科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質(zhì)管科的指導下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終末

病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。

二、對多種醫(yī)療文書的書寫狀況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、匯報單、護理等）,

并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對執(zhí)行十三項關鍵制度狀況進行檢查。

四、對各項護理制度執(zhí)行狀況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時匯報科主任并提出改善意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結歸納，并對需改善的內(nèi)容提出整改意

見匯報科主任同意，協(xié)助科主任督促貫徹。

七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行狀況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程導致

后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

質(zhì)控員職責

質(zhì)控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。有關科室質(zhì)控

員應負責本科室計量、儀器的使用，并保留其檢查證復印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室多種醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助

科主任、護士長督促和貫徹醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的I規(guī)范操作及多種

診斷方案的實行，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的重要問題，并提出

整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意多種操作的規(guī)范性，匯報單填寫規(guī)范，多種儀器的原則校正，

維護與否及時，性能與否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度

進行一次質(zhì)控小結，每年有一次總結。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查狀況，向全科提出持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的整

改提議。督促檢查醫(yī)院有關提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的貫徹狀況。

五、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行狀況及質(zhì)控工作改善提議。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議制度

一.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開2?3次會議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善，研究總結工作。

二.會議由質(zhì)量管理委員會主任主持，全體委員參與。

三.會議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)實狀況，協(xié)調(diào)和處理有關醫(yī)療質(zhì)量問題，防備、處理醫(yī)

療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量狀況和處理決定

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)疔質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)

護人員的理論知識和技術操作狀況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制,

定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。規(guī)定檢查時嚴厲認真，按醫(yī)療、

護理質(zhì)量檢查原則進行逐條逐項評價。

二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室

各專業(yè)進行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改提議，在下一期檢查中督察整改

與否貫徹。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)處理。

三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負費對出既有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰

意見交院領導討論。

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療

質(zhì)量安全的前提，因此必須加強醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責

對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形

式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行狀

況進行考核，根據(jù)考核成果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長

鳴。

長負責，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負責制定全院各有關專業(yè)的質(zhì)量管理目

的和考核原則，結合我院實際狀況制定有關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本

科業(yè)務工作實際制定診斷護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、

功能、教學科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。

2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，組員

由醫(yī)務科、質(zhì)控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，

各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考

核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委

員會、醫(yī)療事故防止及鑒定委員會，分別負責有關事務工作。

四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹貫徹

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械尤其是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準

入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴格執(zhí)行多種診斷護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要

認真負責，嚴把醫(yī)療每一種環(huán)節(jié)質(zhì)量關。

3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹貫徹，重點對關鍵制度執(zhí)行狀況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記匯報制度，感染辦堅持下科室理解狀況，

檢查衛(wèi)生原則監(jiān)測成果，認真貫徹醫(yī)療垃圾的搜集與銷毀工作，查對傳遞染病上報狀況，

檢查多種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作,

嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，到達人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務

活動和質(zhì)量管理的一直。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護

理質(zhì)量的第一負責人；建立業(yè)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格原則，規(guī)范操作，

操作人員是直接負責人。

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醫(yī)療質(zhì)量管理實行方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實行方案

臨床科室質(zhì)量原則

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量原則）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各

項規(guī)章制度，加強對關鍵制度13條的貫徹和貫徹執(zhí)行，積極完畢醫(yī)院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全負責人，加強對科室的I管理和全科人員的學習培

訓工作。

3、住院病歷應符合規(guī)范規(guī)定:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完畢，病歷采集

真實、完整。術語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一原則，西醫(yī)

診斷應符合《國際疾病分類》規(guī)定。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生

書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診

的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、初次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完畢，應包括疾病特點、診斷根據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)

容和診斷計劃。邏輯推理性應強。診斷計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病

歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書

寫率手0%,中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應290%,中西醫(yī)結合人員書寫中醫(yī)病歷*0%。使用中

藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能

體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應＞90%,治愈好轉率應在90%以上。床位

使用率280%,院內(nèi)感染S10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安

全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，急救治療記錄

完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家眷簽名。危重病急救

成功率*0%,醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和急救工作流程圖。全科組員應熟悉掌握預

案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設備及藥物完好齊備，定期檢查清理及增補，保證隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理措施》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀

測內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力爭做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有

知情同意書，有患方意見及簽字，規(guī)定操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，規(guī)定漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對重要檢查項目的必要性有闡明，對重要檢查項目成

果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫(yī)保和合疔規(guī)定，因病情需要的I自費藥物和檢查項目應告知患者并反復同意和

簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評

估小結。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎醫(yī)療質(zhì)最管理

基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)

療設備、業(yè)務技術、藥物供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的

一環(huán)。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診斷規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）

醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核原則。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院規(guī)定和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做

到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充足調(diào)感人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應室、等科室、深入到

一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、以便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未

看完，急救病人未脫離危險不下班，設置院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水

服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員運用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的

提供過程與實現(xiàn)同步進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接

影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格也許產(chǎn)生嚴重后果，且難

以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員均有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好,

否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一

環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾

正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓貫徹。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹

貫徹。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。保證用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥物等狀況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及匯報書寫，常常隨機抽查

（尤其是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位狀況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀精確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，準時歸檔，妥善

保留，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：首先做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并首先做好院內(nèi)上下、科室

之間、同事之間工作的I溝通，保證質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，保證工

作正常運轉。

⑼、實行零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

Q以持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

?、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

?、在醫(yī)療進程中，下一種工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一種工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、

處方差錯，只能由醫(yī)務人員查對后糾正，嚴禁由病人跑路。

?、病人出院結帳時，帳目查對由科室內(nèi)部查對，嚴禁病人參與查對工作，杜絕病人來回

跑路。

（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

（1）、確定單病種：能反應醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種

疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

（2）、規(guī)范診斷方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）、分析與評價：與否為納入原則，與否符合診斷規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用與

否到達目的，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科

分別記錄，實行月報、季報、六個月報、年報，重要是月報進行管理，定期分析評價，尤

其是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人急救

成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病匯報率”等

重點考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指根據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質(zhì)量偏差保持容許范圍內(nèi)，分基

礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制措施，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量

控制。

醫(yī)療質(zhì)量改善是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采用的多

種措施，醫(yī)療質(zhì)量改善中重要是改善分析，制定與貫徹改善方案、評價改善效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：

（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負貢對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢直與整

改。

(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務科、護理部、后勤、設備、)對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設

備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，增進醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的I措施：

(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護)師進

行檢查和控制。

(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工

作和平常掌握狀況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。

(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、增進整改，到達質(zhì)量改善，從

而提高和保證質(zhì)量。

(5)、采用缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制記錄到科室，科室記錄到人頭。

(6)、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，增進質(zhì)量

提氤

(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務的處理：

(1)、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了對應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，

未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事

故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

(2)、不合格醫(yī)療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當

事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和導致不良后果。

醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常理解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室

質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會,

制定新規(guī)則、舉行培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢查。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記匯報處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應對不合格原因進行分析，查找影響原因，

防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。

⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應規(guī)定科室負責人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正,

處理措施后3日內(nèi)交回，對糾正和處理措施的I執(zhí)行狀況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，丟務科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成有關科室調(diào)查核算,

查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案

根據(jù)中華人民共和國國務院制定、頒發(fā)的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《中華人民共和

國傳染病防治法》及《中華人民共和國傳染病防治法實行措施》，特制定本預案。

一、設置突發(fā)事件應急處理領導小組。醫(yī)院領導擔任總指揮，負責對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事

件應急處理的統(tǒng)一領導，統(tǒng)一指揮，實行責任追究制。

二、領導小組下設辦公室，有醫(yī)院有關部門負責人構成

成立醫(yī)療救護、消毒防疫、專家技術、后勤保障安全、政治思想宣傳5個組和一支應急隊。

醫(yī)院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責范圍內(nèi)做好應急處理的有關工作。

三、此項工作應當遵照原則

防止為主，常備不懈的方針，貫徹依托科學，統(tǒng)一領導，反應及時，措施堅決，加強合作

的原則。

四、建立應急匯報制度

（一）有下列情形之一的應當在立即向醫(yī)院主管部門匯報：

1、發(fā)生或者也許發(fā)生的傳染病爆發(fā)、流行的；

2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人;

3、發(fā)生或者也許發(fā)生的重大食物和職業(yè)中毒事件；

4、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)群體性疾?。?/p>

5、發(fā)生毒劇物品、放射源物品等丟失的。

（二）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發(fā)生后6小時向醫(yī)

院主管部門匯報。

（三）發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發(fā)生后12小時向

醫(yī)院主管部門匯報。

五、醫(yī)務處、護理部、門診部、院感室負責突發(fā)事件的平常監(jiān)測，并保證監(jiān)測與預警系統(tǒng)

的正常運行。

六、醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行突發(fā)事件應急處理有關知識、技能的培訓及演習。

