一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025復(fù)雜心血管介入醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的話：“心血管介入不是單純的‘通血管’，每一根導(dǎo)絲的推進(jìn)，都連著患者的生命質(zhì)量?！边@些年，隨著老齡化加劇、代謝性疾病高發(fā)，復(fù)雜心血管病例呈井噴式增長——鈣化病變、慢性完全閉塞（CTO）、多支彌漫病變、合并糖尿病或腎衰的患者越來越多。這類手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求極高，更對圍術(shù)期護(hù)理提出了“精準(zhǔn)、動態(tài)、多維度”的新挑戰(zhàn)。今天要討論的這例患者，是我科上月收治的68歲男性，冠脈造影提示左主干末端+前降支近段鈣化狹窄95%、回旋支全程彌漫病變、右冠CTO，合并2型糖尿病及慢性腎功能不全（eGFR48ml/min）。從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程“打配合”，期間有焦慮、有波折，更有收獲。希望通過這次查房，和大家分享復(fù)雜介入護(hù)理的“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”，也算是對自己臨床思維的一次梳理。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起。張XX，男，68歲，主訴“反復(fù)胸痛6年，加重伴氣促1周”入院。6年前活動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，休息3-5分鐘緩解，未規(guī)律診治；1周前爬2層樓即感胸痛，伴乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難，外院心電圖提示ST段壓低0.1-0.2mV，肌鈣蛋白I0.08ng/ml（臨界值0.04），轉(zhuǎn)診我院。入院時查體：BP145/88mmHg，HR86次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；空腹血糖8.9mmol/L，血肌酐132μmol/L，LVEF45%（心臟超聲）。冠脈造影（圖1）顯示：左主干末端至前降支近段鈣化狹窄95%（長度25mm），回旋支全程彌漫狹窄70-80%（最長病變30mm），右冠近段閉塞（CTO，TIMI0級）。病例介紹手術(shù)方案經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）確定：分期介入，先行左主干-前降支支架植入（因左主干病變?yōu)椤爸旅圆∽儭保?個月后處理回旋支及右冠CTO。術(shù)中使用旋磨術(shù)預(yù)處理鈣化病變，植入2枚藥物洗脫支架（4.0×28mm、3.5×24mm），手術(shù)時間110分鐘，對比劑用量280ml。術(shù)后患者安返CCU，目前術(shù)后第7天，擬明日出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這樣的病例，我的第一反應(yīng)是“護(hù)理評估必須‘抽絲剝繭’”。復(fù)雜介入患者的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)往往藏在細(xì)節(jié)里，我從三個維度展開：生理評估——“動態(tài)監(jiān)測是基礎(chǔ)”術(shù)后24小時內(nèi)，我每15-30分鐘記錄一次生命體征：患者術(shù)后6小時BP波動在130-150/75-85mmHg（術(shù)前145/88），HR72-85次/分（術(shù)前86），血氧飽和度96-98%（未吸氧）。重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)（右橈動脈）：無滲血、血腫，橈動脈搏動可及；雙下肢皮膚溫度、顏色對稱（排除左主干病變可能影響下肢灌注的誤區(qū)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，術(shù)后4小時查肌鈣蛋白I0.12ng/ml（較術(shù)前升高，但未達(dá)心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)），考慮與介入操作相關(guān)；血肌酐145μmol/L（較術(shù)前升高13μmol/L），提示對比劑腎?。–IN）高風(fēng)險(xiǎn)；空腹血糖波動在7.2-9.5mmol/L（術(shù)后未用胰島素，飲食控制為主）。心理評估——“恐懼藏在‘沒問題’里”患者術(shù)前反復(fù)說“我相信醫(yī)生”，但查房時我注意到他手指無意識地?fù)复矄?，夜間入睡困難（家屬說“翻來覆去到后半夜”）。術(shù)后第1天，他盯著監(jiān)護(hù)儀小聲問：“這個心跳怎么忽快忽慢？”這些細(xì)節(jié)提示：他的“豁達(dá)”是表象，對手術(shù)效果、遠(yuǎn)期預(yù)后的焦慮才是真實(shí)情緒。社會支持——“家屬是‘隱形護(hù)理者’”患者退休前是中學(xué)教師，老伴患高血壓，女兒在外地工作。家屬反復(fù)問：“他以后能爬樓梯嗎？”“做菜能不能放醬油？”這說明家庭照護(hù)能力有限，需要更詳細(xì)的出院指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷5.知識缺乏：缺乏術(shù)后用藥、飲食、活動的相關(guān)知識（家屬提問集中在日常護(hù)理）4.焦慮：與疾病復(fù)雜性、預(yù)后不確定性有關(guān)（睡眠障礙、反復(fù)詢問病情）3.心輸出量減少：與心肌缺血后收縮力下降、LVEF45%有關(guān)（表現(xiàn)為活動后氣促）2.急性疼痛：與支架擴(kuò)張、血管痙攣有關(guān)（患者術(shù)后2小時主訴“心前區(qū)悶脹感”，NRS評分2分）1.潛在并發(fā)癥：對比劑腎?。ㄅc高齡、腎功能不全、對比劑用量280ml相關(guān)）基于評估結(jié)果，我列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時限”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘”。