醫(yī)院院內(nèi)感染管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤人員等，以及來院就診的患者、陪護(hù)人員和探視人員。定義本辦法所稱醫(yī)院感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。組織與管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任主任委員，分管副院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、設(shè)備、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。委員會(huì)職責(zé)如下：1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行部門，配備專職人員負(fù)責(zé)日常工作。其職責(zé)如下：1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師、護(hù)士組成。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2.對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的情況。4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理，監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存過程中各項(xiàng)要求的落實(shí)。6.協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。預(yù)防與控制醫(yī)院布局與設(shè)施1.醫(yī)院的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，合理劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間標(biāo)志明確，有隔離措施。2.病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，每日至少開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。有條件的可安裝空氣凈化設(shè)備。3.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)部門應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，配備必要的消毒、隔離設(shè)施和設(shè)備。4.醫(yī)院的衛(wèi)生間、浴室等公共區(qū)域應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒。消毒與滅菌1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象和要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。2.醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌應(yīng)遵循“先清洗、后消毒滅菌”的原則。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)在使用后及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理。消毒滅菌后的物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。4.醫(yī)院的環(huán)境表面、地面等應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，遇有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。手衛(wèi)生1.醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等。重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。2.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照“七步洗手法”進(jìn)行洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，提高手衛(wèi)生依從性。隔離技術(shù)1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病情和感染情況，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)用品和設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定穿戴防護(hù)用品，離開時(shí)應(yīng)正確脫摘。3.對(duì)傳染病患者應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定進(jìn)行隔離治療，防止傳染病的傳播?？咕幬锕芾?.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用。藥事管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析和評(píng)估，提出改進(jìn)措施。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理選擇抗菌藥物，避免濫用。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，按照規(guī)定的權(quán)限開具抗菌藥物處方。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，定期公布抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋和利器盒應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。收集后的醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過2天。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏和環(huán)境污染。4.醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、病原體分布及耐藥情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.各科室應(yīng)按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃的要求，開展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并準(zhǔn)確填寫相關(guān)監(jiān)測(cè)表格，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)各科室上報(bào)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和全院通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染報(bào)告1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組。科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，并在48小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。對(duì)于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止事件的進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限和程序向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。人員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，包括消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和報(bào)告要求。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理措施。培訓(xùn)對(duì)象與方式1.培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院全體工作人員，新入職人員應(yīng)在入職后1個(gè)月內(nèi)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期組織考核，檢驗(yàn)工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理知識(shí)的掌握情況。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、預(yù)防控制措施的落實(shí)情況、監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作的開展情況等。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)不定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改情況。3.各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)每日對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題?？己嗽u(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將醫(yī)院感染管理工作納入科室