醫(yī)保異地就醫(yī)管理辦法總則目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)保異地就醫(yī)管理，保障參保人員在異地就醫(yī)時(shí)能夠享受合理、便捷的醫(yī)保待遇，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》以及國(guó)家和地方相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于參加本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類參保人員在異地就醫(yī)的管理。異地就醫(yī)是指參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的國(guó)內(nèi)其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)的行為?；驹瓌t醫(yī)保異地就醫(yī)管理遵循保障權(quán)益、規(guī)范流程、便捷服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管的基本原則。既要保障參保人員異地就醫(yī)的合法權(quán)益，又要確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。異地就醫(yī)類型及備案異地就醫(yī)類型1.長(zhǎng)期異地就醫(yī)：參保人員因長(zhǎng)期在異地居住、工作等原因，需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情況。例如，退休后隨子女在異地生活的參保人員，以及用人單位派駐異地工作的參保人員。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)：參保人員在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無(wú)法確診或治療，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治的情況。3.臨時(shí)異地就醫(yī)：參保人員因出差、旅游等臨時(shí)在異地突發(fā)疾病需要就醫(yī)的情況。備案流程1.長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案參保人員或其家屬可通過線上或線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案申請(qǐng)。線上可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的手機(jī)APP、網(wǎng)站等平臺(tái)進(jìn)行申請(qǐng)，填寫備案信息，上傳相關(guān)證明材料，如異地居住證明、工作證明等。線下可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提交備案申請(qǐng)表及相關(guān)證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過后，參保人員即可在備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)備案參保人員在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過后，參保人員可前往指定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。3.臨時(shí)異地就醫(yī)備案參保人員在異地突發(fā)疾病就醫(yī)后，可在就醫(yī)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，通過線上或線下方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。線上備案方式同長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案，線下備案需提供就醫(yī)相關(guān)材料，如急診診斷證明等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。異地就醫(yī)結(jié)算直接結(jié)算1.參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，在就醫(yī)結(jié)算時(shí)可直接進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和費(fèi)用結(jié)算。2.直接結(jié)算的費(fèi)用范圍按照參保地醫(yī)保政策執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分、大病保險(xiǎn)支付部分等。參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用。手工報(bào)銷1.對(duì)于未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員需先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持相關(guān)報(bào)銷材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。2.報(bào)銷材料包括：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料、出院小結(jié)等。參保人員應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后的[X]個(gè)月內(nèi)將報(bào)銷材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過后，將報(bào)銷費(fèi)用支付到參保人員指定的銀行賬戶。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照參保地醫(yī)保政策執(zhí)行。包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額等。對(duì)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)的參保人員，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。異地就醫(yī)服務(wù)與監(jiān)管服務(wù)保障1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立健全異地就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。定期對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和考核，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.為參保人員提供異地就醫(yī)政策咨詢、備案指導(dǎo)、費(fèi)用查詢等服務(wù)。通過多種渠道，如熱線電話、網(wǎng)站、手機(jī)APP等，及時(shí)解答參保人員的疑問。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，確保異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和及時(shí)處理。提高異地就醫(yī)結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。就醫(yī)監(jiān)管1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核和監(jiān)管。建立異地就醫(yī)費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)核查。2.加強(qiáng)與異地醫(yī)保部門的協(xié)作，建立信息共享和聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。對(duì)于存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如實(shí)提供就醫(yī)相關(guān)信息。對(duì)于騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為，將依法追究責(zé)任。信息管理與統(tǒng)計(jì)分析信息采集與維護(hù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)采集和維護(hù)參保人員異地就醫(yī)相關(guān)信息，包括備案信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等。確保信息的準(zhǔn)確和完整。統(tǒng)計(jì)分析1.定期對(duì)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握異地就醫(yī)的總體情況、費(fèi)用分布、就醫(yī)流向等。為醫(yī)保政策調(diào)整和管理提供數(shù)據(jù)支持。2.根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。應(yīng)急處理與爭(zhēng)議解決應(yīng)急處理1.對(duì)于異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)中斷等突發(fā)情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。采取人工結(jié)算、事后補(bǔ)錄等方式，確保參保人員能夠正常就醫(yī)和結(jié)算。2.加強(qiáng)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，共同做好應(yīng)急處理工作。保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。爭(zhēng)議解決1.參保人員與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可通過協(xié)商、調(diào)解、行政復(fù)議或訴訟等方式解決。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，及時(shí)受理參保人員的投訴和申訴。在