蛛網膜下腔出血史。

［體格檢查】

1.一般檢杳：測量血玉，心臟檢杳，并注意有無亞急性細菌性心內膜炎等。

2.神經系統(tǒng)檢查：除胞膜刺激體征外，出現相應的定位體征：

(1)頸內-后交通動脈瘤：動眼神經麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜：如壓迫該側視

神經可引起視力下降，甚至失明。

(2)前交通動脈瘤：易破裂出血形成腦內血腫，產生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。

有時視力障礙，小便失控。

(3)大腦中動脈動脈痛：瘢癇、輕偏癱等。

(4)椎-基底動脈瘤：不對稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。

3.顱內雜音：少數病人在動脈瘤同側可聽到微弱收縮期吹風樣雜音，壓迫同側頸動肽雜音

消失。

【輔助檢查】

I.腰椎穿刺：動脈瘤破裂時腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈?。有時腰穿可能使病情加

重或誘發(fā)腦疝以及引起動脈瘤再出血，應慎重選用。

2.頭顱平片：少數病人顯示動脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質侵蝕。

3.CT檢查：增強掃描可發(fā)現5mm以上的動脈瘤?？商崾境鲅秶?、血腫部位、大小和有無

腦梗塞等情況。血腫部位有助于動脈瘤的定位。

4.MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動脈瘤的全部及其與周圍重要解剖

結構的細微關系。MRA可顯示整個腦血管系統(tǒng)。

5.腦血管造影：直接顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)等，是最重要的診斷依

據。

【診斷】

1.根據病史、體格檢查和輔助檢查，作出診斷。

2.為選擇手術時機、估計手術風險、預測治療效果和統(tǒng)一療效評價，Hunt及Hess根據腦

膜刺激、腦血管激惹性和祠經功能缺損程度等，對顱內動肽瘤進行了分級：

Hunt及Hess的分級標準（1968年）

未破裂動脈瘤，有或無神經系統(tǒng)癥狀或體征，

I級無意識障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經系統(tǒng)功能障礙。

II級無意識障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經障礙（如動眼神經麻痹）。

III級輕度意識障礙，煩躁，輕度神經功能障礙同II級。

N級中度意識障礙，偏癱，去大腦強直及植物神經功能障礙。

V級深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。

伴有嚴重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴重動脈帙化、慢性肺病等，以及腦血管造影有

嚴重動脈痙攣者，病情更為嚴重，應增加一級。

【治療原則】

1.手術治療

（1）手術方法：分間接手術、直接手術及血管內手術三種。

1）間接手術：結扎頸部動脈，減少動脈瘤的供血。適用于海綿竇內動脈瘤及其它不能

夾閉的巨大型或梭形動脈描。間接手術也包括載瘤動脈的近端結扎術。

2）直接手術：開顱暴露動脈瘤，并對其作各種手術的直接干預，如動脈瘤頸結孔或夾

閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤壁加固術等。

3）血管內手術：即經皮穿刺栓塞動脈瘤，如用肌肉或異物填塞動脈瘤、射毛術、動脈

瘤腔內注射聚合膠、可脫性球囊導管堵塞、動脈瘤內銅絲陽極直流電凝法、鐵粉聚合膠動腦瘤內

注射法等。

（2）手術時機：選擇恰當的手術時機與手術成敗有重大關系。早期手術（出血后3天以內）

或延期手術（出血后7?14天）主要根據：

1）病人術前情況：I、II級病人盡早手術。川級病人稍等意識較清楚時，出血一周后

手術為宜。IV、V級病人除有明顯顱內血腫或腦積水應先作血腫清除或腦脊液分流術，爭取病人

轉入較低級別外，一般應先用非手術治療，病人出現好轉跡象后再作手術。

2）腦血管痙攣情況：一般認為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術為宜。也可

選擇早期手術以避免再出血，同時清除蛛網膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用。

3）顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利。川級以上病人應注意鑒別其顱壓增高

是由于?血腫、腦積水還是腦水腫，并予以相應的處理，俟病情改善后再行手術。

4）腦血供情況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術為宜。但對年輕病人、意識較清

楚者亦可選擇早期手術。

2.非手術治療

適用于：

（1）病人病情不適合手術或全身情況不能耐受手術。

（2）診斷不明，需進一步檢查。

（3）病人拒絕手術或手術失敗。

（4）作為手術前、后的輔助治療手段。非手術治療方法包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、安定、

抗癲癇、導瀉藥物、止血劑、降壓藥物等防止再出血：鈣拮抗劑、皮質類固醉、脫水劑、腦脊液

引流等防治腦動脈痙攣；退熱、抗感染、加強營養(yǎng)、維持水電解質平衡、加強護理、預防并發(fā)癥

等。

【療效標準】

1.治愈：動脈瘤蒂夾汨或經其它方式處理后，腦血管造影證實動脈瘤消失。生活自理，或

遺有術前原有的神經系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。

2.好轉：動脈瘤蒂夾用或瘤體切除后出現新的輕度神經系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全

性失語、復視等，但病情在不斷好轉。間接手術后癥狀明顯改善者。