（一）目標(biāo)1：術(shù)后72小時血肌酐≤150μmol/L（預(yù)防CIN）措施：術(shù)后2-24小時，以1ml/kg/h速度靜脈輸注0.9%氯化鈉（患者體重65kg，即65ml/h），記錄24小時尿量（目標(biāo)＞1500ml）；術(shù)后4、12、24小時監(jiān)測血肌酐、尿素氮，發(fā)現(xiàn)肌酐較基線升高≥25%（即≥165μmol/L）時，立即報(bào)告醫(yī)生；暫停腎毒性藥物（如二甲雙胍），指導(dǎo)患者少量多次飲水（每次50ml，2小時內(nèi)飲水300ml）。目標(biāo)2：術(shù)后4小時內(nèi)疼痛NRS評分≤1分措施：評估疼痛性質(zhì)（悶脹感無放射），排除支架內(nèi)血栓（急查心電圖無ST段抬高）；協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒，重復(fù)5次）；遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg，10分鐘后疼痛緩解至NRS1分。（三）目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)活動后氣促明顯減輕（爬1層樓無不適）措施：術(shù)后24小時內(nèi)：臥床休息，可床上翻身、活動四肢（每2小時1次，每次5分鐘）；目標(biāo)2：術(shù)后4小時內(nèi)疼痛NRS評分≤1分術(shù)后24-48小時：坐于床沿5分鐘/次，每日3次；床邊站立3分鐘/次，每日2次；術(shù)后48-72小時：室內(nèi)慢走10米/次，每日3次（監(jiān)測HR不超過靜息時+20次/分）；指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻吸氣，pursed-lips呼氣，吸呼比1:2），改善肺通氣。（四）目標(biāo)4：術(shù)后2天內(nèi)焦慮情緒緩解（睡眠≥6小時/夜，主動配合護(hù)理目標(biāo)2：術(shù)后4小時內(nèi)疼痛NRS評分≤1分）措施：術(shù)后第1天：用“畫冠脈圖”的方式向患者解釋手術(shù)過程（“您的左主干就像房子的主水管，我們用支架把最窄的地方撐起來了”）；術(shù)后第2天：安排同病房已康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（“老李頭術(shù)后1個月就遛彎了，現(xiàn)在每天打太極”）；夜間查房時輕拍患者肩膀：“您今晚睡得不錯，明天就能多走兩步了”（肢體接觸傳遞安全感）。目標(biāo)2：術(shù)后4小時內(nèi)疼痛NRS評分≤1分（五）目標(biāo)5：出院前家屬能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵注意事項(xiàng)（用藥、飲食、復(fù)診）措施：制作“小卡片”：正面寫“必須吃的藥”（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他?。?，背面畫“鹽勺”（每日＜5g）、“油壺”（每日＜25g）；用“提問-反饋”法：問家屬“他明天早上該吃幾片替格瑞洛？”“熬粥能不能放糖？”，糾正錯誤認(rèn)知；強(qiáng)調(diào)“不舒服立即就診”的信號：胸痛＞15分鐘不緩解、尿量突然減少、牙齦出血不止。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理復(fù)雜介入患者的并發(fā)癥“來勢快、變化多”，我們重點(diǎn)盯防了以下3類：穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：橈動脈閉塞（RAO）患者用橈動脈入路，術(shù)后2小時術(shù)肢腫脹（周徑較對側(cè)粗1cm），觸診橈動脈搏動減弱。立即松解加壓繃帶（從2級壓力降至1級），指導(dǎo)術(shù)肢抬高（高于心臟10cm），每小時做“握力訓(xùn)練”（握橡皮球5秒，松5秒，重復(fù)10次）。術(shù)后6小時腫脹消退，搏動恢復(fù)。支架內(nèi)血栓：最危險(xiǎn)的“隱形殺手”術(shù)后3小時患者突發(fā)胸痛（NRS4分），伴冷汗。我立即推急救車到床旁，查心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，考慮支架內(nèi)血栓可能。3分鐘內(nèi)完成抽血（肌鈣蛋白、凝血功能）、建立靜脈通路、通知醫(yī)生，10分鐘后患者被送回導(dǎo)管室行血栓抽吸，術(shù)后胸痛緩解。對比劑腎病（CIN）：“慢刀子割肉”術(shù)后12小時血肌酐升至148μmol/L（較基線升高16μmol/L），未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)（需升高≥26.5μmol/L或≥50%），但已拉響警報(bào)。我們加快補(bǔ)液速度至1.5ml/kg/h（98ml/h），加用碳酸氫鈉125ml靜滴堿化尿液，同時限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d）。術(shù)后48小時肌酐回落至138μmol/L，成功“闖關(guān)”。07健康教育健康教育出院前一天，我坐在患者床邊，把健康教育“拆成碎片”：“老張，您記著‘三個一’就行——一天一片藥不能漏：阿司匹林和替格瑞洛要吃滿1年，阿托伐他汀要長期吃（哪怕血脂正常）；一頓飯一啤酒蓋鹽：您老伴做菜愛放醬油，以后用鹽勺（一平勺3g），醬油算在鹽里；一口氣爬一層樓不喘：出院后1個月內(nèi)別拎重物（＞5kg），3個月后復(fù)查冠脈CTA，到時候咱們再調(diào)運(yùn)動計(jì)劃?！奔覍俨逶挘骸八傉f‘沒事’，萬一偷偷吃紅燒肉咋辦？”我笑：“您就當(dāng)‘家庭護(hù)士’，把紅燒肉換成清蒸魚，他要是鬧脾氣，您就說‘豆包護(hù)士說了，再吃油大的，下次手術(shù)更遭罪’——我給您當(dāng)‘惡人’?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房讓我更深刻地體會到：復(fù)雜心血管介入的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。從術(shù)前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)（比如CIN），到術(shù)中配合（遞旋磨頭時手要穩(wěn)），再到術(shù)后