七、任何單位及個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。

八、接到匯報后指揮部應當組織力量對匯報事項調(diào)查核算、取證，采用必要的控制措施，

及時匯報調(diào)查狀況并決定與否啟動突發(fā)事件應急預案。

九、突發(fā)事件應急預案啟動后各個部門人員須立即抵達規(guī)定崗位，服從指揮部統(tǒng)一指揮、

調(diào)動。

十、應急預案啟動后，辦公室有權指揮各個職能部門及科室；有權調(diào)配各科室的儀器、設

備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨值班、設專線>4部，備有1~2部直

撥及、錄音、復印設備。

十一、應急預案啟動后所有在職人員必須無條件服從指揮部及辦公室的調(diào)動、安排。

十二、應急預案應當根據(jù)事件的變化和實行中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充。

十三、對于新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件可請

示上級衛(wèi)生行政主管部門制定有關的技術原則、規(guī)范和控制措施。

十四、在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病例，應當在2日內(nèi)作出明確診斷。

十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后，

尸體由其所在科室負責消毒處理，處理后應立即火化。

十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉診或死

亡后，應對病人接觸區(qū)域、儀器及物品等進行終末消毒。

十七、各部門應親密配合，互相協(xié)作，恪盡職守，積極配合行政主管部門的工作。

十八、醫(yī)院及時組織、培訓第二梯隊人員，適時接替第一批人員。

十九、醫(yī)院停車場保留必要的車位、通道，由保衛(wèi)處負責疏導、指揮車輛。

二十、附則：本預案用語含義如下：

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指忽然發(fā)生，導致或者也許導致社會公眾健康嚴重損害的重大傳染

病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病

診斷原則》的病人和疑似病人。

3、病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀，但能排出病原體的人。

4、爆發(fā)：指在一種局部地區(qū)，短期內(nèi)，忽然發(fā)生5例同一傳染病病人。

5、流行：指一種地區(qū)某種傳染病發(fā)病率明顯超過該病歷年的一般發(fā)病率水平。

二十一、本措施自公布之日起施行。

突發(fā)事件應急預案細則

突發(fā)事件應急預案細則

總則

第一條為了有效防止、及時控制和消除突發(fā)事件的危害，保障醫(yī)院廣大職工及就醫(yī)者的身

體健康與生命安全，維護正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)

公共衛(wèi)生事件應急條例》，制定本預案。

第二條本預案所稱突發(fā)事件是指忽然發(fā)生，導致或也許導致社會及醫(yī)院公眾健康、環(huán)境安

全及正常醫(yī)療秩序嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職

業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、核素泄漏、重大醫(yī)療事故、水、電、醫(yī)療設施等的質(zhì)量事故、

水災、火災、臺風、地震、戰(zhàn)爭、動亂、恐怖事件及其他嚴重影響公眾健康、環(huán)境安全及

正常醫(yī)療秩序的事件。

第三條突發(fā)事件的應急處理工作，應遵照依法管理、防止為主、強化培訓、適時演習、平

戰(zhàn)結合、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領導、分級負責、及時應對、迅速反應、措施堅決、

科學處置、協(xié)調(diào)合作的原則。

第四條在突發(fā)事件的應急處理過程中，有不負責任、不履行崗位職責、不服從指揮調(diào)度、

散布謠言、擾亂醫(yī)療秩序、危害公眾健康等行為者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和醫(yī)院《獎懲條例》的有關規(guī)定處理，構成犯罪的，依法

追究刑事責任。

第五條醫(yī)院各有關部門應根據(jù)各自的職責開展防治突發(fā)事件有關的科學研究，建立突發(fā)事

件應急調(diào)查、現(xiàn)場救護、傳染源隔離、衛(wèi)生防護、監(jiān)測檢查、監(jiān)督檢查等工作所需物資、

設備、設施、技術與人才資源的儲備，做到有備無患，防患未然。所需經(jīng)費列入醫(yī)院財務

預算。

第六條對參與突發(fā)事件應急處理的工作人員，應根據(jù)國家有關規(guī)定予以合適補助和保健津

貼，并根據(jù)其體現(xiàn)予以對應的獎懲。

組織管理

搶救制度

搶救制度

第一條：為了保證急危重病人可以得到及時有效的治療，提高急救的成功率，制定本制度。

第二條：各級各類醫(yī)務人員要純熟掌握心肺復蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護病房及其他波及

