甘肅基層高血壓管理辦法?一、引言（一）制定背景高血壓作為一種常見的慢性疾病，在我國乃至全球范圍內(nèi)都具有較高的發(fā)病率。在甘肅地區(qū)，由于地域、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等多種因素的影響，高血壓的患病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，且基層地區(qū)高血壓患者數(shù)量眾多，管理難度較大。為了加強(qiáng)甘肅基層高血壓的管理，提高基層高血壓防治水平，保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合甘肅基層實(shí)際情況，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于甘肅省行政區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，以及參與基層高血壓管理工作的相關(guān)人員。（三）目的與意義本辦法旨在規(guī)范基層高血壓的管理流程，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和隨訪管理能力，促進(jìn)高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效控制血壓水平，降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。二、管理組織與職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門甘肅省各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基層高血壓管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。具體職責(zé)包括：1.制定本地區(qū)基層高血壓管理工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，整合資源，為基層高血壓管理工作提供必要的支持和保障。3.組織開展基層高血壓管理工作的考核評(píng)估，對(duì)工作成績突出的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的單位和個(gè)人進(jìn)行督促整改。4.組織開展基層高血壓防治知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高居民的高血壓防治意識(shí)。（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基層高血壓管理工作的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。具體職責(zé)包括：1.制定基層高血壓管理技術(shù)方案和工作規(guī)范，并組織培訓(xùn)。2.開展基層高血壓監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，掌握本地區(qū)高血壓流行狀況和發(fā)展趨勢(shì)。3.對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制和考核評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。4.收集、整理和分析基層高血壓管理工作數(shù)據(jù)，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供科學(xué)依據(jù)。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基層高血壓管理工作的具體實(shí)施單位，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的篩查、診斷、治療、隨訪管理和健康指導(dǎo)等工作。具體職責(zé)包括：1.按照本辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，開展高血壓患者的篩查和登記工作，建立健全高血壓患者健康檔案。2.對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化治療，根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理選擇降壓藥物，制定個(gè)性化的治療方案。3.定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪管理，了解患者的血壓控制情況、治療效果和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。5.開展高血壓防治知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高居民的高血壓防治意識(shí)和健康素養(yǎng)。6.及時(shí)向上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告高血壓管理工作進(jìn)展情況和相關(guān)數(shù)據(jù)。（四）醫(yī)務(wù)人員參與基層高血壓管理工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守本辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行工作職責(zé)。具體職責(zé)包括：1.按照規(guī)范要求對(duì)居民進(jìn)行高血壓篩查和診斷，準(zhǔn)確記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。2.為高血壓患者制定合理的治療方案，指導(dǎo)患者正確用藥，定期監(jiān)測(cè)血壓和其他相關(guān)指標(biāo)。3.對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪管理，了解患者的病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，解答患者的疑問，提高患者的治療依從性和自我管理能力。5.參與基層高血壓防治知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高居民的高血壓防治意識(shí)。三、高血壓患者的發(fā)現(xiàn)與登記（一）篩查方法基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種途徑開展高血壓篩查工作，包括：1.健康體檢：在為居民提供健康體檢服務(wù)時(shí)，測(cè)量血壓，對(duì)血壓異常者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷。2.機(jī)會(huì)性篩查：在日常診療過程中，對(duì)就診的患者測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。3.重點(diǎn)人群篩查：對(duì)老年人、肥胖者、吸煙者、飲酒過量者、有高血壓家族史者等重點(diǎn)人群進(jìn)行定期篩查。4.社區(qū)動(dòng)員：通過社區(qū)宣傳、健康教育等方式，動(dòng)員居民主動(dòng)測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓異常者進(jìn)行診斷。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。（三）登記管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)確診的高血壓患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，建立高血壓患者健康檔案。健康檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷、治療方案、隨訪記錄等。健康檔案應(yīng)實(shí)行信息化管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。四、高血壓患者的治療與隨訪（一）治療原則基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者的治療應(yīng)遵循以下原則：1.個(gè)體化治療：根據(jù)患者的年齡、性別、血壓水平、合并癥、并發(fā)癥等情況，制定個(gè)性化的治療方案。2.達(dá)標(biāo)治療：將血壓控制在目標(biāo)水平，一般高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，老年人（年齡≥65歲）的血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下，合并糖尿病、腎病等疾病的患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。3.聯(lián)合治療：對(duì)于血壓較高或單藥治療效果不佳的患者，應(yīng)采用聯(lián)合治療方案，選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合使用。4.長期治療：高血壓是一種慢性疾病，需要長期治療，患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。（二）治療方案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理選擇降壓藥物。常用的降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。在選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物的療效、安全性、耐受性和價(jià)格等因素。（三）隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期隨訪管理。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、了解患者的癥狀、體征、治療效果和藥物不良反應(yīng)等，根據(jù)患者的血壓控制情況和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和危險(xiǎn)分層確定，一般高危患者每1-2個(gè)月隨訪1次，中危患者每2-3個(gè)月隨訪1次，低危患者每3-6個(gè)月隨訪1次。五、高血壓患者的健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)高血壓患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，減少鈉鹽攝入，每人每天食鹽攝入量不超過6克；增加鉀鹽攝入，多吃新鮮蔬菜和水果；減少脂肪攝入，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等；控制體重，避免暴飲暴食。（二）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)鼓勵(lì)高血壓患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力等因素確定，一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。（三）戒煙限酒指導(dǎo)勸誡高血壓患者戒煙，避免吸二手煙；限制飲酒量，男性每天飲酒量不超過25克酒精，女性不超過15克酒精。（四）心理調(diào)節(jié)指導(dǎo)關(guān)注高血壓患者的心理健康，幫助患者緩解精神壓力，保持心情舒暢?？赏ㄟ^心理咨詢、心理疏導(dǎo)等方式，提高患者的心理調(diào)適能力。六、信息管理與質(zhì)量控制（一）信息管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全高血壓患者信息管理制度，加強(qiáng)對(duì)高血壓患者健康檔案和隨訪管理信息的收集、整理、分析和利用。及時(shí)將高血壓患者的信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，并與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享。（二）質(zhì)量控制各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層高血壓管理工作的質(zhì)量控制，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。考核評(píng)估內(nèi)容包括高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率、管理率、控制率、規(guī)范管理率等指標(biāo)，以及健康檔案的完整性、準(zhǔn)確性和隨訪管理的規(guī)范性等。七、培訓(xùn)與宣傳教育（一）培訓(xùn)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展高血壓防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓的診斷、治療、隨訪管理、健康指導(dǎo)等方面的知識(shí)和技能。（二）宣傳教育基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種形式開展高血壓防治知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等，提高居民的高血壓防治意識(shí)和健康素養(yǎng)。宣傳教育內(nèi)容應(yīng)包括高血壓的危害、預(yù)防措施、治療方法等方面的知識(shí)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層高血壓管理工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括工作制度落實(shí)情況、人員