ICS11.060.01

CCSC05

團體標準

T/XXXXXXX—XXXX

接受雙膦酸鹽治療患者拔牙圍手術期處理

專家共識

Expertconsensusonperioperativemanagementofdentalextractionsinpatients

receivingbisphosphonatetherapy

（送審稿）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

中華口腔醫(yī)學會發(fā)布

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接受雙膦酸鹽治療患者拔牙圍手術期處理專家共識

1范圍

本共識提出了接受雙膦酸鹽治療患者拔牙前的評估和準備、拔牙時的手術操作和拔牙后的隨訪觀

察方法。

本共識適用于全體口腔醫(yī)師。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

藥物相關性頜骨壞死m(xù)edication-relatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ

是一種因為治療骨質(zhì)疏松、腫瘤骨轉移等骨代謝相關疾病、或其它全身疾病，需要使用雙膦酸鹽等

抗骨吸收藥物或其他靶向藥物后發(fā)生的頜骨壞死并發(fā)癥。MRONJ的診斷標準為：①曾經(jīng)或者當前正接

受抗骨吸收或者抗血管生成藥物的治療；②頜面部區(qū)域的骨質(zhì)暴露，或者經(jīng)口內(nèi)或者口外瘺管可以探查

到骨質(zhì)，并且這種現(xiàn)象持續(xù)8周以上；③頜骨區(qū)域無放射性治療史且不存在明顯的腫瘤及腫瘤轉移性疾

病。

4術前評估

問診

4.1.1雙膦酸鹽用藥史

詳細評估患者雙膦酸鹽的用藥原因、用藥類型、用藥途徑、用藥劑量、用藥時間。一般來說，腫瘤

患者接受雙膦酸鹽治療并拔牙后發(fā)生MRONJ的風險高于骨質(zhì)疏松患者，靜脈給藥后發(fā)生MRONJ的風險

高于口服給藥，用藥劑量越大、用藥時間越長則發(fā)生MRONJ的風險相對越高，多種雙膦酸鹽藥物或雙

膦酸鹽-地舒單抗序貫給藥發(fā)生MRONJ的風險高于單獨給予一種藥物。

4.1.2其它全身系統(tǒng)性疾病及用藥史

患者可能因多種全身性疾?。ū热缏阅I病、自身免疫性疾病等）長期使用糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)

激素會提高MRONJ的發(fā)生風險。惡性腫瘤患者可能接受血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowth

factor，VEGF）信號通路抑制劑、酪氨酸激酶（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）抑制劑、哺乳動物雷帕霉

素靶向基因（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制劑等治療，這些藥物也可獨立或與雙膦酸鹽

協(xié)同引發(fā)MRONJ。

檢查

4.2.1口內(nèi)臨床檢查

接受雙膦酸鹽治療患者的口內(nèi)臨床檢查情況并不特異，但是有時可以觀察到一些微小的未愈合的

牙齦裂口或局部的牙齦或黏膜腫脹，這提示局部可能已經(jīng)發(fā)生了早期的MRONJ。

4.2.2影像學檢查

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接受雙膦酸鹽治療患者的影像學檢查往往可觀察到局灶性或廣泛性的骨質(zhì)硬化，廣泛性的骨質(zhì)硬