急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學理論和急救技術。

第三條：醫(yī)院建立院內(nèi)急救、急救網(wǎng)絡及應對社會突發(fā)事件醫(yī)療小分隊，成立院級急救、

急救小組，小組組員掌握急救醫(yī)學理論和急救技術，保持通訊暢通。

各科室配置的急救、急救設備和物品要每日檢查，保證完好。急救藥物要每日清點，保證

所有急救藥物在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量局限性時隨時補充。

第四條：急診、各病區(qū)必須設置急救室，急救室不得用于其他用途。

第五條：對急危重病人嚴格履行首診負費制度，開放急救綠色生命通道，對病人的I診斷進

入優(yōu)先程序，危急生命狀況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊

急處置。急救時急救人員要按崗定位，遵照多種疾病的急救常規(guī)、程序進行工作。

第六條：急救的同步應設法與病人的家眷獲得聯(lián)絡，尊重病人家眷的知情權及獲得病人家

眷的知情同意。緊急狀況時，患者病情危重，需進行有創(chuàng)診斷措施，若無法同患者家眷獲

得聯(lián)絡，為急救患者生命，可在征得醫(yī)務處或總值班人員同意后進行。事后及時將診斷狀

況向病人家眷通報，并將通報的內(nèi)容和家眷的意見記錄在病歷上。

第七條：急救結束后，經(jīng)治醫(yī)師應在6小時內(nèi)拒實補記急救的過程。

急危重癥救治的實行措施

急危重癥救治的實行措施

醫(yī)院的急診肩負著對急性病、傷與慢性病急性發(fā)作等突發(fā)疾病和意外災害事故的治療工作。

急診病人具有疾病的突發(fā)性與危重性、病種的多科性、救治的復雜性與持續(xù)性、病人和家

眷的急躁性等特點。針對我院的詳細狀況，我們按照層級負責制的管理模式和院科兩級的

管理體制，為了防止醫(yī)療事故和嚴重差錯發(fā)生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，保證

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，強化醫(yī)院應急能力和行之有效的急救組織系統(tǒng)，實行程序管理。

一、建立管理系統(tǒng)，明確崗位職責：

急危重癥院內(nèi)綜合救治的程序管理，就是按照醫(yī)務人員不一樣的工作能力、工作崗位，通

過綜合組織協(xié)調(diào)，深入放大院內(nèi)綜合救治管理的功能。詳細措施：

1、成立決策層組織機構-----以院長為組長，業(yè)務副院長為副組長的急危重癥院內(nèi)綜合救

治領導小組，對院內(nèi)綜合救治行使決策權和指揮權。

2、醫(yī)務科與護理部是詳細職能辦事部門，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等進行全程監(jiān)控，在

綜合救治過程中起組織、協(xié)調(diào)、反饋和輔助管理的作用。

3、為了彌補科室技術力量局限性，醫(yī)院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實行綜

合救治高層次的技術力量。

4、各科科主任與護士長、醫(yī)技科主任等做為科室管理層，負責安排本科人員和設備，組織

實行綜合救治。

5、執(zhí)行操作層則是由急診科、臨床科室和醫(yī)技科室等一線的醫(yī)護人員構成。

二、抓好科內(nèi)救治，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量：

各科科主任、護士長做為基層管理者是院內(nèi)綜合救治的成功關鍵所在，負責科室內(nèi)的一切

救治活動，負有指揮所屬的門急診與住院部各級各類醫(yī)務人員去詳細執(zhí)行操作有關的診斷

護理工作的職責。各臨床科室要完善貫徹三級醫(yī)師負責制、急救常規(guī)，嚴格執(zhí)行交接班制

度，通過多種學習、每周的業(yè)務查房和每月的行政查房、醫(yī)療質(zhì)量評比、病歷評比、單病

種醫(yī)療質(zhì)量考核等多種方式，督促科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和疾病診斷護

理常規(guī)，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會診、治療、療效評價各個診斷護理環(huán)

節(jié)。

三、發(fā)揮專家作用，實行綜合救治：

急危重癥綜合救治專家組是由醫(yī)護技藥等專業(yè)領域內(nèi)經(jīng)驗豐富的高中級醫(yī)務人員構成，負

責為院內(nèi)綜合救治提供技術保障。

1、急救專家小組的工作職責：在醫(yī)院院內(nèi)急危重癥綜合救治領導小組的統(tǒng)籌領導下，共同

參與科內(nèi)、科間急診會診、全院急診會診、院外會診以及重大手術過程。指導和參與對急

危重癥病人的綜合救治和術前、術中和術后專業(yè)醫(yī)療活動。

2、急救專家小組的工作準則：根據(jù)有關規(guī)章制度和診斷常規(guī)開展醫(yī)療工作，個人充足刊登

專科診治意見，通過集體討論會商，最終形成綜合救治方案并予以實行。嚴禁科室各自為

政，自行其事。各科室之間的多學科協(xié)作在救治過程中起到十分重要的作用。規(guī)定科間急

診會診應做到隨請隨到，不誤時機；臨床科與手術麻醉、醫(yī)技科、藥劑科，一線與后勤之

間等要有積極服務觀念，保證急救綠色通道全天候暢通，

四、重視工作“盲點”，保證醫(yī)療安全：

實行綜合救治時要尤其注意“一種時間”，貫徹“二個重點”，實現(xiàn)“三個統(tǒng)一”，做到“四個到

位”。即重視節(jié)假日、夜間及交接班對病人就診易于疏忽的時間；貫徹醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量

