住院診斷證明管理辦法總則目的為加強(qiáng)住院診斷證明的規(guī)范管理，保證診斷證明的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和有效性，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本醫(yī)院內(nèi)所有涉及住院診斷證明開具、審核、保管等相關(guān)工作的科室和人員。定義住院診斷證明是指患者在本醫(yī)院住院治療期間，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的病情、診斷、治療情況等，按照規(guī)定格式出具的具有法律效力的醫(yī)療文書，用于證明患者的疾病診斷、治療結(jié)果、休假建議等信息。診斷證明的開具開具人員資格1.住院診斷證明必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在本醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)師開具。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不得單獨(dú)開具診斷證明，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。2.開具診斷證明的醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面、詳細(xì)的了解和檢查，確保診斷證明內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠。開具要求1.內(nèi)容規(guī)范診斷證明應(yīng)使用本醫(yī)院統(tǒng)一印制的格式，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、入院日期、出院日期、疾病診斷、治療情況、休假建議等。疾病診斷應(yīng)按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫，不得使用模糊、不確定的診斷術(shù)語。治療情況應(yīng)簡要描述患者在住院期間的主要治療措施和治療效果。休假建議應(yīng)根據(jù)患者的病情和實(shí)際需要合理提出，注明休假的起止時(shí)間。2.書寫清晰診斷證明應(yīng)使用鋼筆或簽字筆書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有涂改，必須在涂改處加蓋醫(yī)師印章或簽名確認(rèn)。3.簽名蓋章診斷證明應(yīng)由開具醫(yī)師簽名，并加蓋醫(yī)師個(gè)人印章。同時(shí)，還應(yīng)加蓋醫(yī)院住院診斷證明專用章，方為有效。特殊情況的處理1.涉及司法、保險(xiǎn)、殘疾鑒定等特殊用途的診斷證明，除按上述要求開具外，還應(yīng)按照相關(guān)部門的規(guī)定和要求提供相應(yīng)的證明材料，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核同意后，方可出具。2.患者要求更改診斷證明內(nèi)容的，應(yīng)持原診斷證明和相關(guān)病歷資料，向開具醫(yī)師提出申請(qǐng)。經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后，確需更改的，應(yīng)重新開具診斷證明，并注明原診斷證明作廢。診斷證明的審核科室審核1.醫(yī)師開具診斷證明后，應(yīng)先由所在科室的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括診斷證明的內(nèi)容是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，書寫是否規(guī)范，簽名蓋章是否齊全等。2.上級(jí)醫(yī)師審核通過后，應(yīng)在診斷證明上簽名確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)通知開具醫(yī)師進(jìn)行修改。醫(yī)務(wù)管理部門審核1.對(duì)于涉及重要事項(xiàng)或有疑問的診斷證明，科室應(yīng)將其報(bào)送醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行審核。2.醫(yī)務(wù)管理部門審核的重點(diǎn)是診斷證明的合法性、合理性和規(guī)范性。審核通過后，應(yīng)在診斷證明上加蓋醫(yī)務(wù)管理部門審核章。審核責(zé)任1.審核人員應(yīng)認(rèn)真履行審核職責(zé)，確保診斷證明的質(zhì)量。如因?qū)徍瞬粐?yán)導(dǎo)致診斷證明出現(xiàn)問題，審核人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.對(duì)于審核不通過的診斷證明，開具醫(yī)師應(yīng)按照審核意見進(jìn)行修改，重新提交審核。診斷證明的保管保管部門住院診斷證明的原件由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)保管，保存期限按照國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定執(zhí)行。保管要求1.病案室應(yīng)建立專門的診斷證明保管檔案，對(duì)診斷證明進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，妥善保管。2.保管檔案應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全措施，確保診斷證明的安全。3.未經(jīng)醫(yī)院允許，任何人不得擅自查閱、復(fù)制、借閱診斷證明。確因工作需要查閱、復(fù)制、借閱診斷證明的，應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。銷毀處理診斷證明保管期滿后，應(yīng)按照國家有關(guān)檔案銷毀的規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀前，應(yīng)進(jìn)行清理、核對(duì)，并造冊(cè)登記，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可銷毀。監(jiān)督與處罰監(jiān)督檢查1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)定期對(duì)住院診斷證明的開具、審核、保管等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受患者和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)屬實(shí)的，應(yīng)給予舉報(bào)人適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。處罰措施1.對(duì)于違反本辦法規(guī)定，擅自開具、涂改、偽造診斷證明的醫(yī)師，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予警告、記過、暫停執(zhí)業(yè)等處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對(duì)于審核不嚴(yán)、保管不善導(dǎo)致診斷證明出現(xiàn)