化往往表現(xiàn)為皮質(zhì)骨增厚和髓質(zhì)骨的“皮質(zhì)”化，這提示了硬化范圍內(nèi)進行拔牙手術可能預后不良。而患

牙周圍的局灶性骨質(zhì)硬化、骨小梁形態(tài)和排列的改變及骨皮質(zhì)-髓質(zhì)分界不清等表現(xiàn)則提示局部可能已

經(jīng)發(fā)生了早期的MRONJ。除了骨質(zhì)硬化，還可能發(fā)生局部皮質(zhì)骨的溶解、破壞和骨膜反應等。骨質(zhì)的

硬化和溶解并存可能導致下頜管縮窄甚至模糊不清的影像學特征。這些早期表現(xiàn)往往需要醫(yī)師仔細觀

察才能發(fā)現(xiàn)，其中CBCT相較于全景片常常能獲取更多有效信息。

手術指征

a)對于無法保留且已經(jīng)導致嚴重牙周組織炎癥的病灶牙，建議在患者充分接受MRONJ發(fā)生風險、

全身健康條件允許的前提下盡早拔除。

b)對于具有導致牙周組織炎癥的傾向或風險的患牙，建議在患者充分接受MRONJ發(fā)生風險、全身

健康條件允許的前提下及時拔除。

c)對于沒有保留價值但是尚未導致明顯牙周組織炎癥的患牙，建議患者定期隨訪、密切觀察。

d)患者難以接受MRONJ發(fā)生風險時，不建議進行拔牙手術。

術前溝通

醫(yī)師應充分告知所有雙膦酸鹽用藥史且具備拔牙指征的患者拔牙后發(fā)生MRONJ的可能性，并結合

其用藥史、局部臨床和輔助檢查的情況評估并告知其發(fā)生MRONJ的風險高低。

5圍手術期預防措施

口腔衛(wèi)生保健

5.1.1接受雙膦酸鹽治療前的口腔保健

a)惡性腫瘤患者應在接受雙膦酸鹽治療之前進行全面口腔檢查，并對牙體、牙髓、牙周、黏膜及

頜骨中存在的炎癥等疾病進行治療，特別是對具有引起MRONJ發(fā)生的高危因素如嚴重齲壞、牙

周及根尖周慢性炎癥的牙齒進行治療。

b)骨質(zhì)疏松患者也建議在接受雙膦酸鹽治療之前進行全面口腔檢查。

5.1.2接受雙膦酸鹽治療后的口腔保健

a)惡性腫瘤患者需加強口腔衛(wèi)生保健，在開始使用雙膦酸鹽后定期（3個月一次）進行口腔檢查，

早期發(fā)現(xiàn)和治療相關疾病，盡可能避免牙周或根尖周炎癥的產(chǎn)生。

b)骨質(zhì)疏松患者也建議在開始使用雙膦酸鹽后定期（6-12個月一次）進行口腔檢查。

5.1.3術前口腔衛(wèi)生保健

a)建議拔牙術前兩周潔治，清除牙結石，促進牙齦炎癥消退。

b)建議拔牙術前2天至術后7-14天，在盡可能采用機械清潔措施的前提下，含漱洗必泰漱口液

每日3-4次，每次30秒-1分鐘。

c)建議拔牙術前含漱洗必泰漱口液30秒-1分鐘。

抗菌藥物使用

a)口服雙膦酸鹽藥物的骨質(zhì)疏松患者：建議術前1-2小時口服抗菌藥物，術后繼續(xù)用藥3-7天。

b)靜脈注射雙膦酸鹽藥物的骨質(zhì)疏松患者：建議術前1-24小時開始口服抗菌藥物，術后繼續(xù)用

藥5-10天。

c)靜脈注射雙膦酸鹽藥物的惡性腫瘤患者：建議術前1-48小時開始口服或靜脈注射抗菌藥物，

術后繼續(xù)用藥7-14天。

d)建議使用的抗菌藥物類型：阿莫西林克拉維酸鉀或二/三代頭孢菌素單獨用藥，或與甲硝唑等

硝基咪唑類藥物聯(lián)合用藥。

術前停藥

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5.3.1惡性腫瘤患者的停藥決策

a)是否停用雙膦酸鹽需要綜合考量腫瘤情況、口腔情況、患者生活質(zhì)量、自身意愿等，口腔醫(yī)生

需與腫瘤內(nèi)科醫(yī)生及患者共同討論、權衡利弊，并由患者來主導最終決策。

b)如果患牙已經(jīng)造成了嚴重的局部炎癥，停藥可能會延誤手術時間、導致拔牙前MRONJ的發(fā)生，

此時應慎重考慮停藥。

c)如果患停藥可能造成腫瘤進展等難以挽回的后果，則不推薦停藥。

d)如果患牙暫時不會引起嚴重的局部炎癥且腫瘤內(nèi)科醫(yī)生認為停藥不會造成嚴重后果時，可以

考慮共同做出停用雙膦酸鹽的決策，共同商議腫瘤治療允許的停藥時間，此時患者需充分知曉

停藥后仍可能發(fā)生MRONJ的風險。

5.3.2骨質(zhì)疏松患者的停藥決策

a)是否停用雙膦酸鹽同樣需與內(nèi)科醫(yī)生及患者共同商定。

b)如果患牙已經(jīng)造成了嚴重的局部炎癥，停藥可能會延誤手術時間、導致拔牙前MRONJ的發(fā)生，

此時應慎重考慮停藥。

c)如果患者使用雙膦酸鹽的時間較短，尚未達到較低骨折風險的骨密度，則停藥與否需根據(jù)骨質(zhì)

疏松治療的需要的來決定。

d)如果患者使用雙膦酸鹽的時間較長，患者骨密度達到穩(wěn)定，則可考慮由口腔外科醫(yī)師與患者共

同商議是否做出停藥的選擇，此時患者需充分知曉停藥后仍可能發(fā)生MRONJ的風險。

6手術操作

牙位選擇

a)單次手術應在一個分區(qū)內(nèi)進行。

b)單次拔牙數(shù)目控制在2-3顆以內(nèi)。

麻醉

推薦使用不含腎上腺素等血管收縮劑的局麻藥物進行麻醉。

翻瓣

建議不作角形松弛切口輔助翻瓣，避免破壞創(chuàng)口周圍軟組織血運。

去骨

避免過度去骨等操作導致創(chuàng)傷增大、術后腫脹加重、局部缺血和軟組織張力增大等問題。

關創(chuàng)縫合

a)盡量初期關閉拔牙創(chuàng)，減少來自口腔環(huán)境的污染。

b)建議采用褥式骨膜下拉攏縫合，盡量達到創(chuàng)緣無張力縫合。

c)拔牙創(chuàng)通過直接縫合關創(chuàng)的可能性較小時，可以考慮掀起黏骨膜瓣、修整過高的牙槽嵴、進而

拉攏縫合的方法，也可通過應用自體富血小板血漿凝膠等輔助關閉拔牙創(chuàng)，促進軟組織愈合。

輔助治療手段

a)富血小板生長因子血漿可能可以降低MRONJ的發(fā)生風險。

b)應用骨管技術可能可以增加血運、減少MRONJ的發(fā)生。

c)其它輔助治療（如高壓氧、光動力治療、干細胞、臭氧化油等）效果有待進一步明確。

7術后隨訪觀察

復診時間

a)隨訪時間點：術后3日、7日、14日、1月、2月、3月。

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b)拆線時間點：術后7-14日。

愈合標準

a)臨床愈合標準：牙槽窩表面黏膜上皮完全覆蓋，無骨組織外露，無局部黏膜紅腫，無異常滲出。

b)影像學愈合標準：牙槽窩內(nèi)有新骨形成，牙槽窩周圍骨小梁分布模式無明顯改變，無進展性的

骨吸收。MRONJ早期的影像學特征不明顯，因此僅能用于臨床檢查的輔助判斷方法。

術后雙膦酸鹽用藥時間

參照內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)囑?？诜┬鸵话悴皇馨窝烙绊?，靜脈注射長效劑型建議于牙槽窩臨床愈合后再開

始下次用藥。

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