原則；實現(xiàn)集體討論會商與個人分工負責的統(tǒng)一，講求診斷原則與結合詳細狀況的統(tǒng)一，

遵從規(guī)章制度與迅速實行救治的統(tǒng)一；做到有關救治人員要及時到位，診斷護理行為要及

時到位，醫(yī)療安全管理要及時到位，支持保障措施要及時到位。

五、樹立時間觀念，嚴格急診程序:

急診室是我院接診救治急診患者的第一道關口，各醫(yī)護人員要樹立非常的時間觀念，嚴

格執(zhí)行急診程序，保證及時接診、及時救治、及時會診、及時手術。

1、急診室值班醫(yī)護人員必須24小時堅守崗位，全面掌握急診診斷常規(guī)，純熟掌握急診救

護技能。

2、急診值班醫(yī)師24小時在急診診室候診，外出不得超過5分鐘，并且必須向保安及值班

護士通告去向，急診值班護士24小時在急診治療室候診，不許休息。

3、一般急診患者直接到急診診室就診。

4、危急重癥患者就診：

(1)、急重癥患者至醫(yī)院，保安立即用輪椅或平車推至急救室。

(2)、值班護士接診后，立即初步處理簡樸急救，如檢查生命體征、吸氧、開通靜脈通路。

并告知值班醫(yī)師。

(3)、值班醫(yī)師必須1分鐘內(nèi)到急救室，立即按操作程序進行急救，從容、冷靜、緊張，

醫(yī)護團結合作。

(4)、必要時告知二線醫(yī)師參與急救，二線醫(yī)師5分鐘內(nèi)到崗。

(5)、如遇重大狀況，告知三線，立即啟動對應急救專家小組，在院急救小組組員5分鐘

內(nèi)到崗，院外急救小組組員30分鐘內(nèi)到崗。

(6)、患者病情經(jīng)急救平穩(wěn)后，收至病房深入治療。

5、急診患者直接就診，不用掛號，收費處見處方或治療單一律加收科室治療費3.5元。

6、危急重癥患者就診，一律先急救、先治療、先檢查、先用藥、后開單、后收費，必要時

實行急診押金制。藥劑科、放射科、功能科、檢查科等要全力配合，執(zhí)行四先二后，做到

床頭檢查、迅速出具匯報。

7、24小時急救69525599,由值班醫(yī)護人員接聽，并及時告知各有關人員到崗，做好一

切準備。

8、120或999救護送我院病人，由急診室設專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時間、

救護車牌號等。

六、維護急救設備，完備急救藥物：

急診室、各病區(qū)急救設備及藥物，是保障急救成功率的基礎，各科必須做到專人專管、擺

放有序、使用以便，保證急救工作順利進行。

1、急救藥物：急救藥物要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以

防缺漏過期。

2、急救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機、血壓心電監(jiān)護儀、吸痰器、氣管

插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問題及時修理。

臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量考核細則表

項目內(nèi)容分值得分

對受質(zhì)量控制登記本5

管理多種學習及三基考核登記本3

交接班本2

I出入院病人登記本2

臺帳討論（疑難、死亡病歷）登記本2

一危重病人急救登記本2

大型查房登記本、大型會診登記本2

帶教本2

:分醫(yī)療缺陷、投訴登記本2

J新技術、論文投送、在職培訓登記本1

醫(yī)德醫(yī)風、滿意度、意見提議登記本1

科室規(guī)劃、工作總結1

病歷內(nèi)容及時完畢、真實5

格式對的5

醫(yī)療中醫(yī)參與狀況、辯證施治5

文書三級查房（頻率、記錄）5

I多種知情同意填寫合理、簽字程序完備3

40分疑難、死亡病歷討論5

J出院記錄、死亡記錄、急救記錄5

術前討論、術前小結、手術記錄（手術）5

新生兒腳印、嬰兒出院記錄（產(chǎn)科）2

診斷